经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床疗效

孙同伟 赵财丽 赵树勇 冯立卫 薛宗林

·论著·

经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床疗效

孙同伟 赵财丽 赵树勇 冯立卫 薛宗林

目的 探讨经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床疗效。方法 骨质疏松性椎体压缩性骨折患者90例随机分为椎体成形组和常规治疗组，每组45例。常规治疗组采用保守常规疗法，椎体成形组采用经皮椎体成形术治疗，比较2组患者手术效果，治疗前后视觉模拟痛疼评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷(ODI)评分和压缩椎体高度，观察不良反应发生情况。结果 椎体成形组住院时间、术后下床活动均低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后VAS、ODI评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，椎体成形组治疗后VAS评分低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。常规治疗组治疗后前缘高度有所升高，中央、后缘略有降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)。椎体成形组治疗后前缘、中央、后缘高度均高于治疗前和常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。椎体成形组治愈率和总有效率显著高于常规治疗组，不良反应发生率低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 骨质疏松性椎体压缩骨折患者采用经皮椎体成形术后，可以明显提升患者的治疗效果，促进患者术后更快的恢复健康。

经皮椎体成形术；骨质疏松性；椎体压缩骨折；治疗结果

骨质疏松症是老年人常见病，据调查，我国≥40岁人群骨质疏松患病率为24.62%，且每十年以15%～20%的速度增加[1]。其临床表现为无创伤或轻微创伤后腰背部疼痛、身高下降、脊柱畸形、呼吸功能下降和骨折，骨折为当前临床中发病率比较高的一种骨折类并发症疾病[2]，一旦患者出现此类骨折症状后，很容易同时合并脊髓损伤等病症，使得患者在骨折过后的一段时间内难以开展正常的日常活动，而保守治疗因为长期卧床及制动，患者容易发生肺炎、褥疮、深静脉血栓、泌尿系统感染等并发症。经皮椎体成形术被应用于腰椎椎体终板骨软骨炎、腰椎融合术后邻椎骨折、骨性脊柱转移癌等疾病的治疗，其临床效果显著，具有改善椎体功能、减轻疼痛、恢复时间快等优点[3-5]。本研究对骨质疏松性椎体压缩性骨折患者采用经皮椎体成形术进行治疗，并与保守治疗方法进行比较，探讨其对患者手术效果、视觉模拟痛疼评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数问卷(ODI)评分和压缩椎体高度的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月至2015年12月在我院住院治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者90例，其中男52例,女38例；年龄41～70岁，平均年龄(56±4)岁；病变椎体：T104例，T116例，T1215例，L140例，L214例，L311例；椎体骨折分型:轻型47例,中型48例,重型15例；伴发高血压20例,慢性呼吸道感染10例,糖尿病9例。根据随机数字表将患者分为常规治疗组和椎体成形组，每组45例。2组性别比、平均年龄、病变椎体、分型、伴发疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=45

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①患者均符合“骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南”[6]相关诊断标准；②患者伴发疼痛经药物治疗无效者；③伴发血管瘤、转移瘤等引起的顽固性疼痛；④不稳定的压缩性骨折；压缩骨折严重影响患者心肺、胃肠等功能；⑤患者无精神分裂、瞻望等精神精神疾患，能够配合诊疗；⑥家属和(或)患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①患者存在压缩性骨折但无临床症状；②患者临床症状经药物治疗可以得到有效控制者；③椎体压缩骨折患者不存在骨质疏松；④患者有凝血障碍；⑤重要脏器的严重功能不全；⑥对术中使用的药物过敏者；⑦手术部位存在感染、神经损伤等；⑧严重压缩性骨折，压缩比上胸椎>50%，腰椎>70%；⑨患者存在椎管狭窄、椎间盘突出等；⑩患者和(或)家属不配合诊疗。

1.3 方法

1.3.1 常规治疗组：采用手法复位操作方式，术后进行牵引操作，在床上指导患者更好进行运动、锻炼，加强腹肌功能锻炼，嘱咐患者需要更好的进行下床活动和行走，在整个康复治疗过程中，需要保证患者治疗过程的安全[7]。

1.3.2 椎体成形组：采用经皮椎体成形术治疗，患者选取俯卧位姿势，之后进行术前麻醉处理，监测生命体征。采用浓度为2.0%的利多卡因药物实施局部麻醉[8]，在C臂机透视下，手术患者选择骨折比较严重的椎弓作为入路位置，一般选择椎弓根外侧缘旁开1.5～2.0 cm处体表投影处，如椎弓根比较细小，可行双侧椎弓根穿刺。将骨穿刺针插入到患者的椎体内，当针尖达到椎体前大约1/3的位置时，需要注射造影剂，在开展静脉造影工作时，没有看见造影剂渗漏或者引流静脉显影时，需要在牙膏期将聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥缓慢的注射进去，进一步根据患者的骨折情况以及骨折严重程度来确定聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的注射量大小，也可以根据聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥的弥散情况来对穿刺进行更好的处理，保证穿刺操作的准确、安全[9]。骨水泥注射量一般4～8 ml，平均6 ml。在整个手术开展过程中，需要对聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥注射整个过程加强管理和预防控制，避免注射过程中聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥溢出，因此患者在手术过程中，一定要确定聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥完全固定好后，才可以拔除穿刺针，避免沿着穿刺通道逆流，同时在手术过后，为了避免引起感染症状，需要使用抗生素实施抗感染治疗。

1.4 观察指标

1.4.1 一般情况:观察2组患者住院时间和术后下床活动时间。

1.4.2 VAS评分：7～10分表示患者的疼痛程度严重，食欲下降，睡眠非常差；4～6分表示患者的疼痛程度比较严重，食欲有所下降，睡眠差；1～3分表示患者的疼痛程度轻微，食欲下降，睡眠质量有点下降；0分表示患者没有疼痛感，食欲较好，睡眠质量比较高。

1.4.3 ODI评分：包括疼痛强度、生活自理、提物、步行等10个方面，每个问题6个选项赋值 0～5分，得分越高表明功能障碍越严重。

1.4.4 压缩椎体高度：2组患者治疗前后行X线检查，观察椎体高度变化。

1.5 疗效判断 治愈：患者临床症状体征消失，活动良好，对生活、工作无不良影响；显效：患者有轻微临床症状表现，但未影响工作、生活；有效：患者治疗后症状减轻，但对正常工作、生活有一定影响；无效：患者临床症状体征未明显改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组住院和术后下床活动时间比较 椎体成形组住院时间和术后下床活动均低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组住院和术后下床活动时间比较 ±s

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较 2组治疗后VAS评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，椎体成形组治疗后VAS评分低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后VAS评分比较 n=45，分，

注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05

2.3 2组治疗前后ODI评分比较 2组治疗后ODI评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，椎体成形组治疗后ODI评分低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后ODI评分比较 n=45，分，

注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05

2.4 2组治疗前后压缩椎体高度比较 常规治疗组治疗后前缘高度有所升高，中央、后缘略有降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)。椎体成形组治疗后前缘、中央、后缘高度均高于治疗前和常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

组别前缘治疗前治疗后中央治疗前治疗后后缘治疗前治疗后常规治疗组18.05±3.2218.16±3.4713.62±3.0413.23±3.0122.13±2.8922.06±2.13椎体成形组18.10±3.3022.05±4.31*#13.59±3.1015.49±3.67*#22.16±2.8624.82±2.87*#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与常规治疗组比较，#P<0.05

2.5 2组患者疗效比较 椎体成形组治愈率和总有效率显著高于常规治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组疗效比较 n=45，例(%)

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

2.6 2组不良反应发生率比较 椎体成形组患者不良反应发生率为4.44%(2/45)，其中术后感染1例，压疮1例；常规治疗组患者不良反应发生率为15.56%(7/45)，其中泌尿系感染2例，压疮5例；2组不良反应发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 2组不良反应发生率比较 n=45,例(%)

注：与常规治疗组比较，*P<0.05

3 讨论

随着人均寿命延长及老年人口的增加，作为老年人退行性疾病之一骨质疏松症及其引起的骨折已成为一个严重的社会问题而备受关注[10]。骨质疏松症是一种全身代谢性骨病，其在临床上可主要表现为疼痛、身长短缩、驼背、椎体压缩骨折等。疼痛的主要原因是由于骨吸收增加，在骨吸收过程中骨小梁破坏、消失和骨膜下皮质骨吸收都可以引起疼痛，另外，肌肉劳损也是引起疼痛的一个原因。而椎体压缩骨折则是最常见和最严重的并发症。对于老年性骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，一般采用保守止痛对症药物治疗，卧床时间长，效果一般。

骨质疏松性椎体压缩性骨折疾病治疗过程中，微创手术是最有效的一种治疗方式，经皮椎体成形术在近几年发展迅速，在疼痛性骨质疏松性椎体压缩骨折疾病治疗方面取得了显著的临床疗效，总有效率90%～95%[11,12]。该手术是经皮穿刺通过工作套管在椎体内置入可扩张球囊，向病椎内注入低粘度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而达到止痛目的。通过打入造影剂使球囊膨胀，复位压缩骨折，恢复椎体高度；并在椎体内形成一个空腔，可以低压注入骨水泥，减少了骨水泥渗漏，提高了手术的安全性。经椎弓根穿刺成功是进行该手术的前提，并且可有效减少骨水泥渗漏。术中需在清晰的床旁透视机下操作，仔细调节，尽量减少反复多次的穿刺。注射针穿刺位置要靠近椎弓根外侧，避免穿破椎弓根内侧皮质，使骨水泥渗入椎管内压迫脊髓；穿刺注射针头位置应在椎体前中1/3。椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折能够缓解疼痛，加强椎体的稳定性。主要作用机制是骨水泥的结构性填充加固椎体并增加病变椎体的稳定性，防止骨折进展和进一步塌陷压迫脊髓，有效治疗微小骨折引起的疼痛。另外，骨水泥聚合放热产生的热量及骨水泥本身的化学性破坏椎体感觉神经末梢，达到止痛效果。本研究发现，椎体成形组住院时间和术后下床活动均低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后VAS、ODI评分均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，椎体成形组治疗后VAS评分低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。规治疗组治疗后前缘高度有所升高，中央、后缘略有降低，但差异均无统计学意义(P>0.05)。椎体成形组治疗后前缘、中央、后缘高度均高于治疗前和常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。椎体成形组治愈率和总有效率显著高于常规治疗组，不良反应发生率低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。这与国内相关研究[13-15]结果相近。

椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折并发症包括骨水泥渗漏、感染、肋骨骨折、相邻椎体骨折等，其中主要的还是骨水泥渗漏，常见渗漏部位为椎管内、椎间孔、椎旁组织、椎间盘及椎体静脉丛等。造成骨水泥渗漏的原因包括骨水泥的用量、粘稠度、椎体压缩程度完整程度等，如骨水泥用量过大，压力就会加大，渗漏几率增加；另外骨水泥过稀容易从椎体骨质破坏区表面的破裂口溢出。预防并发症的发生，就要做到以下几点：(1)术前查X线、CT或MR等影像资料，了解观察椎体后壁、终板及椎弓根等结构的完整性，做到心中有数。(2)穿刺尽量一次成功，减少穿刺次数，反复穿刺可使骨水泥沿针道扩散，增加渗漏的机会。(3)要依据骨折的部位、压缩程度来调整骨水泥的用量，骨水泥不要填充过多，造成压力过大，以致渗漏，注射压力要适中，透视下观察骨水泥弥散情况，如发现骨水泥进入血管内必须立即停止注射。(4)骨水泥的粘稠度要适中，骨水泥过稠不容易推注到椎体内，过稀容易发生渗漏。

综上所述，经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折能有效减少卧床时间，减轻疼痛，改善活动能力，疗效肯定。创伤小，术后恢复快，不良反应少，手术治疗后，可以使患者骨折椎体更加稳定，改善骨折畸形情况，减少对神经系统的刺激作用，进一步提升治疗效果。只要把握好穿刺技术及骨水泥用量，减少骨水泥渗漏等并发症，对于老年骨质疏松性椎体压缩骨折，经皮椎体成形术是值得推广和大力开展的一项微创技术。

1 张智海,张智若,刘忠厚,等.中国大陆地区以-2.0SD为诊断标准的骨质疏松症发病率回顾性研究.中国骨质疏松杂志，2016,22：1-8.

2 杨丰建,林伟龙,朱炯,等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中国脊柱脊髓杂志,2011,21:50-54.

3 周伟,尚静波,李仁波,等.经皮椎体成形术对成骨性脊柱转移癌的治疗效果观察.中国实用医药,2016，11：43-44.

4 胡鹏章,张雷,郑亮,等.经皮椎体成形术治疗腰椎椎体终板骨软骨炎临床研究.现代中西医结合杂志，2016,25:1094-1096.

5 王健,刘建,徐卫星.经皮椎体成形术治疗腰椎融合术后邻椎骨折的临床效果观察.浙江医学，2016，38：697-699.

6 中国老年学学会骨质疏松委员会骨质疏松性骨折治疗学科组.骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南.中国骨质疏松杂志,2015,21：643-648.

7 董双海,田纪伟,王雷,等.应用经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中华创伤杂志,2011,27:236-240.

8 冯晶,夏平,肖少雄,等.体位加手法复位结合经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床观察.中国中西医结合杂志,2012,32:1350-1353.

9 孙良业,吕波,凤晓翔,等.经皮椎体成形术和后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效分析.山东医药,2014,54:54-56.

10 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第3版.北京：人民军医出版社，2006.1198.

11 关凯,孙天胜,李放,等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎压缩骨折的近期疗效观察.中国脊柱脊髓杂志,2004,14:116-118.

12 颜登鲁，李健，高梁斌，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中国脊柱脊髓杂志，2005，15：189-190.

13 刘晓曦,王港,高延征,等.经皮椎体成形术与非手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折的疗效比较.中国老年学杂志,2015,35:4943-4945.

14 王应忠，张洋，严琪，等.经皮椎体成形术对老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者疼痛程度、关节功能的影响.中国老年学杂志，2016,36：668-670.

15 陈小兵，赵红普.骨质疏松性椎体压缩骨折不同时期保守和微创治疗的疗效比较.中国全科医学，2015,18：4320-4324.

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.033

073000 河北省定州市人民医院骨一科

R 274.1

A

1002-7386(2016)13-2033-04

2016-12-17)