亚硝酸钠联合异丙酚全身麻醉对失血性休克复苏的肺组织保护作用

李琳 李平 孙雪峰 郝建华

·论著·

亚硝酸钠联合异丙酚全身麻醉对失血性休克复苏的肺组织保护作用

李琳 李平 孙雪峰 郝建华

目的 探讨亚硝酸钠联合异丙酚全身麻醉对失血性休克复苏患者的肺损伤的影响。方法 选取2014年4月至2016年4月收治的失血性休克患者186例，随机分为对照组和试验组，每组93例。试验组在异丙酚麻醉期间，静脉输入亚硝酸钠溶液，对照组用等量0.9%氯化钠溶液取代亚硝酸钠溶液。监测动脉血气PaO2、PaCO2、SpO2，肺泡灌洗液(BALF)的炎性因子TNF-α、IL-6、C3a、C5a水平，白蛋白含量，中性粒细胞数量和血清中NO含量。结果 试验组PaCO2、TNF-α、IL-6、C3a、C5a水平，白蛋白含量，中性粒细胞数量均低于对照组(P<0.05)；试验组PaO2、SpO2和血清中NO含量均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 亚硝酸钠联合异丙酚全身麻醉在失血性休克复苏期可以减轻酸中毒，对肺组织有保护作用。

亚硝酸钠；休克复苏；肺功能；一氧化氮

失血性休克是临床常见的疾病并发症的危险状态，血液供应不足会导致全身各脏器失去正常功能。麻醉状态时，液体复苏会使血液灌流量增加，缺血的肺组织重新恢复血液供应，引起缺血-再灌注损害。亚硝酸钠能够保护肺组织缺血区细胞，调节肺部血管功能，与异丙酚联合应用对缺血-再灌注损伤有很好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年4月至2016年4月我院收治的失血性休克患者186例，其中男104例，女82例；年龄16～79岁，平均年龄(58.8±23.1)岁。其中发生异位妊娠40例，肝破裂76例，脾破裂58例，主动脉夹层破裂12例。患者随机分为2组，每组93例。2组患者年龄、性别比、体重和手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 生命体征监测 患者失血量达Ⅳ级，失血量2 000～8 000 ml，无尿，呈昏迷状态，脉搏150～180次/min，呼吸频率(R)>45次/min，平均动脉压(MAP)(25～45)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 麻醉前处理及麻醉方法 麻醉前需保持患者呼吸道通畅，清除口咽部分泌物，吸氧，留置导尿管。在右颈内静脉和右股动脉出穿刺并置管，右颈内静脉穿刺困难者可行大隐静脉切开置管输液、输血。麻醉前给予多巴胺静脉滴注，纠正低血压，使平均动脉压维持在5.5 kPa以上。检查气管导管位置粗细是否适合。插管前在咽喉部及气管内喷2%利多卡因表面麻醉，减轻插管前心血管反应。右股动脉穿刺置管，监测有创动脉压。采用右颈内静脉联合气管插管复合麻醉。麻醉诱导：经气管插管快速诱导麻醉，芬太尼：1～3 μg/kg,咪唑安定：0.03 mg/kg，阿曲库铵：0.4 mg/kg,异丙酚1 mg/kg。麻醉维持：经右颈内静脉间断静注芬太尼、阿曲库铵和异丙酚维持麻醉。30 min内回输完全部血液和等量0.9%氯化钠溶液，试验组将4.5 mmol/L亚硝酸钠溶液100 μl经颈静脉缓慢注入，对照组用等量的0.9%氯化钠溶液代替亚硝酸钠溶液。

1.4 手术中处理 术中监测心电图、有创血压、心率、脉搏、血氧饱和度等指标。根据动脉压、中心静脉压、血细胞比容、凝血功能等监测结果，决定输液及输血的种类。术中应注意监测尿量，警惕休克继续发展的可能性。心力衰竭患者可应用强心剂，及时应用呋塞米等利尿剂的使用。监测血气并及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。若出现酸中毒，应用5%NaHCO3静脉注射。复苏1 h后进行肺泡灌洗，测定肺泡灌洗液(BALF)中的炎性因子水平和血清中NO含量。

1.5 观察指标 动脉血气：PaO2、PaCO2、SpO2；BALF：TNF-α、IL-6、C3a、C5a、白蛋白含量、中性粒细胞数量；血清NO含量。

2 结果

2.1 2组患者术中血气比较 试验组PaO2和SpO2均高于对照组，PaCO2低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SpO2(%)对照组75.28±4.6539.81±7.9969.47±8.36试验组95.46±3.77*28.71±3.35*89.13±5.23*

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 2组患者BALF炎性因子和血清NO含量比较 试验组各项炎性因子水平均低于对照组，血清中NO浓度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者炎性因子和血清中NO比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

失血性休克是一种威胁生命的临床综合征，是因缺血而导致的微循环障碍性疾病，各重要脏器缺血引起组织灌流不足和细胞功能障碍。容易合并凝血功能障碍、酸碱失衡、电解质紊乱、急性肾衰、急性肺损伤等严重并发症[1]。输液、输血复苏是临床常采用的急救措施，但缺血脏器的缺血-再灌注损伤会导致细胞坏死，组织损伤[2]。手术止血是失血性休克患者的根本止血方法，在休克期行麻醉手术，风险极大，麻醉期的处理对于失血性休克患者尤为重要。所以更应注意麻醉前、麻醉中、麻醉后的规范操作。椎管内麻醉对交感神经阻滞较为明显[3]，加重休克程度，对于中、重度休克患者因禁用。临床采用吸入联合静脉麻醉的复合麻醉方法，已取得很好疗效[4]。麻醉诱导期采用气管插管吸入麻醉，麻醉维持期采用静脉麻醉以维持足够的血药浓度，延长麻醉时间。

异丙酚通过以下方面保护肺组织：(1)异丙酚可以中和部分氧自由基，并终止其继续氧化不饱和脂肪酸产生烷自由基和烷过氧基。(2)异丙酚可以缓解支气管痉挛。(3)异丙酚可以减少炎性细胞和炎性因子在肺组织中的堆积，减轻炎症因子对肺泡上皮和肺血管内皮的损害。(4)异丙酚可以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺水肿[8]。亚硝酸钠在缺氧时被重新还原成NO，发挥对肺组织的保护作用。同时亚硝酸钠还可以降低肺血管的阻力[9],低浓度的亚硝酸钠输注可以改善缺氧有关的肺血管收缩[10]。L-精氨酸作为底物在一氧化氮合酶(NOS)的作用下生成NO[11]，缺氧及有效循环血量灌注不足时，L-精氨酸-一氧化氮合酶途径不能产生NO，亚硝酸钠会被机体还原成NO，发挥对缺血-再灌注损伤的保护作用。NO是一种气体分子，也是一种自由基，对心血管系统有舒张血管，抑制白细胞和血小板聚集的多种作用，可被应用于肺动脉高压和肺功能不足的患者[12]。本研究中试验组的炎性因子水平TNF-α、IL-6、C3a、C5a，白蛋白含量和中性粒细胞数量均低于对照组，血清中NO含量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。血气分析指标PaO2和SpO2试验组高于对照组，PaCO2试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组肺的炎症损伤低于对照组，酸中毒情况较对照组较轻。

综上所述，TNF-α与氧自由基可以共同激活导致缺血-再灌注损伤的上游核因子κB，扩大炎症范围[13],亚硝酸钠的应用可减轻肺组织的损伤，在麻醉休克复苏期起到保护肺组织的作用。

1 张娟娟.严重创伤失血性休克患者的并发症及急诊护理.世界最新医学信息文摘，2016，26：262-393.

2 魏晓军，陈丽，朱婧.亚硝酸钠在失血性休克复苏中对肺组织的保护作用.当代医学，2013,19：153-154.

3 徐晓丽，赵阳，杨兰辉.椎管内麻醉复合全麻在老年腹腔镜手术中的应用体会.中国现代药物应用，2016,10：167-168.

4 毛美睿.复合麻醉对老年患者上腹部手术心血管反应的影响.基层医学论坛，2012,16：2207-2208.

5 宓保梅.氧浓度梯度下多形核白细胞的趋化特性与机制.重庆医科大学,2015.

6 郭晓蕾,施斌,张婷.乳源黄嘌呤脱氢酶和黄嘌呤氧化酶的晶体结构研究概述.安徽农业科学,2015,43:1-4.

7 王旭，隆云.急性呼吸窘迫综合征预后评估.中华重症医学电子杂志，2016,2：106-109.

8 李晓瑜.异丙酚对LPS诱导人肺微血管内皮细胞ACE的表达与活性的影响.复旦大学,2013.

9 侯春丽，孙建.短时静脉输注亚硝酸钠对心衰患者心肺血液动力学的影响.实用药物与临床，2016,19：164-168.

10 Ingram TE,Pinder AG,Bailey DM,et al.Low-dose sodium nitrite vasodilates hypoxic human pulmonary vasculature by a means that is not dependent on a simultaneous elevation in plasma a nitrite.Am J Physiol Heart Circ Physiol,2010,298:H331-H339.

11 王露茜，贾静，郭明发.L-精氨酸、氨基胍和胍丁胺在大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤中的应用.中国病理生理杂志，2011,27：1213-1217.

12 谷海，马骏.NO对器官缺血再灌注损伤保护作用研究进展.安徽卫生职业技术学院学报，2012,11：85-86.

13 吴志林，禇淑娟，姚尚龙，等.不同剂量右美托咪定预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤以及炎症反应的影响.华中科技大学学报，2015,44：445-447.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.017

100048 北京市，中国人民解放军总医院第一附属医院麻醉科

R 971.2

A

1002-7386(2017)13-1984-03

2016-12-01)