右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛的临床效果

袁蕾

·论著·

右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛的临床效果

袁蕾

目的 探讨右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛的临床效果。方法 100例ASA分级Ⅰ～Ⅱ级择期硬膜外麻醉下行剖宫产术患者100例，随机分为吗啡复合布比卡因组(A组)和右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因组(B组)，每组50例。术后均采用PCA泵进行患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，A组：负荷剂量为吗啡2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化钠溶液共5 ml，PCEA泵内药物配方为吗啡5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化钠溶液共100 ml；B组负荷剂量为右美托咪啶0.5 μg/kg+地佐辛2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化钠溶液共5 ml，PCEA泵内药物配方为右美托咪啶1.5 μg/kg+地佐辛7.5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化钠溶液共100 ml。手术结束前10 min通过硬膜导管注射负荷剂量后连接PCEA泵进行镇痛，背景输注速度为2 ml/h，单次按压剂量为2 ml，锁定时间为15 min，镇痛到术后42 h，维持视觉模拟评分≤4分，当PCEA失败后，硬膜外注射吗啡2 mg进行补救镇痛。在术后4、8、24、42 h时评估VAS评分、改良Bromage评分和Ramsay镇静评分，评估患者的镇痛满意度及硬膜外镇痛相关的不良反应。结果 与A组比较，B组PCA泵内药物用量明显减少，PCA按压次数明显降低，补救镇痛率明显降低，术后VAS评分和Ramsay镇静评分降低，镇痛满意度明显提高，尿潴留、皮肤瘙痒、头晕、恶心呕吐的发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；2组改良Bromage评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)。2组均耒发生心动过缓、低血压和呼吸抑制等不良反应。结论 右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛时，临床效果好，而且不良反应少。

右美托咪啶；地佐辛；布比卡因；剖宫产术；硬膜外镇痛；麻醉

随着二孩政策的开放，临床上剖宫产术患者越来越多，而该类患者术后疼痛比较剧烈，术后镇痛方法可影响产妇的恢复[1]，所以该类患者的术后镇痛问题越来越引起临床的关注。硬膜外镇痛的效果好，在剖宫产术患者中应用广泛，临床上常采用阿片类药物吗啡复合布比卡因局麻药作为镇痛药物[2-4]，但是大剂量阿片类药物可导致恶心呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等不良反应，导致患者不舒服，降低患者的满意度,影响镇痛效果。地佐辛可同时激动μ受体和κ受体，是一种混合型阿片受体激动剂，其不良反应发生率明显少于吗啡、芬太尼和舒芬太尼等阿片类药物[5]。右美托咪啶为高选择性α2A肾上腺素能受体激动剂，通过激活中枢神经系统α2A肾上腺素能受体发挥镇痛和镇静作用；其硬膜外给药后还可激动α2B肾上腺素能受体，引起血管收缩，还可增强局麻药的作用，从而延长了局麻药的起效时间和作用时间[6-11]。右美托咪啶

复合地佐辛和布比卡因用于硬膜外镇痛理论上可以起到较好的镇痛作用，而右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛的效果尚未见报道。本文拟观察右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛的效果，以期为临床上剖宫产术患者术后硬膜外镇痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月至11月在我院择期硬膜外麻醉下行剖宫产术患者100例，年龄25～38岁,体重指数25～30 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。无硬膜外穿刺禁忌证。患者随机分为吗啡复合布比卡因组(A组)和右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因组(B组)，每组50例。2组患者年龄、体重指数、ASA分级和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况和手术时间比较 n=50

1.2 麻醉方法 患者入手术室后，常规连续监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度，将患者置于仰卧位，于L1、L2间隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管。改为平卧位后注射1%利多卡因2 ml作为试验剂量，确认无腰麻征象后分3次硬膜外注射0.75%罗哌卡因3、4、6 ml，给药后15 min麻醉平面固定于T5时开始手术，术中必要时给血管活性药如阿托品和麻黄素，维持心率和血压在正常范围。

1.3 术后镇痛方法 术后均采用PCA泵进行患者自控硬膜外镇痛(PCEA)，A组：负荷剂量为吗啡2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化钠溶液共5 ml，PCEA泵内药物配方为吗啡5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化钠溶液共100 ml；B组负荷剂量为右美托咪啶0.5 μg/kg+地佐辛2 mg+布比卡因10 mg+0.9%氯化钠溶液共5 ml，PCEA泵内药物配方为右美托咪啶1.5 μg/kg+地佐辛7.5 mg+布比卡因150 mg+0.9%氯化钠溶液共100 ml。手术结束前10 min通过硬膜导管注射负荷剂量后连接PCEA泵进行镇痛，背景输注速度为2 ml/kg，单次按压剂量为2 ml，锁定时间为15 min，镇痛到术后42 h，维持视觉模拟评分(VAS评分)≤4分，当PCEA失败后，硬膜外注射吗啡2 mg进行补救镇痛。

1.4 观察指标 在术后4、8、12、24、42 h时评估VAS评分、改良Bromage评分和Ramsay镇静评分。(1)VAS评分标准：0分为无痛；1～3分为轻微的疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影响睡眠，但是尚能忍受；7～10分为剧烈的疼痛，难以忍受，影响饮食和睡眠。(2)改良Bromage评分标准：0分为下肢可自由活动，1分为下肢不能抬，膝、踝关节能屈曲，2分为髋、膝关节不能屈曲,仅能屈曲踝关节；3分为髋、膝、踝关节均不能屈曲活动。(3)Ramsay镇静评分标准：1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但是可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡眠状态，不能唤醒。(4)并评估患者的镇痛满意度。(5)评估硬膜外镇痛相关的不良反应：包括心动过缓、低血压、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、头晕和恶心呕吐等，心动过缓的标准：HR<60次/min，低血压的标准：收缩压<90 mm Hg)，呼吸抑制的标准：呼吸频率<12次/min和(或)SpO2<90%。

2 结果

2.1 2组患者PCEA泵药物消耗量、PCA按压次数和补救镇痛率比较 B组PCEA泵药物消耗量少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组PCA按压次数少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组补救镇痛率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者PCEA泵药物消耗量、PCA按压次数和补救镇痛率比较 n=50

注：与A组比较，*P<0.05

2.2 2组患者VAS、Bromage和Ramsay镇静评分比较 2组VAS评分和Ramsay镇静评分B组明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组Bromage评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者各时间点VAS、Bromage和Ramsay镇静评分比较 n=50，分，

注：与A组比较，*P<0.05

2.3 2组患者镇痛满意度比较 B组患者镇痛满意度明显高于A组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者镇痛满意度比较 n=50,例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

2.4 2组患者硬膜外镇痛相关不良反应发生率比较 2组均未发生心动过缓、低血压和呼吸抑制等不良反应，B组尿潴留、皮肤瘙痒、头晕、恶心呕吐发生率明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者尿潴留、皮肤瘙痒、头晕、恶心呕吐的发生率比较 n=50,例(%)

注：与A组比较，*P<0.05

3 讨论

患者自控镇痛(PCA)是一种新型镇痛药给药装置，是一种经医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛处理技术。病人佩带输液控制装置，当意识到疼痛时，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，从而达到镇痛目的[12]。PCA是现代疼痛治疗的较好方法，是术后疼痛治疗的重要手段。与传统的肌内注射镇痛药相比，PCA有明显的优点：(1)在镇痛治疗期间，镇痛药物的血药峰浓度较低，血药浓度波动小，呼吸抑制发生率低，减少镇痛治疗时过度镇静的不良反应；(2)镇痛效果好；(3)PCA能克服镇痛药的药代动力学和药效动力学的个体差异，做到按需给药；(4)减少患者疼痛时等待医护人员处理的时间；(5)减少术后并发症的发生率；(6)提高患者及其家属对医疗服务的满意率；(7)减轻医护人员的工作负担[13]。PCA由患者自己根据疼痛程度给药,可减少镇痛药物用量，可实现个体化用药,因此本研究采用PCA，以达到较好的镇痛效果。

硬膜外镇痛具有确切的镇痛效果,需要的镇痛药物较少，不良反应较少。而剖宫产术患者术后疼痛剧烈,适宜于采用硬膜外镇痛[14]。吗啡通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟内源性阿片肽的作用，抑制P物质的释放，干扰痛觉冲动传入中枢而发挥镇痛作用。吗啡镇痛效能强，是用于硬膜镇痛的常用阿片类药物。布比卡因起效快，作用时间长，神经毒性小，且对运动神经阻滞的程度轻，不影响患者的运动，因此本研究选择布比卡因作为硬膜外镇痛的局麻药。

硬膜外麻醉下行剖宫产术患者术后4 h时疼痛比较明显，一直持续至术后42 h，本研究选择术后4 h开始评估镇痛效果，以术后42 h作为最后一个观察时点。本研究中术中采用硬膜外麻醉，采用罗哌卡因作为局麻药，罗哌卡因的作用时间较长，麻醉效果最长可持续于术后4 h，因此本研究于术后4 h时评估镇痛效果，也可排除硬膜外麻醉对术后镇痛效果的影响。

VAS评分是评估疼痛的可靠指标，常用于评估硬膜外镇痛效果，可准确地反映镇痛效果。本研究结果表明，与A组比较，B组PCEA泵药物消耗量明显较少，PCA按压次数明显减少，硬膜外吗啡补救镇痛率明显降低，VAS评分明显降低，Ramsay镇静评分明显降低(P<0.05)，提示右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术病人术后硬膜外镇痛时，镇痛效果好。右美托咪啶和地佐辛均具有良好的镇痛和镇静作用，因此产生了硬膜外镇痛效果[15]。

硬膜外镇痛时局麻药对运动神经的阻滞可影响下肢运动，可影响产妇的运动，不利于患者的术后恢复，而右美托咪啶可增强局麻药的作用，从而增强局麻药作用，因此右美托咪啶复合局麻药用于硬膜外镇痛时，需要考虑其不影响产妇的下肢运动。改良Bromage评分可反映下肢运动情况，是用于评估下肢运动情况的常用指标。本研究结果表明，与A组比较，B组改良Bromage评分差异无统计学意义(P>0.05)，提示右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于硬膜外镇痛时不影响患者的运动。

硬膜外镇痛可导致一些相关的不良反应，包括心动过缓、低血压和呼吸抑制、而大剂量吗啡可导致恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和头晕等阿片类药物相关不良反应，这些不良反应可影响镇痛效果，以致于有些患者不愿意接受硬膜外镇痛。本研究结果表明，2组均未发生心动过缓、低血压和呼吸抑制等不良反应，B组尿潴留、皮肤瘙痒、头晕、恶心呕吐的发生率明低于A组(P<0.05)，提示右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛时，不良反应少，可安全地用于剖宫产术后患者，产妇乐于接受，也可提高患者的镇痛满意度，也有利于产妇术后恢复。右美托咪啶复合地佐辛可减少吗啡的用量，因此导致吗啡有关不良反应发生率明显降低,而且地佐辛虽然也是阿片类药物，但是恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和头晕等阿片类药物相关不良反应明显少于吗啡。

综上所述，右美托咪啶复合地佐辛和布比卡因用于剖宫产术患者术后硬膜外镇痛时，临床效果好，而且不良反应少，具有明显的临床意义，值得临床推荐。

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2017-02-17)