保留关节的断腕再植

王伟明，封帆，龙文浩

（东莞市虎门医院 手外科，广东 东莞 523900）

自1963年我国在世界上首次报道断肢再植成功以来，我国断肢再植不仅在再植数量上领先，而且在处理一些特殊类型的病例上也取得成功。随着显微外科技术的发展，我国的断肢(指)再植更是取得世界瞩目的成绩[1-3]。腕关节的形态结构和功能都是人体最复杂和最重要的关节之一，其与手的功能密切相关。腕部创伤性离断后行腕关节融合再植，手部活动受到了极大限制。由于断腕损伤对人们的工作、生活及心理上都造成较大影响，必须重视进行再植和修复[4]。为探讨保留关节的断腕再植治疗效果，我院选取 2012年4月-2015年4月收治的腕部离断伤20例，作为研究对象进行随访分析，取得一定的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月-2015年4月我科收治的腕部离断伤20例，男17例，女3例；年龄16～33岁，平均23岁。伤因：刀砍伤11例，电锯伤5例，玻璃切割伤3例，绞轧伤1例。伤情：近排腕骨与桡骨远端间离断6例，近、远排腕骨间离断8例，掌骨近端与远排腕骨间离断2例，掌骨近端与桡骨远端间斜行离断4例。完全离断7例，不完全离断13例，不完全离断病例全部仅有少许皮肤及皮下组织相连，神经、血管、肌腱及关节均完全离断。部分肢体断端毁损严重。受伤至手术时间50～200 min。

1.2 手术方法

选择臂丛神经阻滞麻醉，上肢上气压止血带，伤口常规清创。于两断端掌面皮肤分别作纵行延长切口使伤口扩大并切开腕管以充分显露神经、肌腱、血管断端以及骨折端。骨折端用钢丝、克氏针固定。肉眼下分离伸屈肌腱；显微镜下找出并分离尺桡动脉及伴行静脉、头静脉、贵要静脉及腕背浅静脉、正中神经、尺神经、桡神经浅支并作标记，为下一步吻合做准备。骨骼按常规方法固定。近排腕骨近端损伤者，予切除近排腕骨，将远排腕骨近端与桡骨远端关节面固定成形，肌腱缝线紧缩缝合关节囊；损伤累及远排腕骨近端或累及腕中关节者，咬除远近排腕骨间关节面以缩短骨质，行腕中关节融合，均用克氏针固定。伤肢毁损严重者，取废弃的2个或3个手指重建手功能，从功能、美观以及手部组织构造方面考虑，我们倾向于取2个手指重建手功能。先在手术显微镜下采用9/0～11/0无损伤缝线先吻合1条条件较好的桡动脉或尺动脉，吻合后缓慢松开止血带1 min，再逐步放开以恢复血液循环10～15 min，放松止血带时用盐水纱块加压包扎创面，以减少出血，观察通血后断腕皮肤色泽，感觉断指体温及组织弹性情况。然后重新上止血带，吻合腕背静脉2～4条，有条件的尽量多吻合静脉。吻合静脉完成后，再吻合另1条动脉，动、静脉吻合比例为1∶2。吻合血管完成后，用3/0～6/0无损伤可吸收线修复肌腱，9/0无损伤缝针缝合神经，均采用外膜束膜缝合；用1/0缝合线缝合创面皮肤组织。术后石膏外固定掌指关节于屈曲位。

1.3 术后治疗

术后需卧床一周，常规予以抗凝、抗痉挛、抗感染、改善循环对症治疗，防治应激性溃疡。同时还要密切注意末梢毛细血管的情况，防治休克及贫血并加强对患者的心理辅导治疗。术后1周引导患者开始作伸指被动功能训练，让其先活动指间关节再活动掌指关节。2周引导患者开始主动功能训练，并主、被动活动掌指及指间关节。3周拆除外固定，6～8周拆除内固定后全面加强主、被动功能训练。

1.4 统计学方法

本文所得数据均采用统计学软件SPSS 19.0进行分析，计数资料的组间比较则采用χ2检验；计量资料的组间或组内比较则采用t检验。按α=0.05的检验水准，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组20例保留关节的断腕再植全部成活，术后随访6～36个月，全部患者手功能恢复良好，拇指能与示、中、环、小指作对指活动，腕关节及掌指、指间关节的主动活动度均大于60°，皮肤的感觉也有不同程度的恢复。根据中华医学会手外科学会断肢再植功能评定试用标准[5]，优14例，良6例，优良率100%（表1）。

典型病例：患者 男，17岁。右腕机器绞轧伤致疼痛、出血、毁损2 h入院。入院诊断为右腕完全离断伴毁损伤。伤肢毁损严重，仅残存中环小指 (图1，2)。急诊在右臂丛神经阻滞麻醉下行保留关节的断腕再植，利用废弃指重建伤肢功能。术后伤口无感染、无血管危象发生，创面皮肤无坏死。伤口Ⅰ期愈合(图3)。术后1个月随访，患肢无疼痛，再植桡侧指与尺侧指能作对指活动，腕关节及指间关节屈曲范围70°～90°，皮肤感觉有不同程度恢复(图4)。按照中华医学会手外科学会上肢断肢再植功能评定试用标准进行评定，功能恢复达优。

3 讨论

图1，2 术前右断腕远端掌侧及背侧

图3 再植术后

图4 术后1个月外观及功能

表1 本组患者治疗效果评价（例，%）

手是人体重要的功能器官，在日常生活及工作中使用频率较高，腕处于手与前臂之间，是手与前臂的桥梁和纽带[6]。腕关节是人体重要的支点，无论是维持身体的平衡还是保护身体的防御性动作，腕部通常是着力点，在工作和生活中较易受到损伤[7]，不仅影响患肢外观及功能，而且影响患者生活质量及身心健康。因此，对腕关节的损伤，应力争及早诊冶，避免延误，以求最大程度地保留其灵活性及稳定性。自1963年我国在世界上首次报道断肢再植成功以来，随着显微外科的发展、技术的娴熟和再植经验的积累，再植成功率不断提高[8，9]。对于腕部离断再植，不但要求成活，而且还要实现最大程度的功能康复，行保留关节的断腕再植术，为患者术后的功能康复创造了有利条件[10]。

本研究结果显示，20例保留关节的断腕再植全部成活。根据中华医学会手外科学会断肢再植功能评定试用标准评定，优14例，良6例，优良率100%。且术后跟踪随访发现其腕部在外观、灵活性、稳定性及功能上都得到最大程度恢复，取得了良好的临床效果。与龙文浩，封帆等[11]的研究结果一致。保留关节的断腕再植，传统手术方法是按“先建立骨连接之后修复肌腱，再吻合动、静脉血管，最后接合神经”的顺序进行。腕部发生离断后，离断的肌腱较多，逐条修复会消耗很长的时间，使缺血时间过长，断腕处组织细胞死亡增多，容易造成术后并发症增多，功能疗效恢复差的情况。本组20例再植过程中，先吻合血管，尽早地建立血液循环，然后再修复肌腱神经，获得较好的临床疗效。

通过临床实践并总结，保留关节的断腕再植术具有以下几大优点：⑴再植手术过程中没有切除腕骨、缩短长度，保留了腕关节的原有解剖关系，为手及腕部的外观和功能康复创造条件。⑵术后并发症减少，本组仅1例在术后2 d内发生了静脉血管危象，及时发现并处理后，危象解除，再植成活。⑶术后功能恢复良好，腕部及手掌部肌肉组织挛缩程度较轻，各指关节伸屈主动活动及各指的感觉恢复正常。⑷术后缩短功能康复锻炼时间，显著提高了患者生活质量。

虽然保留关节的断腕再植获得很好的临床疗效，但仍有以下几点需要注意：⑴吻合血管时，手术操作切忌粗暴，保护好吻合的血管，防止撕裂、撕断。⑵缝合肌腱时，要注意尽量使缝合的肌腱能够保持损伤前的平滑度，防止肌腱重叠，以免对吻合好的血管造成压迫，从而引发血管危象。⑶重建骨连接时，使用克氏针作内固定物，克氏针头部不得过多重叠在一起且头尾部不可以过度突出，尽量不扎堆。克氏针操作最好是一次完成，反复多次容易发生感染，造成固定不稳固，易戳破已经吻合好的血管。⑷术后要注意保持腕关节处于屈曲位，这样可有效缩短神经、血管断端的距离，从而避免神经及血管吻合口撕裂、血管吻合口痉挛、血管危象等现象的发生。术后尽早开展主被动联合、循序渐进的功能训练。主动功能训练积极进行，被动功能训练适当地进行。我们认为，如果功能训练开始得过晚，增加了肌腱粘连的机会。一旦粘连形成，患者会因疼痛而不配合训练，进而影响治疗的效果。

总之，对腕部离断的患者采用保留关节的断腕再植治疗，术后腕部无论在外观、灵活性、稳定性还是功能上都得到最大程度恢复，取得了良好的临床效果，值得临床广泛推广应用。

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