中药对原发性肾病综合征糖皮质激素治疗的增效减毒作用分析

鹿伟

·论著·

中药对原发性肾病综合征糖皮质激素治疗的增效减毒作用分析

鹿伟

目的 探讨中药对原发性肾病综合征(PNS)糖皮质激素治疗的增效减毒效果，为临床治疗提供参考。方法 选取收治的80例PNS患者，随机分为糖皮质激素组和中药组，每组40例。糖皮质激素组给予泼尼松片治疗，中药组在糖皮质激素组治疗的基础上给予分阶段辩证治疗。治疗6个月后，比较2组患者的临床疗效、肾功能、纤维蛋白原(Fib)、血脂代谢及免疫功能和不良反应发生率。结果 治疗6个月后，中药组总有效率为92.50%明显高于糖皮质激素组的72.50%(P<0.05)；中药组24 h尿蛋白定量(UTP)、Fib均明显低于糖皮质激素组，低密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、IgG、白蛋白(ALB)均明显高于糖皮质激素组(P<0.05)；中药组肝功能受损、血糖升高、痤疮、向心性肥胖发生率均明显低于糖皮质激素组(P<0.05)。结论 对PNS的治疗在不同糖皮质激素用药治疗阶段，同时给予中药辨证用药可明显提高PNS治疗效果，且明显改善患者肾功能、血脂代谢和免疫功能，并减少不良反应的发生，增效减毒作用显著。

原发性肾病综合征；糖皮质激素；中药；增效减毒

原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome，PNS)病因比较复杂，目前其发病机制尚未完全明确，PNS由原发性肾小球病理变化引起的一种以低蛋白血症、高脂血症、高度水肿、高蛋白尿为主，并伴有其他代谢紊乱的临床症候群[1]。临床中，引起PNS的病理类型以系膜增生性肾炎、系膜毛细血管增生性肾炎、膜型肾病、肾小球局灶节段性硬化和微小病变肾病五种病理类型为主，其中青少年及儿童多见微小病变肾病，中老年多见膜型肾病。目前，糖皮质激素仍是PNS临床治疗的首选药物，但不同患者之间疗效差异较大，且以糖皮质激素为主的西医治疗方案存在易产生药物依赖、不良反应大以及易复发等缺陷[2]。因此，积极探寻PNS的治疗方法是临床工作者研究的重点课题。近年来，中医药疗法在肾脏疾病的治疗中的应用越来越多，且取得显著疗效。现代中医认为，PNS病位在肾脏和脾，严重时可造成多器官损害，其总体演变趋势为由实致虚[3]。本研究分析中药分阶段治疗对PNS糖皮质激素治疗的增效减毒效果，旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2014年1月至2016年1月收治的80例PNS患者，患者随机分为糖皮质激素组和中药组，每组40例。其中糖皮质激素组，男31例，女9例；年龄21～58岁，平均年龄(38.74±10.29)岁；病程4个月～5年；平均病程(23.67±9.41)个月。中药组，男28例，女12例；年龄22～56岁，平均年龄(38.52±11.07)岁；病程3个月～5年；平均病程(23.02±8.79)个月。2组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 西医诊断标准 PNS诊断依据《原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要》的诊断标准[4]，即：(1)血白蛋白(ALB)<30 g/L；(2)24 h尿蛋白定量(24 h UTP)>3.5 g；(3)高脂血症；(4)水肿明显；其中(1)、(2)为必备项，同时具备(1)、(2)和(或)伴有(3)、(4)项的1项或者2项时即可诊断为PNS。

1.3 中医分型诊断 中医分型诊断依据《中药新药治疗肾病综合征临床研究指导原则》并结合相关文献及患者具体病情确定证型[5,6]，分为3种证型，即(1)脾肾阳虚型：患者脉沉细，舌苔薄白或腻，腰酸便溏，肢体浮肿，面色苍白；(2)脾肾气虚型：患者脉象沉弱，舌淡，尿液清长，大便不实，口淡不渴，腰膝酸软，纳少腹胀，气短懒言，倦怠乏力；(3)阴虚火旺型：患者脉细数，舌红少苔，腰酸便秘，心烦潮热，头晕头痛。

1.4 入选与排除标准

1.4.1 入选标准：①均符合西医诊断标准和中医分型诊断标准；②年龄18～60岁；③对泼尼松无禁忌证者。

1.4.2 排除标准：①哺乳期或者妊娠期女性；②伴有严重感染者；③凝血功能严重障碍者；④合并原发性肾脏疾病、肝脏疾病者；⑤肾脏淀粉样变性、糖尿病肾病以及狼疮性肾炎等继发性肾病综合征者。

1.5 方法 2组患者入院后均给予抗凝、利尿、低盐饮食等常规对症处理，在此基础上糖皮质激素组患者给予泼尼松片(唐山集川药业利康制药有限公司生产)80 mg/d口服治疗，连续治疗6～8周后每周递减5 mg 直至维持剂量，维持治疗6个月。中药组在糖皮质激素组治疗的基础上进行辨证治疗，根据糖皮质激素用量变化即：初始治疗阶段、减量阶段和维持阶段，给予辩证治疗。在初始治疗阶段行温阳利水治疗，以真武汤为基础方剂：白术6 g，附子、生姜、芍药、茯苓、杜仲各9 g，车前子、丹参、黄芪各15 g；在减量阶段行滋阴降火治疗，以知柏地黄汤合二至丸为基础方剂：丹参、生地黄、泽泻、丹皮、知母、茯苓、龟板、黄柏各10 g，熟地黄20 g，旱莲草、山药、女贞子、枸杞各15 g。维持阶段以补益脾肾治疗，以补中益气汤为基础方剂：大枣6枚，生姜9片，升麻、陈皮各6 g，丹参、川断、柴胡、当归、茯苓、白术各10 g，炙甘草、黄芪、芡实、党参各15 g。上述中药水煎服用，每天1剂，其疗程与糖皮质激素的治疗阶段相同。

1.6 疗效评价 根据《肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题座谈会纪要》的疗效评价标准进行评价[5]，基本治愈：患者水肿等临床表现全部消失，肾功能、血脂恢复正常，血浆ALB≥35 g/L，24 h UTP<0.2 g，尿蛋白为阴性；显效：患者水肿等临床表现明显减轻，肾功能接近正常或者恢复正常，血浆ALB显著升高，24 h UTP<1.0 g；有效：24 h UTP<3.0 g，患者水肿等临床表现有所减轻，肾功能有所改善；无效：治疗之后患者临床表现无明显改善或者加重。总有效=基本治愈+显效+有效。

1.7 观察指标 (1)实验室指标：于治疗前及治疗6个月抽取患者空腹静脉血5 ml，通过全自动生化分析仪检测三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、24 h UTP、ALB；采用酶联免疫法(ELISA)进行血Fib水平检测，通过散射比浊法检测患者免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平。(2)不良反应：统计2组患者肝功能受损、血糖升高、痤疮、精神兴奋、向心性肥胖等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 治疗6个月后，中药组总有效率为92.50%明显高于糖皮质激素组的72.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=40,例(%)

2.2 2组患者治疗前后24 h UTP、ALB、Fib水平比较 治疗6个月后，中药组24 h UTP、Fib均明显低于糖皮质激素组，ALB明显高于糖皮质激素组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别24hUTP(g/24h)治疗前治疗后ALB(g/L)治疗前治疗后Fib(g/L)治疗前治疗后中药组 6.78±2.731.92±1.0521.94±4.5735.09±6.434.89±1.823.54±1.23糖皮质激素组6.91±3.242.68±1.3922.86±5.4931.38±6.074.76±1.944.52±1.87t值-0.194-2.759-0.8142.6530.309-2.769P值0.8470.0070.4180.0100.7580.007

2.3 2组患者治疗前后血脂指标比较 治疗6个月后，中药组HDL-C明显高于糖皮质激素组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者TC、TG、LDL-C比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别TC治疗前治疗后TG治疗前治疗后LDL-C治疗前治疗后HDL-C治疗前治疗后中药组 3.16±0.752.48±0.625.78±1.132.97±0.353.63±0.561.92±0.340.89±0.171.02±0.15糖皮质激素组3.26±0.882.45±0.695.73±1.223.06±0.473.68±0.552.02±0.360.85±0.160.89±0.12t值-0.5470.2040.190-0.971-0.403-1.2771.0844.280P值0.5860.8380.8500.3340.6880.2050.2820.000

2.4 2组患者治疗前后免疫球蛋白水平比较 治疗6个月后，中药组IgG明显高于糖皮质激素组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者IgA、IgM比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后免疫球蛋白水平比较 ±s

2.5 2组患者不良反应发生率比较 中药组肝功能受损、血糖升高、痤疮、向心性肥胖发生率均明显低于糖皮质激素组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者精神兴奋发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应发生率比较 n=40,例(%)

3 讨论

PNS为肾脏疾病中较为常见的一种疾病，目前长期糖皮质激素治疗为现代医学治疗PNS的常规治疗方法，其治疗原则为初始剂量要足够，减药要慢，且维持治疗时间要长。鉴于糖皮质激素治疗PNS的疗效与毒副作用，探寻增强糖皮质激素的治疗作用与减轻毒副作用的措施成为临床工作者研究的重点课题。糖皮质激素属阳刚之品，长期或者大剂量应用常生热助阳，进而耗伤阴液，最终造成阴虚火旺等证[7]。为充分发挥糖皮质激素在PNS治疗中的独特作用，且避免长期应用带来的不良反应，本研究分析PNS不同糖皮质激素应用阶段给予中医分期辨证治疗的有效性与安全性。

在糖皮质激素应用早期，PNS患者多以脉沉细、畏寒怕冷、面色巷白以及舌淡苔白腻等临床特点为主，属于脾肾阳虚的征象，因而选用杜仲、车前子、丹参、茯苓、白术、黄芪、桂枝、淫羊藿、肉桂、熟附子等药进行治疗，其中熟附子具有化气行水、温肾助阳之功效，且现代药理研究亦证实熟附子具有激素样作用，能够以改善肾脏疾病患者的脂质代谢和蛋白质水平[8]；杜仲具有强筋骨、补肝肾之功效，现代研究表明其具有改善脂质代谢和抗氧化作用[9]；肉桂具有温中散寒之功效，可加强熟附子的温阳作用；淫羊藿具有祛湿、补肾壮阳之功效；茯苓、白术具有健脾燥湿之功效。

当糖皮质激素由大剂量使用阶段到撤减阶段时，患者多出现津液耗伤，此时具有舌质红苔薄、精神亢奋、烦躁、口干、面色潮红等阴虚阳亢的临床表现，故以知柏地黄汤合二至丸加减方治疗，其中龟板潜阳滋阴，地黄可大补肾阴，二药配伍则具有壮水制火之功效；黄柏、茯苓具有扶正祛邪之功效；枸杞子、女贞子具有滋补肝肾之功效，丹皮、知母、旱莲草具有滋补肝肾、清肺润金之功效。现代药理研究指出，知母中的皂甙可增强机体抗激素不良反应；龟板有镇静作用，并可以增强机体的免疫功能；地黄可增强机体淋巴细胞抑制作用[10]。

在糖皮质激素维持治疗阶段，此时外源性激素的阳热之性逐渐消退，不过机体肾上腺的功能尚未明显恢复，此时患者主要以舌质淡胖、形体偏胖、懒言、神疲乏力以及腰膝酸软无力的脾肾气虚征象表现为主，应以益气健脾为治疗原则，可用补中益气汤加减治疗，其中党参、黄芪具有升阳益气之功效；陈皮、猪苓、白术具有利水消肿、健脾渗湿之功效；水蛭、益母草具有化瘀利水之功效；当归具有补血活血之功效；芡实具有补肾涩精之功效；柴胡、升麻具有升清降浊之功效。全方集固摄精微、益气健脾于一体，可起到标本同治效果。现代研究指出，黄芪具有多方面的作用，尤其是在免疫调节、减轻蛋白尿、降血脂、改善肾脏纤维化以及改善脂质代谢等方面效果显著[11]；党参可改善机体的免疫能力；柴胡、升麻均具有抗菌、解热作用；当归具有抗菌功效，白术具有抗凝、免疫调节、促消化、促进蛋白质合成和保肝作用。由于PNS患者病程较长，依据久病必瘀之说，因而全程加用丹参， 丹参具有活血化瘀之功效，同时现代研究亦证实，丹参可改善机体肾脏微循环，并提高了肾脏血流量，从而起到改善肾功能的作用[12]。

本研究结果显示，无论是患者的临床疗效及肾功能改善疗效，还是血脂代谢和免疫功能的改善效果，中药组均显著优于糖皮质激素组，提示在糖皮质激素组治疗的基础上给予分阶段辩证治疗，可显著提高糖皮质激素在PNS治疗中的作用，即增效减毒作用显著。这与胡顺金等[13]研究结果相近。其作用机制可能为中药分阶段辩证论治能够契合糖皮质激素治疗在各个用药阶段的基本病机。同时，本研究中亦发现，中药组肝功能受损、血糖升高、痤疮、向心性肥胖发生率均明显低于糖皮质激素组(P<0.05)。其作用机制可能为:(1)中药的益肾养阴、解毒祛湿能够抑制痤疮的发生；(2)中药的益气养阴、清热利湿方药对脂肪代谢、血糖代谢具有调节作用，而且对肝脏具有一定保护作用，有助于改善患者肝脏正常解毒排泄的功能，故而减少了糖皮质激素所致的血糖升高、肝脏损害的发生；(3)中药分阶段论治的方药中，部分中药具有类糖皮质激素的作用，参与了下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴调节过程，从而减少了向心性肥胖的发生[14]。

综上所述，在不同糖皮质激素用药治疗阶段，同时给予中药辨证用药可明显提高PNS治疗效果，且明显改善了患者肾功能、血脂代谢和免疫功能，并减少了不良反应的发生，增效减毒作用显著。不过本研究样本量偏少，仍需扩大样本量进一步研究证实。

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Effects of synergia and attenuation of traditional Chinese medicines on primary nephrotic syndrome treated by glucocorticoids

LUWei.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine,theAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

Objective To investigate the effects of synergia and attenuation of traditional Chinese medicines (TCM) on primary nephrotic syndrome (PNS) treated by glucocorticoids so as to provide reference for clinical treatment.Methods Eighty patients with PNS who were admitted and treated in our hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into glucocorticoid group and TCM group,with 40 patients in each group. The patients in glucocorticoid group were treated by prednisone tablets,however,the patients in TCM group,on the basis of glucocorticoid group,were treated by phased differentiating symptom treatment.After 6-month treatment,the clinical curative effects,renal function, fibrinogen (Fib), blood lipid metabolism,immune function and incidence rate of adverse reactions were observed compared between the two groups.Results After 6-month treatment,the total effective rate in TMC group was 92.50%,which was significantly higher than that (72.50%) in glucocorticoid group (P<0.05). The 24hUTP and Fib in TCM group were significantly lower than those in glucocorticoid group,however, the levels of HDL-C,IgG and ALB in TCM group were significantly higher than those in glucocorticoid group (P<0.05). Moreover the incidence rates of liver function damage,blood sugar increasing, acne and centripetal obesity in TCM group were significantly lower than those in glucocorticoid group (P<0.05).Conclusion To give TCM differentiating symptom medication in different glucocorticoid treatment stages can significantly improve therapeutic effects on PNS,and can significantly improve the renal function,lipid metabolism and immune function of patients,and can reduce the incidence rates of adverse reactions,with obvious synergistic effects and attenuation effects.

primary nephrotic syndrome；glucocorticoid；traditional Chinese medicine；synergia and attenuation

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.007

010050 呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院中医科

R 692.7

A

1002-7386(2017)13-1952-04

2016-12-11)