游离第2足趾行拇指再造的临床效果

刘兴邦，陶圣祥

（1.潜江市中心医院 骨科，湖北 潜江 433100；2.武汉大学中南医院 骨科，湖北 武汉 430071）

随着工业发展和交通事故的增多，外伤性拇指毁损伤病例亦增多。拇指功能比较重要，如何进行拇指功能的修复和再造是临床上一个比较棘手的问题。2009年4月-2015年4月，我院应用游离第2足趾移植行拇指再造7例，通过随访，均取得较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，其中男6例，女1例；年龄26～51岁，平均44.3岁。其中1例有糖尿病史，5例为机器绞伤所致，2例为车祸碾轧伤所致。受伤时间为2～10 h，其中1例为拇指缺损Ⅲ度，6例为拇指缺损Ⅱ度合并脱套伤。拇指缺损分为4度[1]：Ⅰ度：自近节指骨远端或指间关节以远缺失；Ⅱ度：自掌指关节以远缺损；Ⅲ度：经掌骨缺损；Ⅳ度：整个拇指连同大多角骨缺损。

1.2 治疗方法

所有病例均采用连续硬膜外麻醉和长效臂丛神经阻滞麻醉。

受区准备：驱血带充气后，常规用肥皂水加生理盐水冲洗患肢，然后依次用双氧水、生理盐水、0.5%稀碘伏溶液、生理盐水依次反复冲洗创面。消毒后依次由外向内、由浅至深逐层进行清创，清除创面内污染物，彻底清除损伤、坏死、失活组织，再次用双氧水、生理盐水、0.5%稀碘伏溶液、生理盐水彻底冲洗创面。松开驱血带，观察创面渗血情况。指神经、血管在显微镜下游离待用。

供区准备：术前常规用超声多普勒探查了解足背动脉和第1跖背动脉情况。均采用对侧第2足趾游离移植。驱血带充气，根据拇指缺损的形状和受损程度设计带不同皮瓣的第2足趾。在足部先切开胫侧皮肤，于皮下锐性解剖游离显露大隐静脉。解剖游离血管蒂，距血管周围1.0 cm处锐刀切断，避免做钝性分离。切断趾短伸肌腱，显露足背血管神经束。采用顺行与逆行相结合游离解剖足趾。从足底切开跖底皮肤，切断趾屈肌腱、趾底血管神经，切断骨或关节，沿骨间背侧肌表面逆行向上锐性解剖分离，直至与顺行游离处汇合。足趾解剖分离完毕，在断蒂前于血管外膜下注射利多卡因注射液解痉，松开驱血带，观察通血情况，如远端末梢循环良好，则予以断蒂。供区截除部分第2跖骨，重建第1趾蹼，剩余创面拉拢缝合，不能缝合处予以植皮消除创面。

拇指再造：选择手术经验丰富的人员组成新的手术组。供区第2足趾转移至受区，选择直径1.5 mm的克氏针伸直位交叉固定骨骼。拇长伸肌腱与趾长伸肌腱、拇短伸肌腱与趾短伸肌腱、拇长屈肌腱与趾长屈肌腱分别以4/0无损伤肌腱缝合线行Kessler缝合。拇指两侧指神经断端和第2足趾两侧趾神经予以缝合重建感觉。桡动脉及伴行静脉与足背动脉及伴行静脉行端端吻合，头静脉与大隐静脉端端吻合重建血供。皮肤间断缝合，置橡皮引流条2～3根。

1.3 术后处理

术后石膏外固定，敷料宽松包扎，足趾末端予以显露观察。常规给予抗感染、解痉、抗凝等治疗，同时加强皮瓣护理，室温维持在25℃。术后2～3周，开始指导功能锻炼。术后1个月，拆除石膏外固定和钢针内固定行被动对掌、对指、指端屈曲训练，术后2个月开始系统的功能训练。

2 结果

术后7例再造拇指全部成活，供区创面均Ⅰ期愈合。患者术后均获随访，随访时间9～13个月，平均10个月。按照手指功能损害程度的综合评定，术前手功能平均30%，术后上升至75%，增加45%。按中华医学会手外科学会拇手指再造功能评定标准[2,3]：优5例，良2例，优良率100%（图1-4）。

图1 术前右侧拇指毁损伤

图2 术中第2足趾切取

图3 术后拇指再造成功

图4 术后随访

3 讨论

3.1 手术适应证

严重的拇指毁损伤，特别是右侧拇指的毁损伤，对手的外形和功能影响很大，致残率高。全身情况良好，手足局部条件良好者，游离移植第2足趾行拇指再造可用于拇指Ⅱ度、Ⅲ度缺损。本组6例为拇指Ⅱ度缺损，但合并有脱套伤。

3.2 游离移植第2足趾行拇指再造的优点

拇指再造既要达到功能最佳，又要减少手术创伤。如何选择皮瓣组合移植修复毁损拇指非常重要[4，5]。第1足趾移植再造拇指外形较为逼真，但切取后对足的外形和功能影响较大。第2足趾游离移植修复毁损拇指，对足的功能影响不大，外观影响也不大，因此被国内作为拇指再造的首选方式[6]。通过第2足趾再造拇指后，再造拇指血运丰富，感觉恢复满意，有较好的指间活动，对指对掌功能较好，可握持较大物体，能完成握笔写字、系鞋带等精细动作。

3.3 手术注意事项

⑴术前仔细查体，保证手足条件良好，最好根据超声多普勒血流仪检测判断足背动脉有无变异及第1跖背动脉类型。⑵合理设计手术方法：根据拇指缺损和受区皮肤缺损情况设计手术方案。第2趾的游离采用逆行法解剖为宜，先切开趾蹼部找到趾底动脉后再向近端解剖以达到所需的血管长度，以节省手术时间。⑶血管变异的处理：首先于术前采用超声多普勒血流探测仪检测，以了解是否存在血管变异。如术前未行超声检测，则先切开趾蹼部组织，解剖找到趾底动脉，如趾底动脉不够长，则沿趾底动脉向近端追踪解剖，根据跖背动脉终末分支类型，判断优势血管走向，从而决定切取跖背动脉或趾底动脉。

[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京：人民军医出版社，2005.514.

[2]赵军，朱爱剑，曾昕明，等.游离移植定点法改良甲皮瓣在拇指再造及拇指脱套伤中的应用[J].实用手外科杂志，2016，30（4）：432-435.

[3]梁高峰，郭永明，腾云升，等.改良短蒂双供血跗外侧皮瓣修复手指软组织缺损[J].实用手外科杂志，2016，30（4）：432-435.

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[6]范启申，王成琪，周建国，等.足趾移植再造手指464例[J].中华显微外科杂志，1997，20(3)：186.