改良抽出法对伸肌腱止点重建治疗急性锤状指

2017-07-09韩小波厉运收段友建胡晓伟张宝艳董庆区王学民

实用手外科杂志 2017年4期

韩小波，厉运收，段友建，胡晓伟，张宝艳，董庆区，王学民

（莒县人民医院骨二科，山东莒县 276500）

急性锤状指是临床上常见的手外伤之一，治疗方法多种多样，疗效不一，功能恢复不理想，复发率高，文献报道失败率为30%[1]。2014-2016年，我科对20例急性锤状指采用改良抽出法将肌腱止点于末节指背侧皮下打结固定做伸肌腱止点重建术治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，年龄17～55岁。开放性7例，闭合性13例（合并撕脱骨折3例，肌腱止点撕裂10例，均为过度屈曲暴力损伤）。伤后远指间关节伸指活动障碍，呈锤状指畸形。伤后1周内就诊，所有患者术前摄片检查确定是否有撕脱骨折。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞或指神经阻滞麻醉下，取远指间关节背侧“S”形切口，显露肌腱止点，解剖中要避免损伤甲床生发层。于末节指骨基底背侧向掌侧倾斜约45°打孔，并从指腹侧穿出，肌腱缝合线或细钢丝从该孔引出至指腹，再于穿出软组织部位原位用去掉尾冒的5 mL注射器针头穿回至指骨，在掌侧骨面滑动注射器针头另做骨道穿回，暂时保留其在骨质内，在其引导下将肌腱线或细钢丝穿回背侧面；用骨锉在指伸肌腱附着点处磨锉粗糙骨面。缝合肌腱断端，收紧打结，使肌腱断端与指骨基底粗糙面紧密接触；必要时加用4/0～5/0肌腱缝合线连续缝合肌腱；合并撕脱骨折的较小骨块，可直接缝合收紧固定；合并偏大的撕脱骨折时需将伸指肌腱止点携带骨块复位暂时维持，将骨块一并用同法钻孔植入肌腱线后细钢丝，然后收紧固定。过伸位一枚克氏针贯穿固定远指间关节，缝合切口。

1.3 术后处理及功能康复

患指支具或铁丝托外固定制动4周，术后24 h使用抗生素预防感染，每2天换药1次，术后12～14 d拆线。4周后去除制动装置开始伸屈远指间关节锻炼，3个月内禁止暴力活动。

2 结果

20例均得到随访，Dargan法测量手指最大伸直位时掌指关节、远近指间关节伸直受限角度的总和及测量手指屈曲位时指端与掌横纹之间的距离。随访时间3～6个月。按TMP系统评价远指间关节功能：优16例，良4例，优良率100%。术区皮肤无坏死，缝线无外露，针道无感染，指甲无畸形，锤状指畸形矫正，伤指DMP伸直0°位，伸屈指功能满意。

典型病例：患者女，79岁。右手末节伸肌腱止点闭合性断裂致锤状指畸形，采用改良抽出法伸肌腱止点重建，获得满意效果（图1-8）。

3 讨论

3.1 锤状指的治疗及本术式的来源

图1 右手中指急性锤状指术前

图2 术中伸肌腱断裂情况

图3,4 改良抽出法肌腱线导入

图5 伸肌腱止点重建

图6，7 术后手指掌、背侧切口情况

图8 术后1个月伸指功能满意

手指Ⅰ区伸肌腱在止点处断裂或末节指骨基底部小骨片被撕脱，使手指末节不能主动伸直，而指深屈肌腱牵拉末节屈曲形成锤状指畸形，也称棒球指[2，3]。多采用伸肌腱止点重建方式治疗，主要适用于远断端＜2 mm或肌腱撕裂无法直接缝合的腱性锤状指及骨性锤状指。传统钢丝抽出法以细钢丝穿过撕脱骨片近端或肌腱断端，并沿骨性隧道穿出于指腹掌侧，捆扎于指腹纽扣，手术操作简单，术后效果尚好，但术后伤指指腹局部组织被纽扣或衬垫长时间压迫，容易出现压创、溃疡、指腹缺血坏死、瘢痕化等并发症；部分学者将抽出钢丝固定于折弯的克氏针上[4]，以期解决此类问题，但是会出现钢丝松动滑脱而导致止点固定不牢固。微型骨锚钉技术是近年来新兴的术式，具有操作简单、肌腱修复可靠、手术时间短、有利于肌腱愈合等优势[5]，然而微型骨锚钉术后留于指骨内、较多的并发症及昂贵的价格限制了其应用[6]，难以在基层医院推广。近年来，经末节指骨基底横行隧道的止点重建术[7，8]相继应用于临床，将肌腱缝线或转移肌腱通过横行隧道后与近侧终点断端缝合，以恢复腱-骨的连续性，尽管具有把持力大、对肌腱断端血运影响小、愈合快、周围粘连少、固定可靠的优点，但钻合适的骨孔、缝线穿骨孔较困难，技术难度大[9]。

本组20例在综合分析了钢丝抽出法及末节指骨基底横行隧道法的优缺点后，将伸肌腱止点重建方法进行改良，取得满意治疗效果。

3.2 修复方法的改良及优缺点

该法在综合分析了钢丝抽出法及末节指骨基底横行隧道法的优缺点后，将钻孔、抽出法及横行钻孔法的优点相结合，将伸肌腱止点重建方法进行改良，将横行隧道改为垂直隧道，实行肌腱线或细钢丝抽出，进针点明确，操作简单容易掌握；利用简单的克氏针及注射器针头作为导引，将抽出法中的外固定改进为背侧皮下打结固定，实现了牢固的骨性固定同时，避免了术后指腹局部组织出现压创、溃疡、指腹缺血坏死、瘢痕化等并发症，起到等同于微型锚钉的作用且无锚钉存留指骨，取得满意临床治疗效果。该改良术式具有以下优点：⑴肌腱线或细钢丝打结固定，线结小，无明显异物感，对肌腱断端的血运影响小，愈合快；⑵经骨隧道后完全骨性固定，固定牢固可靠，不易滑脱松弛；固定方向为垂直正对骨面，与肌腱生理受力方向一致，加压固定牢固有效；⑶无压迫指腹软组织导致皮肤坏死的隐患；⑷可更早拔除克氏针(4周)，早期进行手指关节功能训练；⑸手术操作简单，无需特殊器械，经济成本低。