胫前后动脉残端的病理变化及用作游离皮瓣的供血动脉修复小腿软组织缺损

姚阳，孙洁，李崇杰，梁晓旭，沙德峰

（沈阳医学院附属中心医院 1.手外一科；2.病理科，辽宁 沈阳 110024）

小腿软组织严重缺损常伴有胫前或胫后动脉断裂缺损。在行游离皮瓣移植修复时，因动脉残端炎性浸润、闭塞或需超长段血管移植，被认为不宜做为皮瓣移植的供血动脉[1，2]。虽有病理研究显示，损伤动脉残端于发出分支以近的主干管壁结构完好[3]，但能否用做吻接皮瓣的供血动脉尚无较大样本报道。为探讨小腿软组织缺损病例中，胫前、后动脉残端病理变化及应用动脉残端做为皮瓣移植供血动脉的可行性，2007年1月-2017年5月，我院对20例小腿软组织缺损合并胫前或胫后动脉损伤的病例，采用以动脉残端供血的游离皮瓣移植修复，临床效果良好，并对动脉残端分段取材，做病理检查，进一步了解其病理变化特点，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例，男11例，女9例；年龄16～62岁，平均43岁。左小腿13例，右小腿7例。致伤原因：交通伤12例，重物挤压伤8例。所有病例均有小腿软组织缺损，缺损面积8.0 cm×10.0 cm～18.0 cm×30.0 cm，创面内肌腱骨外露，均伴有胫前或胫后动脉断裂缺损。动脉损伤情况：9例胫前动脉及5例胫后动脉为外伤时断裂缺损，Ⅰ期急诊手术时予以结扎；5例胫前动脉及1例胫后动脉为外伤时挫伤，清创手术时发现已栓塞，予以切断结扎。胫前动脉断裂缺损的14例足背动脉搏动未触及，胫后动脉搏动良好。胫后动脉断裂缺损的6例胫后动脉搏动未触及，足背动脉搏动良好。所有患者患肢色泽红润。外伤至皮瓣移植时间为3～62 d。

1.2 方法

受区准备及标本切取：创面彻底清创后，沿断裂缺损的胫前或胫后动脉残端向近侧解剖，在非炎性区域内，寻找主干动脉发出的距离断端最近的动脉分支，在距离发出分支处各5.0 mm切取动脉主干。将射血有力的分支近端主干清创备用，同时游离大隐或小隐静脉做为静脉吻合血管备用。

图1 分支近端HE染色：可见内膜连续，管壁结构存在，无明显破坏（×100）

图2 分支近端HE染色：可见内膜部分剥脱，中膜部分变性（×100）

皮瓣设计及切取：参照隋海明等[4]报道的方案切取股前外侧皮瓣。

皮瓣转位：将股前外侧皮瓣转移至受区创面，显微镜下用10/0无损伤尼龙线将旋股外侧动脉降支与游离好的胫前或胫后动脉端端吻合，降支伴行静脉与大隐或小隐静脉端端吻合，如有血管缺损，则切取对侧大隐静脉移植，移植长度5.0～12.0 cm。本组动脉吻合中采用血管移植6例，静脉吻合中血管移植4例；吻合胫前动脉14例，吻合胫后动脉6例。

1.3 术后处理

术后绝对卧床，皮瓣处用烤灯照射，应用敏感抗生素，常规抗凝、抗炎、抗痉挛治疗10 d，密切观察皮瓣微循环变化。

1.4 标本制作

将切取的胫前、后动脉主干标本分为分支近端组和分支远端组，经中性福尔马林液固定，石蜡包埋，制成 4 μm 切片，常规 HE 染色（图 1，2）。

1.5 标本观察及统计学方法

于光学显微镜下观察标本的动脉结构是否存在，有无变性坏死，内膜是否完整。将动脉结构存在、无变性坏死、内膜完好者记为动脉完好，计算各组完好率，计数单位应用χ2检验，采用SPSS 19.0对数据进行分析，检验水准a=0.05，比较两组完好率。

2 结果

分支近端组主干血管管壁结构完好，完好率为100%；分支远端组中有15例动脉内膜中断剥脱，中膜变性，完好率为20%，两组差异有统计学意义（P＜0.05），分支近端主干动脉明显优于分支远端。

本组20例中，术中术后均无血管危象发生。3例术后出现皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合；其余皮瓣均顺利成活。术后随访2～48个月，皮瓣质地柔软，色泽与正常肤色基本一致，患肢可负重站立，行走自如，无异常步态。

典型病例：患者 男，61岁，因左小腿被车轧伤致左小腿不完全离断，在外院急诊行左小腿再植手术。术中吻合胫前动脉，因胫后动脉断裂缺损予以结扎。术后1个月，小腿软组织大面积坏死，转来我院。入院后先行清扩创及VSD治疗，术后骨、肌腱外露（图3）。胫前及足背动脉搏动良好，胫后动脉搏动未触及。依创面大小于对侧大腿设计游离股前外侧皮瓣（图4），皮瓣面积约18.0 cm×30.0 cm，切取皮瓣并转位于创面。旋股外侧动脉降支与损伤胫后动脉近侧残端端端吻合；术中动脉缺损5.0 cm，采用对侧大隐静脉移植；旋股外侧动脉伴行静脉与大隐静脉吻合。皮瓣供区中厚皮片植皮。术后皮瓣成活（图5）。术后11个月随访，皮瓣色泽、质地良好，外形不臃肿，患肢可负重，行走自如（图6）。

表1 两组动脉管壁完好率比较(例，%)

图3 骨、肌腱外露

图4 皮瓣设计

图5 皮瓣成活

图6 术后11个月

3 讨论

3.1 胫前后动脉断裂缺损残端可用做皮瓣移植供血动脉的生理学基础

动脉管壁由内膜、中膜和外膜构成，管径在1.0 mm以上的动脉管壁中，都分布着有血管壁的小血管，称营养血管。这些小血管进入外膜后分支成毛细血管，分布到外膜和部分中膜，内膜一般无血管，内膜和部分中膜营养由腔内血液直接渗透供给。当小腿外伤累及胫前或胫后动脉造成动脉断裂缺损后，在动脉残端外膜上仍可有营养血管供养其外中膜，而分支远端的主干血管内血流瘀滞，不能很好供养内膜和部分中膜，导致内皮细胞变性，内膜脱落，部分中膜变性。而分支近端因有血流从分支分流，管腔内血液持续流动，能够营养中内膜。因此，管壁结构存在且无明显破坏，内膜光滑，可做为皮瓣移植的供血动脉。本组有4例分支后管壁亦完好，这可能与损伤时间短、分支粗大且与分支距离较近、局部形成涡流、使得仍有流动血液营养管壁有关。

3.2 以胫前后动脉残端做为皮瓣移植供血动脉的优缺点

我们体会，应用胫前后动脉残端做为移植皮瓣供血动脉可行，且有以下优点：⑴实现了损伤动脉的再利用，避免或减轻了因选用其他供血动脉所致的损伤和给患者带来的不便[5-7]。⑵皮瓣供血更加符合生理结构，且可通过Flow-through方式恢复下肢的生理性血供。其缺点是：⑴胫前后动脉的伴行静脉因旷置而变细变薄，尤其是胫前动脉伴行静脉更加明显，很难用做皮瓣的回流静脉，需要游离浅表静脉，限制了回流静脉的选择范围。⑵胫前后动脉的肌支、皮支及其他分支存在解剖学差异，有时所选的分支近端主干距离创面较远，需要在切取皮瓣时携带较长的血管蒂，或在吻合时采用血管移植，给手术操作带来一定困难，应用具有一定局限性。

3.3 注意事项

⑴术前最好做CT血管造影检查，了解受区血管条件和血管残端上分支发出的位置。⑵术前要对受区血管做充分的评估，既要考虑血管条件，又要顾及手术操作难度和术中损伤。若选用胫前后动脉残端做供血动脉，吻合口最好选择在其发出分支的近端。⑶对血管内膜状况的判断有时会有困难，我们强调，要重视血管显微清创和吻合技术的训练[8]，断端射血良好有助于术中判断内膜状况。⑷对于有胫前或胫后动脉损伤的病例，在Ⅰ期急诊手术时，应尽可能做血管探查吻合，以便为后期皮瓣移植创造条件，切勿因尚有另一组主干动脉而给予结扎。

[1]贺长清,王福建,吴学建,等.借用健侧胫后血管桥接背阔肌皮瓣修复小腿严重毁损伤[J].中华显微外科杂志,2001,24(4)：209-210.

[2]Sukru Yazar,Chin-Hung Lin.Selection of recipient vessel in traumatic lower extremity[J].J Reconstr Microsurg,2012,28:199-204.

[3]姚阳,李崇杰,梁晓旭,等.损伤动脉残端的病理变化[J].实用手外科杂志,2014,28(2)：129-131.

[4]隋海明,丛海波,翟建国,等.大面积股前外侧皮瓣的设计与切取：附28例报告[J].中华显微外科杂志，2014,37(2)：143-146.

[5]沈勇,王彦生,张辉.股前外侧穿支皮瓣交叉吻合血管移植修复小腿皮肤软组织缺损19例[J].中华显微外科杂志,2014,37（3）：293-294.

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