老年高血压患者血压控制水平对心脏结构、功能及心房颤动的影响研究
2017-07-07柴芳芳李新华颜文华武丽娜
柴芳芳，李新华，颜文华，武丽娜
·论著·
老年高血压患者血压控制水平对心脏结构、功能及心房颤动的影响研究
柴芳芳，李新华*，颜文华，武丽娜
目的 探讨老年高血压患者血压控制水平对心脏结构、功能及心房颤动的影响。方法 选取2012年3月—2013年3月在郑州大学第五附属医院住院或门诊就诊的老年高血压患者226例，经6个月试随访和18个月正式随访最终纳入患者145例。根据血压控制水平，将其分为A组〔n=57，收缩压(SBP)≤130 mm Hg且舒张压(DBP)≤80 mm Hg〕、B组(n=55，130 mm Hg
高血压；心房颤动；心脏结构和功能；老年人
柴芳芳，李新华，颜文华，等.老年高血压患者血压控制水平对心脏结构、功能及心房颤动的影响研究[J].中国全科医学，2017，20(16)：1946-1950.[www.chinagp.net]
CHAI F F,LI X H,YAN W H,et al.Effect of level of blood pressure control on cardiac structure,function and atrial fibrillation of old patients with hypertension[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1946-1950.
高血压是心血管疾病的重要危险因素之一，可引起左心室压力负荷增加，导致左心室肥厚(LVH)，增加左心室僵硬和舒张功能不全，进而促使左心房增大，心肌纤维化和电重构，导致心房颤动发生。作为高血压常见的靶器官损害，LVH是心律失常、充血性心力衰竭、脑卒中乃至猝死等一系列心脑血管事件的独立危险因素[1-2]。心房颤动是老年人常见的心律失常之一，高血压作为新发心房颤动最重要的危险因素，可大大升高患者的心血管疾病发生率和死亡率[3]，且心房颤动发生风险与高血压的严重程度相关[4-6]。然而，目前针对老年高血压患者血压控制水平对心脏结构、功能及心房颤动影响的研究较少，故本研究以此为目的进行探讨，以明确更为积极的血压控制能否更好地降低心房颤动的发生风险。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2012年3月—2013年3月在郑州大学第五附属医院住院或门诊就诊的老年(≥60岁)高血压患者226例，均符合1999年WHO/国际高血压协会(ISH)制定的高血压诊断标准[7]。根据血压控制水平，预计将患者分为A组〔收缩压(SBP)≤130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒张压(DBP)≤80 mm Hg〕、B组(130 mm Hg 1.2 研究方法 1.2.1 试随访 纳入患者均于2014年3—8月接受为期6个月的试随访，随访方式为电话随访/门诊复诊。由家庭监测或定期门诊监测血压，并每个月行常规心电图检查1次。排除继发性高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、中重度心脏瓣膜病、心肌病、急性肺栓塞、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级以上、左心室收缩功能不全〔左心室射血分数(LVEF)<50.0%〕、房性心律不齐、严重室性心律失常、主动脉夹层或动脉瘤、新发心肌梗死/脑梗死、严重肝肾功能不全、严重非心血管疾病(如癌症、重度感染、免疫性疾病)、口服抗心律失常药物(如β-受体阻滞剂)、不能定期随访及血压控制不稳定无法分组的患者。 1.2.2 正式随访 完成试随访纳入的患者于2014年9月—2015年3月接受为期18个月的正式随访，随访方式为电话随访/门诊复诊。除家庭血压监测外，患者需每个月至门诊行血压测量2次(坐位血压，连续测量3次取平均值)、心电图检查1次(12导联同步心电图描记，速度25 mm/s，振幅0.1 mV/mm)；对于存在心悸或心律不齐症状患者，行心电图或动态心电图检查，以证实或排除新发心房颤动。随访期间尽量不调整患者的口服用药，如血压持续较高(SBP>150 mm Hg或DBP>100 mm Hg持续3个月)则适当增加钙离子拮抗剂或利尿剂用量，以使血压稳定在某一范围内，血压仍不稳定或难以控制者予以排除。 1.2.3 心脏彩超检查 分别于正式随访开始1周内和随访18个月后1周内，由本院超声科副主任医师对患者进行心脏彩超检查。记录左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、舒张早期充盈峰的最大充盈速度(E)、舒张晚期充盈峰的最大峰值速度(A)、LVEF，并计算左心室质量指数(LVMI)。LVMI=左心室质量(LVE)/体表面积(BSA)，其中LVE=0.8×{1.04×〔(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3〕}+0.6，BSA=0.006 1×身高+0.012 8×体质量-0.152 9[8]。以LAD为左心房容积评价指标，以LVMI为LVH评价指标，LVMI≥125 g/m2(男)、120 g/m2(女)为存在LVH；以E/A为左心室舒张功能评价指标，以LVEF为左心室收缩功能评价指标。 2.1 3组患者基线资料比较 试随访排除患者61例(血压控制不稳定无法明确分组41例、其他20例)，正式随访排除患者20例(血压控制不稳定无法明确分组6例、其他14例)，最终纳入患者145例，其中A、B、C组分别为57、55、33例。3组患者性别、平均年龄，合并高脂血症、2型糖尿病、冠心病发生率，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、钙通道拮抗剂(CCB)、利尿剂、抗血小板聚集药物、他汀类药物使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。 2.2 3组患者随访前后心脏结构和功能指标比较 3组患者LAD、LVMI、LVEF随访前后差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组患者E/A随访前后差值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。其中，C组患者LAD、LVEF随访前后差值与A、B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组LVMI随访前后差值与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。 2.3 3组患者随访期间心房颤动发生率比较 随访期间，共8例(5.5%)患者发生了心房颤动，其中A组1例(1.8%)，B组2例(3.6%)，C组5例(15.2%)。3组患者随访期间心房颤动发生率比较，差异有统计学意义(χ2=7.797，P<0.05)。其中A组与C组比较，差异有统计学意义(χ2=6.029，P<0.01)；而A组与B组、B组与C组比较，差异无统计学意义(χ2值分别为0.380、3.735，P>0.05)。 高血压患者长期血压控制不佳，由于长期的体循环动脉压力升高，外周阻力增大，心脏后负荷增加，心肌顺应性降低，导致左心室舒张末压升高，左房室瓣前叶开放速度下降及开放不全，心室弛缓不全，造成心房收缩前左心室充盈不足(E下降)，左心室抽吸作用减弱，进而导致经左房室瓣注入左心室的血流减少，使左心房内残余血量增多，左心房容量负荷增加，左心房代偿性收缩(A升高，E/A减小)而扩大，心房肌纤维化和收缩功能减退等，即心房组织结构重构。左心房的病理变化常常引起心房心电活动异常，表现为心房内传导迟缓、除极异质性增加和心房肌细胞不应期缩短，在此基础上可发生心房颤动。本研究结果显示，随访18个月，血压控制差的C组患者LAD随访前后差值最大，而LVEF随访前后差值最小，B、C组患者LVMI随访前后差值大于A组。说明C组患者血压长期处于高水平状态，左心室结构和功能较处于理想血压水平患者损伤严重，尤其是作为评估LVH指标的LVMI，严格控制血压较常规降压(<140/90 mm Hg)可以减轻LVH。有关研究结果显示，LVH是高血压最重要和最常见的并发症，其发生率与血压水平呈正相关，正常高值血压也与LVH的发生相关[9]。SALAKO等[10]研究发现，血压控制差者的LVH检出率明显高于血压控制良好者。CUSPIDI等[11]进行的大样本量研究结果提示，控制血压可减少LVH的发生。VERDECCHIA等[12]的研究结果显示，与常规降收缩压的非糖尿病高血压患者相比，严格控制收缩压(SBP<130 mm Hg)患者的LVH发生风险明显降低。SOLIMAN等[13]的研究结果也显示，与常规降压的高血压合并糖尿病患者相比，严格降压(SBP<120 mm Hg)患者的LVH发生风险明显降低。PIERDOMENICO等[14]的荟萃分析结果表明，能否逆转LVH主要取决于能否有效降压并长期维持血压达标。SIMPSON等[15]的研究结果显示，正常血压范围内的进一步降压可以减轻LVH。近期研究结果表明，LVH是心脏舒张功能障碍的强有力预测指标，提示DBP与LVH密切相关[16]。因此，血压仍是导致LVH的最直接因素，可由血压水平大致评估发生LVH的危险性，并可通过严格控制血压防止甚至逆转LVH。 表1 3组患者基线资料比较 注：ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂，ARB=血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，CCB=钙通道拮抗剂；a为F值 表2 3组患者随访前后心脏结构和功能指标比较 注：LAD=左心房内径，LVMI=左心室质量指数，E/A=舒张早期充盈峰的最大充盈速度/舒张晚期充盈峰的最大峰值速度，LVEF=左心室射血分数；-代表未进行统计分析；与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；c为χ2值 心房颤动的发生风险随年龄的增加而迅速升高，高血压是心房颤动发生的一个主要原因。既往研究已经证实高血压和心房颤动发展之间有密切关系，且心房颤动发生风险与高血压的严重程度成正比[4]。本研究结果提示，长期血压较高易损伤心脏结构和功能，有较高的心房颤动发生风险。多因素回归分析结果显示，与治疗取得SBP≥142 mm Hg的高血压患者相比，治疗取得131 mm Hg≤SBP≤141 mm Hg和SBP≤130 mm Hg的高血压患者新发心房颤动发生风险分别降低了24%和40%[17]；和SBP<128 mm Hg的男性相比，SBP≥140 mm Hg或较高正常血压的男性患者发生心房颤动的风险分别为1.6倍和1.5倍，DBP≥80 mm Hg的男性发生心房颤动的风险较DBP<80 mm Hg者增加1.8倍[18]。HEALEY等[19]的meta分析结果显示，对于高血压患者，肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)预防心房颤动发作的作用存在争议。HANSSON等[20]认为，在预防心房颤动方面RASI与其他降压药间无差异。TANABE等[21]的研究发现：(1)RASI组和其他降压药组在控制心房颤动发作上无差异，且无高血压组较前两组能更好地控制心房颤动的发作(P<0.05)；(2)经过2年的随访，血压控制理想组较血压控制不佳组能更好地控制心房颤动的发作(P<0.05)，且前者(83%)和无高血压组(88%)在预防心房颤动发作上的作用接近。由此认为在预防心房颤动发作方面，控制血压本身要优于降压药类型的使用，严格的血压控制可使左心房负荷减轻，随之而来的心房颤动发作也得到控制。 综上所述，高血压是LVH和心房颤动的主要危险因素，且LVH和心房颤动的发生风险可能与血压控制水平有关。虽然目前尚不清楚在哪种血压控制水平上LVH和心房颤动的风险确定增加，但提示临床上应积极预防、治疗高血压，尽量严格控制患者的血压水平，以预防LVH和心房颤动的发生。另外，本研究具有一定的局限性，包括：(1)样本量较小，且随访时间短；(2)仅针对随访期间血压控制水平稳定的高血压患者，导致选择上的偏差；(3)具体的确定可降低心房颤动发作风险的血压控制水平尚有待进一步研究的得出；(4)发生心房颤动的患者例数可能被低估，因为部分心房颤动可能无任何症状。 作者贡献：柴芳芳参与文章的构思与设计、数据收集与整理、结果的分析与解释、论文的修订，负责统计学处理、撰写论文；李新华参与研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校；颜文华参与文章的构思与设计、数据收集与整理、结果的分析与解释、论文的修订；武丽娜参与研究的实施与可行性分析、数据收集与整理。 本文无利益冲突。 [1]KATHOLI R E,COURI D M.Left ventricular hypertrophy:major risk factor in patients with hypertension:update and practical clinical applications[J].Int J Hypertens,2011:495349.DOI:10.4061/2011/495349. 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(本文编辑：王凤微) Effect of Level of Blood Pressure Control on Cardiac Structure,Function and Atrial Fibrillation of Old Patients with Hypertension CHAIFang-fang,LIXin-hua*,YANWen-hua,WULi-na DepartmentofCardiology,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China*Correspondingauthor:LIXin-hua,Chiefphysician,Professor,Mastersupervisor;E-mail:Linhua321@163.com Objective To explore the effect of level of blood pressure control on cardiac structure,function and atrial fibrillation of old patients with hypertension.Methods A total of 226 old patients with hypertension who were hospitalized in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University or treatment in its outpatient from March 2012 to March 2013 were recruited,and finally 145 cases were enrolled after a trial follow-up of 6 months and a formal follow-up of 18 months.According to the level of blood pressure control,the subjects were divided into group A(n=57,SBP ≤130 mm Hg and DBP ≤80 mm Hg),group B(n=55,130 mm Hg Hypertension;Atrial fibrillation;Cardiac structure and function;Aged R 544.1 R 541.75 A 10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.009 2016-12-14； 2017-04-13) 450052 河南省郑州市，郑州大学第五附属医院心内科 *通信作者：李新华，主任医师，教授，硕士生导师；E-mail：Linhua321@163.com
2 结果
3 讨论
