经跗骨窦切口结合直型重建钢板治疗跟骨骨折

陈荣国，曾怿，蒋纯志，欧先锋，虞泽珑，杨超，任家云，钱建吉，代凤雷

（1.南京中医药大学第三附属医院 南京市中医院 骨科，江苏 南京 210006；2.南京市六合区人民医院 骨三科，江苏 南京 211500；3.南京医科大学附属南京医院 骨科，江苏 南京 210006）

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，其中跟骨关节内骨折约占所有跟骨骨折的75%[1]。对于有明显移位的跟骨关节内骨折，切开复位内固定已成为治疗的金标准。多种手术入路及内固定方法被用于跟骨关节内骨折的治疗，其中临床应用最广泛的是外侧可延展的“L”形切口入路，但该入路术后切口并发症发生率高达30%，包括切口感染、局部皮肤坏死、切口下血肿等[2]。微创技术的飞速发展，令许多学者尝试在跟骨关节内骨折的治疗中采用各种微创术式，其中应用最多的是经跗骨窦切口入路结合经皮空心螺钉固定的术式。该术式手术创伤小，切口并发症发生率低，但不足之处在于单纯的空心螺钉固定只能进行点对点固定，无法对跟骨侧方进行加压，因而在面对较复杂的粉碎性骨折时难以实现有效固定[3]。基于此，笔者通过经跗骨窦切口入路与短、薄的直型重建钢板结合使用，以期达到技术改良的目的，于2013年1月-2015年6月采用该术式治疗SandersⅡ，Ⅲ型跟骨关节内骨折19例19足，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例19足，男12例，女7例；年龄17～63岁，平均34.7岁。左足9例，右足10例。所有骨折均累及跟距后关节面，根据术前CT检查结果按Sanders分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例。依据受伤机制分类，高处坠落伤17例，交通事故伤2例。所有病例均为闭合性损伤，其中1例合并第5跖骨头部骨折，其余病例未合并其他部位损伤，并排除病理性骨折可能；受伤至手术时间5～12 d。

1.2 手术方法

入院后常规予以患肢抬高、冷敷、脱水消肿等对症处理，完善术前检查及准备工作，控制基础疾病，排除手术禁忌证。患足行跟骨侧位及轴位X线摄片、跟骨CT平扫及三维重建检查，根据影像学资料测量并记录跟骨长度、高度、宽度及Bohler角、Gissanes角等参数。

采用腰硬联合麻醉，取健侧卧位，患肢近端使用气囊止血带。采用经跗骨窦切口，切口起自外踝尖下1.0～1.5 cm，向第4跖骨基底部方向延伸，长6.0～8.0 cm。逐层切开皮肤及皮下组织，注意避免损伤跨越手术区的腓肠外侧皮神经，暴露腓骨长短肌腱，将其牵拉向下方。分离并显露趾短伸肌，将其牵向背侧，暴露跗骨窦及跟距后关节面（图1）。紧贴跟骨外侧壁骨面经切口向下方适当剥离软组织，剥离范围不应过广，以能够暴露跟骨外侧壁骨折线走向以及能容纳1枚约6孔长短的直型重建钢板为宜。清除骨折断端间血凝块，先将1枚直径3.0 mm克氏针打入跟骨结节，通过克氏针向后下方牵引，以恢复跟骨长度、高度并纠正内翻畸形。对向挤压跟骨两侧壁，以恢复跟骨宽度。利用骨膜剥离器对移位、塌陷的跟距后关节面进行撬拨复位，以恢复关节面的平整和连续。C型臂X线机透视确认跟骨长度、宽度、高度及Bohler角、Gissanes角等指标恢复正常，于跟骨外侧壁放置1枚直型重建钢板，钢板应置于跟距后关节面以下1.5～2.0 cm，跨经跟骨外侧壁骨折线，固定主要骨折块，同时利用横向打入的螺钉对跟距后关节面起到支撑作用，亦可在钢板之外紧贴关节面下方横向打入2～3枚螺钉以提高支撑强度。再次C型臂X线机透视确认骨折复位满意及内固定物位置准确后，松止血带，冲洗切口，彻底止血，放置切口旁引流条1根，逐层闭合切口。

1.3 术后处理

根据切口引流量于术后24～48 h拔除引流条；常规行预防感染、消肿脱水等对症治疗；切口定期换药，密切观察有无切口感染、皮肤坏死、切口下积血等并发症出现。术后2周拆线，术后第2天开始进行足趾活动、踝泵运动、腓肠肌收缩等功能锻炼，并复查跟骨侧位及轴位X线片，测量并记录跟骨长度、高度、宽度及Bohler角、Gissanes角等参数。出院后每个月门诊随访复查X线片，观察并记录骨折临床愈合时间，根据骨折愈合情况，指导患者于术后8～12周拄拐行部分负重锻炼并逐步转向完全负重。采用Maryland后足功能评分标准，评价术后患足功能的优良率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量单位以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组病例术后均获得随访，随访时间6～17个月，平均9.6个月。全部病例术后切口均获得甲级愈合，无一例发生切口感染、皮肤坏死、切口下血肿及腓肠外侧皮神经损伤等并发症。骨折均达到临床愈合，平均愈合时间11.7周（图1-5）。

根据术后X线片测量结果，全部病例跟骨长度、宽度及高度均恢复至正常范围。术后Bohler角、Gissanes角与术前相比较，均获得明显改善（P＜0.05）（表1）。

图1 术中切口暴露

图2 术后第1天切口

图3 术后2周切口

图4,5 术前、术后X线片

表1 手术前后跟骨Bohler角、Gissanes角比较（±s）

表1 手术前后跟骨Bohler角、Gissanes角比较（±s）

Bohler 角（°） Gissanes 角（°）术前 13.25±5.23 97.92±8.65术后 33.15±4.53 120.31±6.49

根据Maryland后足功能评分标准评价临床疗效，评价内容包括主观疼痛与患足功能，优90～100分，良 75～89 分，可 50～74 分，差＜50 分[4]。本组病例优7例，良9例，可3例，优良率为84.2%。

3 讨论

在跟骨骨折的临床治疗中，对于无明显移位的跟骨关节内骨折，即SandersⅠ型跟骨骨折，通常采用非手术治疗。对于SandersⅣ型跟骨骨折，由于骨折类型为严重的粉碎性关节内骨折，关节面破坏严重，复位及内固定效果欠佳，且并发症较多，往往采用关节融合治疗。而对于SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折，由于保守治疗难以获得满意疗效，如治疗及处理不当，易导致跟骨结节角(Bohler角)变小，跟骨变短、变宽，跟骨结节上移，平足畸形，足底筋膜紧张，腓肠肌松驰，失去正常弹性步态等后遗症，如骨折块向足底突出，可导致负重时疼痛，如外翻暴力造成跟骨外侧皮质破碎，腓肌腱切迹不平，外踝受到冲击，则可致远期跟骨周围骨质增厚、腓骨长肌腱炎及神经卡压症，并进一步发展为创伤性关节炎、跟骨顽固性疼痛、关节僵硬等[5]。因此骨折切开复位内固定术便成为临床治疗SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折，最大程度减少后遗症的最佳方法。

跟骨骨折的手术治疗方式多样，目前临床经常采用的是跟骨外侧延长“L”形切口入路、结合跟骨外侧解剖型钢板内固定的术式。该手术方式允许在直视下对跟距后关节面、跟骨外侧壁和跟骰关节进行复位，以恢复跟骨的解剖结构[6]，并且提供牢固的内固定支持。Huber等[7]研究发现，切开复位结合钢板内固定治疗能对有移位的跟骨关节内骨折进行良好复位，恢复跟距后关节面的平整，术后跟骨高度、宽度和长度，以及Bohlers角和Gissanes角较术前得到显著改善，且术后随访中未发现明显丢失。但是，传统的外侧延长“L”形切口切开复位结合钢板内固定术式，仍然存在明显的并发症，包括术后切口不愈合、切口边缘软组织坏死、继发切口感染、腓肠外侧皮神经损伤以及撞击综合征等[8]。其中，手术切口并发症发生率最高且更为严重。Howard等[9]在其前瞻性研究中发现，跟骨骨折切开复位内固定术导致的术后切口并发症发生率高达16%，其引发的不良后果有时甚至比骨折本身更为严重，严重者可导致内固定的失败。而在骨折愈合后进行内固定取出术时，同样会面临术后切口并发症问题[10]。

为了避免手术切口并发症问题，微创技术在跟骨骨折治疗中逐渐发展。跟骨骨折微创手术方式多样，主要包括经皮撬拨复位内固定术、小切口结合有限内固定术、外固定支架、关节镜下辅助复位术、经皮球囊扩张复位术等[11]。其中，经跗骨窦切口入路结合经皮克氏针或空心螺钉内固定术是目前临床较常用的一种微创治疗术式。经跗骨窦切口起自外踝尖下1.0～1.5 cm，向第4跖骨基底部方向延伸，一般长4.0～6.0 cm，该切口对跟距后关节面的暴露良好，能直视下对跟距后关节面进行复位，并且手术切口接近足背，皮下组织较为松软，血供丰富，手术切口并发症发生率明显降低。Hospodar等[12]采用经跗骨窦切口进行骨折复位，结合单纯经皮空心螺钉内固定治疗跟骨关节内骨折，术中对跟距后关节面暴露清晰、复位操作简单，术后均未发生切口并发症，治疗效果理想。孙伟等[13]采用该术式对25例25足跟骨关节内骨折的患者进行治疗，术后Bohler角较术前明显改善，跟骨长度、宽度、高度均恢复至正常范围，使用Maryland后足评分系统优良率高达88%。但是，该术式同样存在问题。由于经跗骨窦入路切口较小，无法对跟骨外侧壁进行充分显露，限制了跟骨外侧钢板的应用，而单纯经皮空心螺钉只能进行点对点固定，无法实现侧方加压，因而固定强度有限，术后往往需辅以短腿石膏托固定、保护，而使踝关节主动活动锻炼时机延迟，且在面对较复杂的跟骨粉碎性骨折时，难以实现有效固定[3，13]。

基于此，笔者对经跗骨窦切口微创技术进行一定程度的改良。将切口进行部分延长（由4.0～6.0 cm延长至6.0～8.0 cm），同时紧贴跟骨外侧壁骨面经切口向下方适量剥离软组织，但注意剥离范围不应过广。这样不仅可清晰显露跟距后关节面，亦可探及跟骨外侧壁骨折线走向，同时为跟骨外侧壁放置钢板预留空间。在内固定的选择上，笔者采用短、薄的直型重建钢板（长约6孔），该钢板体积小，不占用过多空间，因此无需对切口下方软组织进行过度剥离，置入后也不会造成局部皮肤张力过高，从而避免对切口局部软组织血运的影响；可根据跟骨外侧壁形态对钢板进行塑形，在探及外侧壁骨折线走向后，将钢板跨经骨折线置入，以固定主要骨折块，可提供足够的内固定强度，并且实现侧方加压；钢板置入位置应位于跟距后关节面以下1.5～2.0 cm，利用横向打入的螺钉对跟距后关节面起到支撑作用，亦可在钢板之外紧贴关节面下方横向打入2～3枚螺钉以提高支撑强度。

该手术方式具备如下优点：⑴延续了经跗骨窦切口术式并发症发生率低的优点，本组病例术后切口均获得甲级愈合，无一例发生切口感染、皮肤坏死、切口下血肿及腓肠外侧皮神经损伤等并发症，证明切口部分延长和对切口下方软组织的适量剥离，并不会对切口愈合以及切口并发症的出现造成不良影响。⑵可充分显露跟距后关节面和部分显露跟骨外侧壁骨折线，有利于骨折复位和内固定置入。⑶直型重建钢板可根据跟骨外侧壁形态塑形，并且体积较小，相比传统跟骨外侧解剖型钢板置入时无需广泛剥离软组织，对软组织的占用空间更小，对切口局部软组织血运影响也更小。⑷钢板置入位置的选择，使其能够同时实现对跟骨外侧骨折块的侧向加压作用和对跟距后关节面的支撑作用，从而提供可靠的内固定强度。

本组病例采用该术式治疗，骨折均达到临床愈合，术后Bohler角、Gissanes角较术前明显恢复（P＜0.05），根据Maryland后足评分标准，术后患足关节功能优良率达84.2%。因此，采用经跗骨窦切口入路结合直型重建钢板内固定治疗跟骨骨折，可获得满意疗效，适用于绝大多数SandersⅡ，Ⅲ型跟骨骨折的切开复位内固定治疗。

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