半侧腓骨携其穿支皮瓣修复拇指骨及软组织缺损

2017-07-09李海军郑晓菊

实用手外科杂志 2017年4期

李海军，郑晓菊

（西安凤城医院手足外科，陕西西安 710600）

临床上各种原因所致拇指末节缺损、拇指及第1掌骨缺损同时伴有皮肤软组织缺损的病例较常见。第2足趾移植、游离甲瓣移植的方法为此类损伤修复提供了治疗办法，并获得了满意的效果[1，2]。但仍有部分患者不能接受足趾移植手术。2010年2月-2016年3月，我院采用半面腓骨及腓动脉穿支皮瓣修复此类损伤5例，取得了较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，均为男性，年龄17～51岁。致伤原因：机器伤3例，车祸伤1例，爆炸伤1例。伤情：拇指末节缺损2例，拇指及第1掌骨同时伴有皮肤软组织缺损3例。腓骨切取体积：6.0 cm×2.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm；皮瓣切取面积：17.0 cm×10.0 cm～9.0 cm×8.0 cm。修复时机：急诊修复1例，亚急诊修复3例，Ⅱ期修复1例。

1.2 手术方法

手术均在全身麻醉下实施，扩创后确定骨缺损长度及皮肤缺损面积，根据皮肤缺损面积设计以腓动脉穿支为蒂的腓骨皮瓣。以腓骨后缘为皮瓣轴线，根据布样大小设计一梭形皮瓣，沿皮瓣后缘切开皮肤，在深筋膜下分离至腓骨后缘，仔细辨认由腓动脉发出的皮穿支，调整皮瓣的位置，切开皮瓣前缘，向外侧分离与下部汇合，循皮瓣血管向近端分离显露腓血管于骨的分支及主干，此时注意将滋养动脉设计并保留于所需切取的腓骨范围内，若无明显滋养动脉，则可保留较宽的筋膜组织蒂。以血管进入骨中心所需长度，用骨刀凿取腓骨周径的1/2或1/3。松止血带后，用血管夹分别阻断远近端腓动脉，确定骨及皮瓣有血运后保留备用。腓静脉较粗大，往往与受区静脉血管不匹配，分离皮瓣时尽可能保留其分支或皮下静脉。

采用克氏针交叉固定或钢丝进行骨的固定，石膏加强外固定。将腓动、静脉与受区血管吻合，必要时可选用头静脉与腓静脉相吻合，缩口吻合或进行血管移植以解决口径不匹配问题。供区彻底止血，皮瓣切取面积较小时可直接闭合创面，皮瓣切取面积较大时Ⅰ期植皮闭合创面。

2 结果

本组5例全部成活，创面Ⅰ期愈合。1例供区创面植皮部分坏死，经植皮愈合。5例均获得1年以上随访，其中1例获得6年以上随访。移植腓骨愈合良好，无1例出现骨质吸收，供区腓骨均未发生骨折，并且不同程度增粗；1例皮瓣感觉未恢复，发生冻伤1次，其余4例皮瓣均恢复保护性感觉，伤指均可完成日常活动工作。按中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定标准[3]：优2例，良2例，可1例。

典型病例：患者男，17岁，因爆炸伤致右拇指畸形7年入院。入院查体：右拇指畸形，仅末节指体位于掌大关节处，周缘可见环形瘢痕组织；拇指末梢皮肤颜色红润，毛细血管反应良好，皮肤感觉减退。拇指自主活动功能丧失（图1）。X线片示：右拇指近节指骨及第1掌骨骨折大部分缺损，畸形愈合（图2）。沿右拇指背侧瘢痕切开皮肤，根据左拇指长度将右拇指末节适当游离牵开，测量所需腓骨长度约为9.0 cm，皮瓣所需面积约为 10.0 cm×5.0 cm（图 3）。设计并切取腓动脉穿支皮瓣并携带半侧腓骨（图4），移植于受区，常规吻合血管，供区创面植皮闭合。术后右拇指及皮瓣血运良好（图5）。术后6年复查拇指及供区情况，拇指外形及功能良好（图6-10）。

3 讨论

3.1 半侧腓骨携其穿支皮瓣修复拇指骨及软组织缺损的意义

各种原因所致的拇指末节缺损、拇指缺损及第1掌骨缺损或伴有皮肤软组织缺损的病例较常见，而拇指不同程度的缺损，可导致手功能丢失10%～40%[4]。显微外科的发展为临床修复此类损伤提供了多种多样的方法[5，6]。王保山等[7]应用第2足趾改形移植再造拇手指，取得良好的外形与功能，但以牺牲单个足趾为代价。王增涛等[8]应用甲瓣包裹第2趾骨、关节复合组织再造拇指同样取得了良好的外形与功能，但仍需牺牲部分足趾。而有些尤其是来自山区的患者，对于足趾移植可能对行走带来一些影响存在担心，以及对手部外形功能要求不高的患者，往往会拒绝足趾移植手术。侯明钟[9]应用经过低温冷冻处理的同种异体手指的骨、关节、肌腱复合体重建骨架，在覆盖自体甲皮瓣来再造拇指获得较好的外形，但关节易强直，骨质晚期易吸收，远期效果不佳。赵小伟等[10]采用手掌部皮肤、软组织扩张，Ⅱ期行扩张皮瓣加自体髂骨块游离移植完成再造拇指，但需再次移植髂骨手术，且平均Ⅱ期手术时间为Ⅰ期皮肤扩张术后的45～90 d，病程较长。

第1掌骨横径男女平均值为8.25～8.47 mm[11]，指骨横径男女平均值为6.58～7.66 mm[12]，腓骨中部横径平均值为17.5～19.3 mm[13]，腓骨直且骨质坚硬，可满足指骨及掌骨缺损的修复。采取半侧腓骨携其穿支皮瓣修复拇指骨及软组织缺损，既保留了指体长度及部分功能，而且病程短，供区隐蔽损伤小，因此是修复拇指骨及软组织缺损的一种较好方法。

3.2 腓骨及皮瓣切取注意事项

⑴设计所需切取腓骨大小时尽可能将滋养动脉包含在切取的腓骨骨膜内，注意保护腓动脉穿支及其筋膜组织。⑵腓骨皮质坚硬，用骨刀直接凿取易劈裂，可选择克氏针沿设计线逐个穿孔，再用骨刀凿取可降低腓骨劈裂风险。⑶腓静脉较粗大，往往与受区静脉难以匹配。因此在切取皮瓣时尽可能保留皮下静脉备用；尽量选用头静脉与腓静脉相吻合，缩口吻合或进行血管移植以解决口径不匹配问题。