足底皮肤寄养回植修复全足撕脱伤的临床效果

张允会，张旭阳，厉程，郭凯超，寿奎水

（徐州仁慈医院 手足显微外科，江苏 徐州 221004）

临床上对于严重全足撕脱伤，因脱套皮肤软组织无可吻接血管，常伴有足部的多发骨折、脱位，骨质肌腱的外露，无法通过显微外科修复。既往采用游离皮瓣、回植或截肢的方法[1-4]。游离皮瓣修复术后臃肿、不耐磨，同时不能解决行走时皮肤滑动的问题；游离植皮则因骨、肌腱外露，不易成活，坏死率高；截肢患者心理难以接受，至今仍为足部创伤处理的难题。2015年3月-2016年6月，我院采用将足底皮肤寄养，术后50 d将其移植至足原位，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例；年龄4～55岁。皮肤撕脱面积：18.5 cm×10.6 cm～22.6 cm×11.5 cm。皮肤脱套部位：全足底皮肤撕脱5例，全足底联合足背撕脱3例，伴有足部多发性骨折7例。撕脱的皮肤中度挫伤。8例均为急诊手术，先把足部撕脱的皮肤软组织清创、削薄，寄养于股前外侧区阔筋膜上，术后10 d拆包，50 d回植。

1.2 手术方法

急诊足底皮肤寄养手术在全身麻醉下进行，手术分为两组。切取脱套皮肤，予以清创，将其修剪成全厚皮片备用，太厚可能会影响皮肤成活，太薄皮肤功能会受影响。足部创面进行清创，骨折、脱位予以复位后行克氏针内固定，足背如无骨外露，予以清创，反取皮回植，创面以VSD覆盖，如骨外露予以VSD或异种脱细胞真皮基质敷料覆盖创面。于同侧大腿髂前上棘至髌骨外缘连线上作纵行切口，切开皮肤、皮下组织，将皮缘向两侧游离，于筋膜表面找出旋股外侧动脉降支的皮肤穿支，将修薄的足底皮肤置于股前外侧阔筋膜上，打包固定。

Ⅱ期移植手术：对于足背骨外露予以股前外侧游离皮瓣修复，足底创面旷置，待肉芽及瘢痕组织增生，以解决皮肤滑动问题。术后50 d将寄养皮肤回植。切取股前外侧寄养皮片，寄养区直接缝合。将皮片适当修薄，足底创面予以清创，保留大部分瘢痕组织，将皮片回植，加压包扎固定，术后12 d拆包。

2 结果

本组8例，术后回植6例全部成活，2例少许坏死，面积 1.2 cm×1.5 cm～2.0 cm×2.5 cm，予以换药后愈合。随访6～24个月，患肢均恢复负重和行走能力。足部外形美观，皮瓣质地良好、耐磨、不臃肿。

3 讨论

3.1 寄养的必要性

图1，2 术前创面

图3，4 清创后创面

图5，6 寄养设计及脱套皮肤

图7，8 脱套皮肤寄养

图9，10 足部VSD覆盖

图11 -13 VSD使用后创面

图14 皮瓣设计

图15，16 皮瓣切取

图17 皮瓣修复足背

图18 供区外观

图19 寄养皮片修复足底

图20 寄养皮片供区

图21，22 术后随访

足底皮肤是特殊组织结构，皮肤下覆盖着厚厚的筋膜和腱膜，这里含有丰富的本体感受器，能够接收足底的张力、压力变化及各种刺激，且有较厚的脂肪层。超厚的角化层使组织硬韧、耐磨，且感觉丰富，身体其他任何部位的皮肤都不具备此特点[5，6]，一旦缺损，尤其是大面积缺损，无替代组织修复。而寄养成活后的足底皮肤既保留了足底皮肤的特性，又可减少对供区的损伤，使其形态和功能达到最大限度的恢复，而且不需切取身体其他部位的皮肤，大大减少了对供区的创伤，达到了废弃组织重新利用。寄养回植的皮片为全厚皮片，富含弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构，可最大限度恢复其原有生理特性。

3.2 寄养部位的选择

选择将足底撕脱皮肤寄养在大腿的阔筋膜上，主要考虑到阔筋膜是以旋股外侧动脉降支的肌皮动脉皮支为血供的组织瓣，其血供丰富，抗感染能力较强，易于寄养皮肤成活，且如足底骨外露，可切取预制股前外侧游离皮瓣，一举两得。

3.3 术后50 d回植

全厚皮片是包含表皮与真皮全层皮片。表皮由内向外依次分为基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层。基底膜是表皮与真皮的桥梁，真皮内有丰富的血管、汗腺、皮脂腺等皮肤附属器。全厚皮片寄养后24 h内尚未建立任何血液循环，皮片自创面渗液吸取营养；24 h后受皮区血管芽长入皮片，但此时仍没有血液循环建立；48 h后毛细血管自受皮区长入皮片，术后4～5 d血管化已较充分，出现活跃的血液流动；术后1周，血液循环建立良好，为适应功能需要，大量的新生毛细血管开始不断被重新改建；而基底膜的毛囊、皮脂腺、汗腺的上皮细胞的分裂、增生和爬行对皮肤进行了重塑，6周后上皮外观趋于正常。故我们术后50 d左右在皮肤重塑完成后回植，使皮肤最大限度恢复其固有特性，增加其成活率。

3.4 该术式的优缺点

经长期的术后随访，获得了良好的临床效果，我们认为该术式的优点：⑴充分利用了废弃的脱套皮肤，达到了废物利用，减轻了对供区损伤。⑵回植部位血供丰富，成活率高。⑶保留足底瘢痕组织，减少皮肤滑动。⑷回植皮肤耐摩擦，未出现足底慢性溃疡。缺点：⑴回缩问题：所有病例在半年内均有4%～8%回缩，且修薄越多，回缩越大，与皮肤厚薄呈正比关系，我们认为回缩原因与撕脱皮肤清创过薄有关，且与瘢痕愈合挛缩有关。⑵病程长：此方法修复因寄养时间在50 d，成活后考虑患者全身状况，二次手术一般在10～14 d，病程较长，寄希望有更好的方法缩短病程。⑶需分期手术，皮瓣感觉功能恢复略差。

寄养足底皮肤感觉恢复时间较长，3～6个月均恢复深触觉，6个月后边缘逐渐恢复浅感觉，随时间延长感觉越敏感，两点辨别觉均未恢复。其原因可能与足部皮神经纤维终末端未能进入足底神经感觉小体内有关，还有待进一步观察。为了获得预期良好的临床效果，我们认为术前需进行缜密设计，术中需仔细操作，术后更需精心护理。创面必须彻底清创，寄养时，因足跟皮肤较厚，易形成褶皱，形成空腔，术中必须将皮肤与供区服帖，有利于皮肤的成活[7,8]。对于足底撕脱组织是否有更好的方法回植利用有待临床进一步研究。

[1]胡继超，李均，陈波，等.双侧股前外侧皮瓣瓦合修复全足皮肤脱套伤[J].中国修复重建外科杂志，2006，20（9）：952-953.

[2]李金晟,丛海波,毕卫伟,等.反鼓取皮法回植治疗四肢皮肤脱套伤[J].中华整形外科杂志,2005,21（2）：79.

[3]郑晓菊,商立民,王新宏,等.手掌及足底皮肤撕脱预制回植利用及随访报告[J].中华显微外科，2015,38(3)：292-294.

[4]郭翱，张功林，李俊，等.用预制皮瓣修复足底负重区软组织撕脱伤[J].中华显微外科杂志，2012，35（6）：512-513.

[5]王剑利，王成琪，付兴茂，等.预制皮瓣修复足底负重区软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2002，16（3）：177-178.

[6]丁桂友，张桂红，唐阳平，等.携带感觉神经的足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损17例[J].实用手外科杂志，2016,30（3）：360-361.

[7]金光哲，巨积辉，唐林峰，等.VSD技术结合全厚皮片植皮修复足背部大面积皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2013，27（4）：342-343.

[8]李刚，赵之晉，阿木来提，等.皮肤回植联合封闭式负压引流技术治疗四肢皮肤脱套伤[J].中华修复重建外科杂志，2011，25（2）：253-254.