桡神经浅支营养血管皮瓣修复中老年掌背皮肤软组织缺损

陶忠生，王秋生，杨建新，王延杰，赵伟超，赵宁

（中国人民解放军第252医院 手足外科，河北 保定 071000）

因外伤导致的掌背皮肤软组织缺损，肌腱掌骨外露，需要皮瓣移植覆盖，治疗不当会继发感染、肌腱断裂及肩手综合征，有一定难度。2011年6月-2016年6月，我院应用桡神经浅支营养血管皮瓣修复掌背皮肤软组织缺损中老年患者12例，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男8例，女4例，年龄52～70岁。致伤原因为重物砸伤5例，机器挤轧伤7例。手掌背皮肤软组织坏死缺损，其中8例伴伸指肌腱断裂或掌骨骨折。创面面积：3 cm×4 cm～5 cm×8 cm。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带下手术。彻底清创，清除失活坏死皮肤软组织，克氏针或钢板固定掌骨骨折，缝合修复断裂指伸肌腱，创面污染轻的患者Ⅰ期皮瓣移植；创面污染严重者采用负压吸引装置持续吸引，应用敏感抗生素，4～6 d后二次手术清创。创面外观新鲜清洁后，在前臂背侧设计桡神经浅支营养血管筋膜蒂皮瓣逆行转位覆盖创面。用样布裁剪创面大小形状，皮瓣轴线为桡骨茎突与肘窝中外1/3连线，旋转点定在桡骨茎突近端1～3 cm处，参照创面大小以轴线为中心设计皮瓣。皮瓣长度要大于创面1～2 cm，宽度大于1 cm，保留1 cm宽的皮蒂，切开皮肤，在真皮下向两侧游离，皮蒂部携带2～3 cm宽的皮下筋膜蒂。切开皮瓣四周，自肌膜浅层向远端游离皮瓣，桡神经浅支在桡骨茎突近端5～8 cm处自肱桡肌和桡侧伸腕肌之间穿出，找到将其切断，头静脉保留长于皮瓣2～3 cm，随皮瓣向远端游离至蒂部，间断固定缝合皮肤与筋膜，防止皮肤皮下组织分离。松开止血带，观察皮瓣血运，切开旋转点至创面的皮肤、皮下组织向两侧游离，皮瓣旋转覆盖创面缝合，放置细引流管，头静脉断端可与掌背粗大静脉吻合，或结扎头静脉根部，防止静脉倒灌瘀血肿胀；供区如果不能直接缝合，中厚皮片游离植皮。术后应用抗生素和活血、抗痉挛药物治疗，保暖禁烟，2周拆线。

2 结果

图1，2 左手水泥搅拌机伤，皮肤缺损肌腱断裂

图3 清创Ⅰ期设计皮瓣

图4 皮瓣切取

图5，6 术后5个月伸指、握拳情况，肌腱轻度粘连

本组12例均获随访，3～12个月时间，1例伤口出现感染，经换药冲洗最终愈合；1例皮瓣远端小部分坏死，换药逐渐愈合；其余皮瓣顺利成活。皮瓣柔软，肌腱粘连轻，外观及功能满意（图1-6）。

3 讨论

中老年患者掌背皮肤缺损伴随掌骨骨折和肌腱断裂，治疗有一定难度。应该尽早彻底清创，选择合适皮瓣转移修复。创面如果污染严重，清创后采用封闭持续负压吸引装置覆盖创面，引流充分，有效吸出炎性渗出，促进创面肉芽组织生长，减少感染机会[1]。皮瓣选择常用有以下三种：⑴腹部皮瓣，优点是皮瓣薄而且血运丰富，容易成活，提供皮瓣面积大，缺点是在老年患者应用，手腹部链接3周断蒂，肩肘固定时间长后容易形成冻结肩，也称为肩手综合征；⑵游离皮瓣移植，可选择背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣、膝上外皮瓣等游离移植，供区瘢痕隐蔽，不用限制肩肘活动，缺点是手术时间长，难度高，风险高；⑶邻近局部皮瓣转移，尺、桡动脉皮瓣因损伤重要血管已经弃用，前臂骨间背侧皮瓣因解剖较深、血管变异难度高已经少用。桡神经浅支营养血管皮瓣缺点是前臂留有明显瘢痕。但是本组老年患者认为年龄大了，前臂是否再多一个瘢痕并不重要，前臂皮瓣相比腹部皮瓣和游离皮瓣，创伤更小，术后护理更简单，这是较年轻患者皮瓣选择有所不同的方面。

钟世镇等[2]提出沿皮神经干有两条纵形的吻合血管，即由阶段动脉链状吻合形成的皮神经旁血管网，和由神经营养动脉的上行支吻合构成的皮神经干内血管网。这两条纵形的血管网都有无数侧支与邻近的皮下血管网沟通，这为皮神经营养皮瓣提供了解剖学依据；桡神经浅支位置表浅，在桡骨茎突上方（5.5±0.3）cm处从肱桡肌与桡侧腕伸肌之间穿出深筋膜，下行1～2 cm分出内、外侧支。外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第1掌背皮神经；内侧支分第2，3掌背皮神经。桡神经浅支血供呈节段分布，来源于桡动脉、茎突反动脉、肌支动脉和掌背动脉。桡动脉鼻烟窝处发出1～2条筋膜皮支，较粗而且恒定穿过深筋膜在皮下组织中分成上行支和下行支，上行支分布于腕背挠侧皮肤。在桡骨茎突上2～7 cm的范围内，桡动脉发出5～8支肌间隙筋膜穿支，在深筋膜表面的疏松组织中发出升支、横支和降支，与桡侧的桡神经浅支及头静脉营养血管互相吻合，形成纵向筋膜血管网，是前臂桡神经浅支营养皮瓣的血供基础[3]。皮瓣携带2～3 cm宽的筋膜蒂，增加血供，携带1 cm皮蒂旋转缝合后减少对蒂部受压。桡神经独立支配皮肤感觉区域小，皮瓣切取后感觉丢失不明显。皮瓣中头静脉近端多保留一段，尽可能与腕部浅静脉吻合，则最大程度减轻回流压力，皮瓣不出现静脉瘀滞[4]。缺点是遗留前臂瘢痕，皮瓣切取面积不能太大。

桡神经浅支营养血管皮瓣不损伤知名血管，解剖简单，手术风险低，皮肤质地厚薄接近掌背皮肤，不限制肩肘活动，适合在老年患者中应用。

[1]陶忠生，冯亚高.跟骨骨折术后钢板外露的显微外科治疗[J].中华显微外科杂志，2012,35（3）：172.

[2]钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志，1999,22（1）：37-39.

[3]赵雁波，赵轩，赵乃顺，等.前臂逆行皮瓣修复腕手部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2014,28（4）：437-439.

[4]刘远，蔡卫明，赵建伟.桡神经浅支营养血管皮瓣在修复手、腕部软组织缺损中的应用[J].实用手外科杂志，2016,30（3）：323-324.