小剂量低浓度布比卡因复合舒芬太尼腰麻用于剖宫产术的效果

2017-07-07李友良魏智慧史玉华王福刚

河北医药 2017年13期

李友良魏智慧史玉华王福刚

·论著·

李友良魏智慧史玉华王福刚

目的观察小剂量低浓度等比重布比卡因复合舒芬太尼腰麻用于剖宫产手术的效果。方法拟行剖宫产手术的产妇142例，随机分为观察组和对照组，每组71例。观察组腰麻用药为0.1%布比卡因6～7 ml加枸橼酸舒芬太尼3～5 μg；对照组采用0.5%布比卡因含糖重比重液1.6～2 ml(含布比卡因8～10 mg)。记录麻醉效果；低血压、恶心呕吐发生率；新生儿Apgar评分；术后镇痛VAS评分、术后24 h舒芬太尼用量。结果 2组均能达到满意的麻醉效果，观察组麻醉持续时间长于对照组，观察组的低血压和恶心呕吐发生率低于对照组，术后镇痛VAS评分，术后24 h舒芬太尼用量小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论小剂量低浓度布比卡因复合舒芬太尼腰麻用于剖宫产手术，能提供满意的麻醉和镇痛效果，麻醉维持时间短，产妇感觉运动恢复快，低血压恶心呕吐发生率低，不影响新生儿评分。

布比卡因；蛛网膜下腔阻滞；舒芬太尼；剖宫产；麻醉

腰麻-硬膜外联合麻醉与单纯硬膜外麻醉相比，因其肌松完善，麻醉效果确切，广泛应用于腹盆腔部位以下手术的麻醉中[1]，尤其在剖宫产手术的麻醉中，因其起效迅速，对胎儿影响最小，现已成为剖宫产手术首选的麻醉方式[2]，但由于容易引起循环系统剧烈波动及恶心、呕吐等不良反应，临床上常通过减少腰麻液中布比卡因的剂量，降低浓度或腰麻液中加入小剂量阿片类药物的方法以达到满意的麻醉效果，维持稳定的血流动力学水平，减少恶心呕吐等不良作用的目的[3,4]。布比卡因是蛛网膜下腔阻滞最常用的酰胺类局麻药，常用的布比卡因的浓度及比重差异很大，麻醉效果及持续时间也有差异，应用于剖宫产手术中，对产妇血流动力学以及术后恢复也有影响。为增强麻醉的镇痛效果，减少不良反应，临床上有用布比卡因复合小剂量阿片类药物腰麻的报道，有研究表明，蛛网膜下腔内注药中添加少量的阿片类药物可大幅度增强镇痛效果且极大减少局麻药的需求量[4]。本研究将等比重小剂量低浓度的布比卡因复合舒芬太尼作为腰麻用药用于行剖宫产手术的产妇，并置入硬膜外导管将硬膜外麻醉作为备用方案，观察该方法的麻醉效果、麻醉持续时间、低血压、恶心呕吐的发生情况，以及该方法对新生儿Apgar评分和对产妇术后镇痛的影响，探讨在剖宫产手术的麻醉中如何合理地应用布比卡因及舒芬太尼腰麻液以达到更好的麻醉效果、减少不良反应，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年1～7月入住保定市第二中心医院拟行剖宫产手术的健康孕足月单活胎产妇142例，ASAⅠ～Ⅱ级，术前诊断有妊娠高血压综合征、胎儿宫内窘迫的患者除外，其中择期手术78例，急诊64例，初次剖宫产术82例，有剖宫产术史的产妇60例。全部产妇按手术时间先后编号，按随机数字法分为观察组和对照组，每组71例。产妇年龄21～43岁，体重58～102 kg。

1.2 麻醉与镇痛方法全部病例的麻醉均由经验丰富、操作熟练的高年资麻醉医师实施。采用腰硬联合阻滞的方法,患者左侧卧位，穿刺点定位于L3/4或L4/5棘突间隙，16 G硬膜外针穿刺成功后置入25 G笔尖式腰麻针，蛛网膜下腔注药时间不少于20 s，注药完成后留置硬膜外腔导管备用，调节麻醉平面到T6水平。如麻醉效果欠佳予以适量2%利多卡因硬膜外注射，术后接浓度为1.5 μg/ml舒芬太尼硬膜外泵自控镇痛，按需给药，自控剂量设定为2 ml/15 min。观察组：0.1%布比卡因6～7 ml[配制方法：0.75%布比卡因(上海禾丰制药有限公司,1 ml以0.9%氯化钠溶液稀释成7.5 ml)(含布比卡因6～7 mg)内含枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福医药股份有限公司)]3～5 μg；对照组采用0.5%布比卡因含糖重比重液1.6～2 ml(含布比卡因8～10 mg)。如果血压降至基础值的30%或收缩压(SBP)降至90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，被认定为低血压，静脉注射盐酸麻黄碱5～10 mg。

1.3 观察指标麻醉效果(评定标准：优：镇痛效果好，肌松满意，无牵拉反应，无需硬膜外给药；可：镇痛效果一般，轻度疼痛，腹肌较紧，轻微牵拉痛。硬膜外需给少量(<10 ml)2%利多卡因；差：镇痛效果差，疼痛较剧，腹肌紧张，牵拉反应严重，需改用硬膜外麻醉(2%利多卡因15～20 ml)或全身麻醉；低血压、恶心呕吐例数；麻醉持续时间(自出现麻醉平面到麻醉作用完全消失时间)；新生儿Apgar评分；术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)镇痛VAS评分，术后24 h镇痛药物(舒芬太尼)用量。

2 结果

2.1 2组患者一般情况和手术时间比较 2组患者一般情况和手术时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况和手术时间比较 ±s

2.2 2组麻醉效果、麻醉持续时间、术中低血压及恶心呕吐情况比较 2组患者麻醉效果差异无统计学意义(P>0.05)；观察组的麻醉持续时间、低血压和恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组麻醉效果、麻醉持续时间、术中低血压恶心呕吐情况比较 n=71

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 2组新生儿Apgar评分、产妇术后各观察点VAS评分及术后24 h舒芬太尼用量比较 2组新生儿Apga评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6 h(T1)、12 h (T2)、24 h(T3)的VAS评分，术后24 h内镇痛药物(舒芬太尼)用量小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组新生儿Apgar评分、产妇术后各观察点VAS评分及术后24 h舒芬太尼用量比较 ±s

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

近年来剖宫产率逐年增高，且大部分为急诊剖宫产，由于病情比较危急，并且同时涉及到母体及新生儿的安全，因此对临床麻醉的要求就越来越高。良好的麻醉效果是保证手术安全的关键环节，尤其是产科剖宫产手术的麻醉更涉及母婴安全。尽可能的减轻产妇的痛苦，为手术提供良好的镇痛和肌肉松弛的条件，满足手术的需要，保证母婴安全，减少麻醉引起的不适，进而避免麻醉并发症的发生，满足产妇生理和心理的需求，是现代产科麻醉的主要任务。腰硬联合麻醉是现代产科常用的麻醉方式，临床已证实腰麻-硬膜外联合麻醉联合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞的优点，具有起效迅速、镇痛确切、肌松完善、可控性强，局麻药用量相对较少，对胎儿无影响等特点，适用于剖宫产尤其是急诊手术的麻醉[5,6]。剖宫产的麻醉感觉阻滞平面一般达到T6即能达到满意的阻滞效果，既可以解除宫缩痛，又不抑制宫缩，松弛腹部肌肉，对胎儿无影响。

盐酸布比卡因注射液是临床麻醉中最常用的中长效酰胺类腰麻药，可配制成多种浓度及比重的腰麻药液，等比重药液是指药液比重与脑脊液比重极近似的溶液，等比重腰麻液在脑脊液中无上浮或下沉的特点，易于停留在被注入的蛛网膜下腔内，使麻醉平面易于控制，平面的控制就是对交感神经阻滞范围的控制，有助于稳定循环功能[7]。但是由于妊娠女性由于脑脊液蛋白质含量减少而且密度下降，脊椎弯曲度改变，硬脊膜外间隙及蛛网膜下隙均变窄使脑脊液压力增高，且妊娠期椎管内静脉丛呈怒张状态，在增大的子宫或宫缩的影响下，腰麻时药液极易向胸段扩散翻，同时妊娠期产妇对局麻药敏感性增高，致使麻醉平面不易控制，拟行剖宫产尤其急诊剖宫产的产妇腰麻后，常出现循环系统剧烈波动以及恶心、呕吐等不良反应；并且剖宫产术由于手术时间短，常规0.5%布比卡因8～10 mg 腰麻[8]，麻醉持续时间较长，一般为2～4 h，术毕麻醉平面不能尽早消退，尤其下肢运动不能尽早恢复，不利于产妇功能锻炼。同时因麻醉药用量相对较大，扩散较广，平面容易升高，麻醉中低血压恶心呕吐等不良反应的发生率较高，不利于剖宫产手术患者的安全舒适和术后恢复。因此临床上常通过降低布比卡因的浓度，减少使用剂量，腰麻药液中加入小剂量阿片类药物的方法，在不影响麻醉效果和患者安全的前提下尽可能减轻麻醉的不良反应，以利于患者安全、平稳地度过围手术期。

小剂量(小于8 mg)布比卡因复合芬太尼用于急诊剖宫产，由于局麻药用量少，浓度低，对运动神经组织和麻醉持续时间减少，不仅双下肢能在早时间进行活动及功能锻炼，减少下肢静脉血栓的形成，还有利于术后子宫的收缩，减少术后出血，有利于产妇术后恢复[9]。为达到足够的麻醉阻滞平面，使用小剂量布比卡因时常采用增加腰麻药液容积的方法，使低浓度局麻在椎管内的容积扩大，以满足手术的需要。小剂量布比卡因联合小剂量阿片类药物腰麻因起效快速，镇痛、肌松完善，对胎儿没有影响，近年来已经成为剖宫产尤其是急诊剖宫产手术的首先麻醉方式[10]。

权哲峰等[11]研究表明,0.5%布比卡因6 mg混合舒芬太尼剖宫产腰麻的ED50为0.48 μg,ED95为0.81 μg。因此本研究在剖宫产手术的麻醉中，腰麻液中布比卡因的剂量为6～7 mg,舒芬太尼的剂量是3～5 μg，并且根据文献[12]的方法按产妇身高决定具体给药剂量,并与0.5%布比卡因重比重腰麻比较，从麻醉效果、麻醉中低血压、恶心呕吐例发生率；麻醉持续时间；术后镇痛VAS评分，术后镇痛药物(舒芬太尼)用量进行比较，明确该方法的临床应用价值，为临床应用提供参考。本研究为明确该种麻醉方式对新生儿Apgar评分的影响，在病例选择上除外了术前有胎儿宫内窘迫的产妇，妊娠高血压综合征的产妇因为术前多有循环功能障碍，胎儿发育迟缓，与健康产妇比较，剖宫产手术麻醉中容易出现血流动力学的剧烈变化和新生儿Apgar评分降低，也纳入了本研究的病例排除标准。本研究选择腰麻硬膜外联合麻醉的穿刺置管方法，注入腰麻药后留置硬膜外导管备用，目的是将连续硬膜外麻醉作为备用方案，如单纯腰麻效果不好或手术中出现意外情况需要延长手术时间而腰麻不能完全满足手术需要，立即使用硬膜外麻醉的方法，自导管向硬膜外腔注入2%盐酸利多卡因12～18 ml以满足剖宫产手术的需要，更好的保证母婴安全。

本研究结果显示：两种方法均能达到满意的麻醉效果，均能能满足剖宫产手术的需要，但对照组中有2例患者因脑脊液压力低，注入麻醉药后平面上升不满意，自硬膜外管追加2%利多卡因13 ml才达到满意的麻醉效果，将这2例腰麻效果判定为差；观察组均未用硬膜外给药即达到满意的麻醉效果；观察组低血压、恶心呕吐发生率少于对照组，提示观察组对血流动力学影响较小，考虑与局麻药浓度较大，对血管扩张作用较弱有关；2组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种方法对新生儿评分均无影响，不会造成新生儿窒息；观察组麻醉持续时间明显少于对照组，是由于低浓度大容积的局部麻醉药神经阻滞程度较轻，代谢及排除较快所致；由于椎管内应用了小量阿片类药物，直接作用与脊髓传导通路的阿片受体，从不同机制上使局部麻醉药的镇痛作用得到加强，观察组术后镇痛效果VAS评分，镇痛药物用量较少，说明椎管内应用了小量阿片类药能提供较好的镇痛效果，维持较长的镇痛时间。

综上所述，低浓度小剂量布比卡因复合小剂量舒芬太尼用于剖宫产手术，能提供满意的麻醉和镇痛效果、不良反应较少，对新生儿Apgar评分没有影响，不会造成新生儿呼吸抑制，并且麻醉维持时间短、术后感觉运动能恢复快，有利于产妇早期活动和术后恢复,适用于剖宫产手术的麻醉。至于该种麻醉方法对产妇术后出血量以及早期哺乳功能的影响，仍有待于进一步观察研究，以便更好地为临床应用提供参考。

1 邹振宇,李辉,高剑萍,等.布比卡因复合舒芬太尼腰麻在输尿管镜下气压弹道碎石术中的应用.临床麻醉学杂志,2012,28:1161-1163.

2 梁战备,陈慧珍,刘浩,等.等比重小剂量布比卡因腰硬联合麻醉在剖宫产手术中应用.宁夏医科大学学报,2014,36:1016-1018.

3 矫健.布比卡因重比重液与轻比重液在腰麻与硬膜外联合麻醉中的比较.航空航天医药,2010,21:218-219.

4 王警.布比卡因复合芬太尼腰硬联合麻醉在急诊剖宫产术中的应用.内蒙古中医药,2014,33:64.

5 彰宁,黄科.不同比重布比卡因腰麻用于产科麻醉的临床对比观察.实用医院临床杂志,2011,8:87-88.

6 黄建辉,张兴安,谢长春,等.不同比重布比卡因腰—硬联合阻滞对高龄下肢手术患者血流动力学的影响.山东医药,2012,52:49-51.

7 喻国平.不同剂量等比重布比卡因对剖宫产腰麻阻滞效果的临床观察.右江医学,2011,39:584-585.

8 关健强,蔡珺,罗刚健,等.剖宫产术腰硬联合阻滞腰麻布比卡因的半数有效剂量分析.中国医师杂志,2007,9:1564-1565.

9 许庆,张巍,瞿煦临,等.小剂量布比卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔阻滞麻醉用于急诊剖宫产的临床观察.上海医学,2013,36:106-108.

10 安小虎,徐韬,王苑,等.小剂量布比卡因复合芬太尼腰-硬联合麻醉用于急诊剖宫产的临床观察.临床麻醉学杂志,2011,27:461-463.

11 权哲峰,池萍,周晨,等.0.5%布比卡因混合不同剂量舒芬太尼剖宫产腰麻的ED50与ED95.临床麻醉学杂志,2012,28:786-787.

12 孟华,杨琳.不同配方轻比重腰-硬联合麻醉用于不同身高产妇剖宫产术的临床观察.山西医药杂志,2013,42:919-921.