双金属马钉内固定治疗掌骨骨折疗效分析

封帆，苏奕轩，王伟明

（东莞市虎门医院 手外科，广东 东莞 523900）

临床上手部外伤较常见，由于手外伤致掌骨骨折也时有发生。一旦出现掌骨骨折，手部的正常解剖结构也会随之发生改变，并影响到手的功能活动，给患者带来工作和生活上的不便和困扰，必须重视并及时采取有效治疗[1，2]。对于手部掌骨骨折，如果采用非手术或简单的外固定处理，不但达不到固定目的，也不能很好进行早期功能锻炼，因而影响手部的功能康复。2008年1月-2016年2月，我们采用双金属马钉内固定术治疗掌骨骨折16例，通过长期随访，取得较好的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例，男12例，女4例；年龄18～45岁，平均28岁。机器轧伤5例，硬物打击伤6例，硬物撞击伤5例。掌骨头骨折5例，掌骨体骨折7例，掌骨近端骨折4例。掌骨体斜行骨折2例，螺旋形骨折3例，横行骨折2例。左手掌骨骨折9例，右手掌骨骨折7例。单发骨折11例，同手两处以上掌骨骨折5例。开放性骨折6例，开放性骨折伴伤口污染3例，开放性骨折并皮肤软组织部分毁损1例。闭合性骨折10例。所有开放性骨折均在6～8 h内急诊手术，闭合性骨折在3 d内手术。

1.2 手术方法

多发骨折采用臂丛神经阻滞麻醉，单发骨折选择局部浸润麻醉，上臂上气压止血带。无论是开放性骨折还是闭合性骨折均应在背侧作切口并置入内固定马钉。背侧开放性骨折常规伤口清创，于原伤口适当扩大、显露骨折端；掌侧开放性骨折及闭合性骨折均取骨折端背面作纵行切口，横行骨折切口一般长2.0～3.0 cm，螺旋骨折及斜行骨折则作适当延长，切口与掌骨平行。手术时适当剥离骨折端背面骨膜并清理嵌入的软组织和血块后复位骨折端，先以直径为1.5 mm的克氏针分别于远、近骨折端钻一孔，钻孔点应离骨折线6.0～10.0 mm，两钻孔点的方向要尽量平行且垂直于两钻孔点连线；将直径1.2 mm的克氏针折成订书钉状即马钉，使其钉体长度与两孔连线的长度一致，两钉脚的长度与两孔的深度一致，马钉作成后将钉脚置入孔内，钉体紧贴骨皮质，使骨折端得到初步固定；同法旁开再置入一枚金属马钉，两枚金属马钉置入的方向尽量成交锁状。这样双金属马钉之间互相起轴线稳定作用及对合稳定作用，防止骨折端偏轴移位，防止骨折端分离及旋转移位。对于多发性骨折，如果相邻两掌骨骨折的骨折面在同一水平，则于两处骨折间作纵行切口，先后向两侧分离显露骨折端，如果两处骨折端距离较远则分别作与单发骨折相同切口，复位骨折端后分别按上述方法置入内固定。

1.3 随访方法及观察项目

术后石膏外固定4～6周，常规抗感染治疗，术后第1～2周开始肩、肘关节及手指各关节的功能锻炼，外固定与功能锻炼结合进行，防止肌腱粘连及关节僵硬。术后随访6～24个月，术后最初6个月每两周通过电话询问或门诊复诊了解手的疼痛、肿胀及活动情况，并作适当的功能锻炼指导，分别于术后1，2，3，5，7个月时对骨折端拍摄X线片，于术后7个月测定患肢功能。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]，重点针对指间关节、掌指关节、腕关节等手的功能活动程度进行评估，从关节活动度、肌力、感觉恢复、外形、后遗症状与工作能力等六方面加以评定。

2 结果

术后16例获得6～24个月的随访，平均随访11个月。全部达骨性愈合，未发生内固定松脱、折断及骨折畸形愈合、不愈合及延迟愈合、关节僵硬以及创伤性关节炎等并发症。所有病例于术后1个月开始原有肿胀及疼痛消退。根据X线片及临床表现按骨性愈合标准[3]综合评定，15例4个月达骨性愈合，1例6个月达骨性愈合。内固定取出后手功能恢复90%以上，骨折邻近关节如掌指关节被动活动度达90°，主动活动度达80°，肌力正常，末梢感觉正常，原有局部畸形得到纠正，腕关节及指间关节活动正常，无后遗症状，拆除内固定后能恢复正常工作。手功能按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优14例，良2例，优良率为100%。

图1 术前骨折端前后移位

图2 骨折复位固定术后

图3，4 术后6个月

图5，6 患手握、伸功能

典型病例：患者 男，29岁，机器轧伤左手致第3掌骨骨折入院，急诊经骨折切开复位双马钉内固定术，术后两周伤口愈合出院。术后随访12个月，术后1 个月患手肿胀消退，无自觉疼痛，第1，2，3，5，7 个月X线片提示骨折愈合持续改善，于第6个月达骨性愈合，拆除内固定。未发生内固定松脱、折断及骨折畸形愈合、肌腱粘连、关节僵硬以及创伤性关节炎等并发症，无疼痛、无力、活动受限等后遗症状，各关节活动度及肌力恢复正常，无感觉障碍，恢复正常工作能力。

3 讨论

掌骨在手部骨与关节的正常解剖结构中，有着至关重要的作用。一旦受到外伤引起掌骨骨折，就会影响手部和手指的功能活动，对患者的工作和日常生活带来困扰，必须引起足够的重视和及时处理。目前，对手部掌指骨骨折的传统内固定治疗方法很多，包括克氏针固定、克氏针钢丝固定、钢板螺钉固定、外固定支架固定等。然而，传统的固定方法，不但达不到良好的固定目的，也不能很好地进行早期功能锻炼，而且还会影响手部的功能恢复，临床效果并不理想。以往Chrislopher等[5]和Nunley等[6]从力学的角度比较不同内固定方法与骨折愈合的关系，表明AO微型钢板在表面刚性和骨折端的稳定性及压力方面有很大优势。本组掌骨骨折16例，手术采用双金属马钉内固定，经6～24个月定期随访，全部达骨性愈合，手功能按中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准评定：优14例，良2例，获得预期的良好临床效果。我们认为，骨折的愈合过程是生物生理修复过程，骨折发生后不仅要恢复骨折端的对位及稳定性，还要最大可能地保障骨折端的生长修复生理活动，要作到这一点就要尽可能少地损伤及刺激到骨膜及其周围的软组织。我们认为传统内固定方法缺点是显而易见的，如单纯克氏针交叉固定或过关节髓内针固定无抗分离作用，不够稳固，易致骨端爆裂，针尖对软组织刺激大及易感染等；克氏针钢丝固定有对组织的损伤及刺激大缺点；钢板螺钉固定较稳固但有体积大结构复杂占空间大、对肌腱活动有应力阻挡、对骨膜及其周围软组织的损伤和刺激大、价格昂贵等缺点；外固定支架固定则有不利早期功能训练、要对穿刺针进行定期护理、易感染及价格昂贵等缺点。这种双金属马钉内固定方法在保证其稳定性的同时对骨折的生物生长修复生理活动也有充分的保障，因为它体积小、手术操作简便容易、对骨膜及其周围软组织的损伤和刺激少[7，8]，故临床效果良好。

人们在工作中，手掌部经常受到压迫、冲击、打击等外力作用，是造成掌骨折的主要原因。掌骨是小短骨，但手部的功能活动还是依靠掌指骨的支撑及其关节连结和肌腱的活动来完成。掌骨活动幅度小，不易复位及固定，加上其体积短小，可利用的内固定空间少，使掌骨骨折后发生骨折畸形愈合或不愈合的机会较大。同时由于掌骨周围缺少皮下组织，掌骨与皮肤间的缓冲空间有限，而且其间有神经、血管及肌腱通过，如果当内固定所占空间较大或内固定对其周围软组织的损伤及慢性刺激较大时，所发生的局部肿胀、粘连、炎症、肉芽肿等，均会导致关节僵硬，影响手的功能康复，甚至会影响骨折的愈合。临床中，我们赞同顾玉东提出的治疗手部骨折原则并力求达到以下要求：⑴力求解剖复位；⑵轻便又牢固的固定；⑶允许早期活动便于功能锻炼。

对于有明显移位的掌骨骨折，无论是开放性还是闭合性骨折均应行手术内固定治疗。我们认为，采用马钉内固定骨折的方法由于其体积小、操作简便、损伤小等优点，在保证稳固的骨折内固定同时更有利于术后功能的康复，完全符合顾玉东提出手部骨折的治疗原则。所以我们认为，双马钉内固定治疗掌骨骨折的适应证有：⑴移位明显的掌骨头、掌骨颈、掌骨体骨折；⑵多发性掌骨骨折；⑶存在感染、坏死风险的开放性掌骨骨折。

为了使手术顺利进行，确保获得预期的临床效果，我们体会应用双马钉内固定治疗掌骨骨折必须注意以下事项：⑴开放性骨折尽量取原伤口作延长切口于背侧钻孔置入马钉，闭合性骨折取背侧纵切口作内固定；⑵复位骨折端时采用牵拉复位，尽量少切断及剥离骨膜，因其不但对骨折的愈合有利而且对于维持骨折端的稳定性也有很好的作用；⑶内固定的两枚马钉置入后呈交锁状。两马钉钉脚的方向不能平行，要相互夹角，角度以20°～60°为宜，但不能等于或接近90°，否则两枚马钉起不到交锁固定作用，稳定性差；⑷钉脚不能太长，以免钉脚末端对骨膜的刺激而且阻碍肌腱的滑行。置入马钉后缝合附近骨膜及筋膜，覆盖钉体防止其脱出，简单的缝合就能有效防止脱出；⑸术后常规石膏外固定4周，但要与功能锻炼相结合，术后1～2 d开始功能锻炼，可最大限度地恢复手指关节功能。

[1]邓国权，莫艳萍，韩贵福.微型锁定钢板在掌骨粉碎性骨折中的应用[J].实用手外科杂志，2017，31(1)：62-67.

[2]杨海洲，顾家平，许勇.微型钢板内固定治疗掌指骨骨折[J].实用手外科杂志，2017，31(2)：196-201.

[3]梁力建，林建华，廖斌.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006.806.

[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16(3):130-135.

[5]Chrislopher D,Preval Barry L,Eppley Ryan,et al.Mini and microplating of phalangeal and melacarpal fracture:a biomechanical study[J].J Hand Sur(Am),1995,20:44-49.

[6]Nunley A,Kloen P.Biomechanical and functional testing of plate fixation devices for proximal phalangeal fractures[J].J Hand Sur(Am),1991,16:991-998.

[7]封帆，张光正，欧耀芬.克氏针联合马钉内固定治疗掌指骨骨折[J].实用手外科杂志，2011，25（1）：72-73.

[8]封帆，龙文浩，谢统明，等.自制“U”型钉治疗掌骨头关节内骨折[J].实用手外科杂志，2013，27（1）：34-36.

[9]顾玉东.如何治疗手部骨折—评AO微型钢板的应用价值[J].中华手外科杂志，2002，18(2)：65.