我国四省市社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率评价

郭敏璐，王 伟*，徐 玲，张耀光，张明吉，3，严 非

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

我国四省市社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率评价

郭敏璐1，王 伟1*，徐 玲2，张耀光2，张明吉1，3，严 非1

1.200032 上海市，复旦大学公共卫生学院，卫生部卫生技术评估重点实验室，国民健康社会风险预警协同创新中心

2.100044 北京市，国家卫生与计划生育委员会卫生统计信息中心

3.200025 上海市，上海交通大学公共卫生学院

目的 评价我国四省市社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率。方法 于2013年采用多阶段抽样方法，在山东省、上海市、安徽省及陕西省抽取37家社区卫生服务机构，采用数据包络分析(DEA)法分析基本医疗服务的相对效率。以固定资产总额、总支出、工作人员数及业务用房面积为投入指标，以医疗总诊疗人次、年医疗业务收入为产出指标，6个指标数据均截止到2012年底。结果 四省市37家社区卫生服务机构中有45.9%(17/37)为DEA有效。技术效率和规模效率的有效比例排名依次为上海市、山东省、安徽省、陕西省。由卫生行政部门和其他公有制主体举办的社区卫生服务机构的非DEA有效比例超过私有制为主体的机构。从四省市总体来看，非DEA有效的社区卫生服务机构与DEA有效的机构相比，多投入了45.62%的固定资产、30.13%的年支出、42.47%的工作人员以及44.20%的业务用房面积。结论 社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率不高，东中部以及私有制主体举办的社区卫生服务机构的DEA有效比例相对高。从机构角度看，卫生投入不足与资源浪费现象并存，应优化社区卫生服务资源配置。

社区卫生服务；基本医疗服务；服务效率；数据包络分析

郭敏璐，王伟，徐玲，等.我国四省市社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率评价[J].中国全科医学，2017，20(16)：1929-1932.[www.chinagp.net]

GUO M L,WANG W,XU L,et al.Relative efficiency of basic medical services delivery in community health service institutions——a case study based on the investigation in four provinces(municipality) of China[J].Chinese General Practice，2017，20(16)：1929-1932.

国务院于2009年发布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》(国发〔2009〕12号)提出一项重点改革，即健全基层医疗卫生服务体系。目前在我国，社区卫生服务机构是居民健康的守门人，其中基本医疗服务是社区卫生服务中很重要的一部分，为保护社区居民的健康发挥着重要作用[1]。本研究对我国四省市的社区卫生服务机构进行调查，了解新医改后城市社区卫生服务机构基本医疗服务的相对效率，以期为提高社区卫生服务机构的基本医疗服务效率提供改进依据。

1 对象与研究

1.1 研究对象 本研究于2013年采用多阶段抽样方法。采用立意抽样，在东部地区选取山东省、上海市，在中部地区选取安徽省，在西部地区选取陕西省；在3个省各抽取省会所在市和1个社区卫生服务发展较好的地级市；在每个市(包括上海市)各抽取1个区，共7个区。采用分层抽样，在每个区依据社区卫生服务机构举办主体类型(卫生行政部门、其他公有制主体、私有制主体)分层抽样，每层最多抽取3家社区卫生服务机构，共抽取61家社区卫生服务机构。由于数据包络分析(data envelopment analysis，DEA)要求所有决策单元的投入和产出指标不得有缺失值，最终进入DEA的社区卫生服务机构为37家，其中山东省14家，上海市3家，安徽省10家，陕西省10家。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA DEA是以相对效率概念为基础的一种评价方法，根据一组决策单元的输入输出值来衡量某一决策单元是否DEA有效，即是否处在包络线组成的生产前沿面上，并进行多目标综合效果评价。DEA有效的决策单元既为“技术有效”，也为“规模有效”：其中“技术有效”是指决策单元所对应的生产活动从技术角度看，资源获得了充分利用，投入要素达到最佳组合，取得了最大的产出效果；“规模有效”指决策单元达到最大产出[2]。

1.2.2 资料收集方法 参考全国卫生服务调查部分内容，通过查阅相关文献结合专家咨询，编制《社区卫生服务中心/站调查问卷》，问卷的调查内容包括：机构基本信息、人员现状、人员培训、人员激励、补偿与支付、服务产出、硬件设施。参考近年来关于社区卫生服务机构效率评价的研究成果[3-5]，结合本次调查所获数据特点，利用聚类分析最终确定固定资产总额、总支出、工作人员数及业务用房面积4个投入指标，以及医疗总诊疗人次、年医疗业务收入2个产出指标，作为本次社区卫生服务机构基本医疗服务相对效率的评价指标，以上6个指标数据均为2012年底资料。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1录入数据，采用SPSS 16.0统计软件进行描述性统计分析，采用DEAP 2.1软件进行DEA。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构投入与产出指标的基本情况 无论是投入指标还是产出指标，上海市均高于其他三省；西部陕西省的固定资产总额、总支出、医疗总诊疗人次及年医疗业务收入4个指标低于东、中部三省。四省市的总支出超出年医疗业务收入约274万元(见表1)。

表1 四省市社区卫生服务机构投入与产出指标的基本情况

Table 1 Average value of input and output indicators of community health service institutions in four provinces(municipality) of China as of the end of 2012

地区机构数投入指标固定资产总额(万元) 总支出(万元) 工作人员数(人) 业务用房面积(m2)产出指标医疗总诊疗人次(人次) 年医疗业务收入(万元)山东省14302.86485.7928.711018.5032844.36396.53上海市31577.477280.80133.333716.00428009.005342.17安徽省101404.46405.6124.501355.0135201.50262.04陕西省10188.11276.9230.501285.7020407.00110.73平均672.92958.6236.541400.3862160.35683.94

2.2 社区卫生服务机构服务效率分析 37家社区卫生服务机构中有45.9%为DEA有效。规模效率方面，45.9%的社区卫生服务机构规模有效，东部的上海市和山东省较高，均超过60.0%；陕西省最低，仅为20.0%。技术效率方面，54.1%的社区卫生服务机构技术有效，技术效率有效排名依次为上海市、山东省、安徽省、陕西省，排名与DEA有效、规模效率有效相同(见表2)。

2.3 非DEA有效社区卫生服务机构情况分析

2.3.1 按不同举办主体分析 总体来看，由卫生行政部门和其他公有制主体举办的社区卫生服务机构的非DEA有效比例超过私有制主体的机构。陕西省卫生行政部门、其他公有制主体举办的社区卫生服务机构非DEA有效比例均为100.0%(见表3)。

表2 四省市社区卫生服务机构服务效率情况〔n(%)〕

Table 2 Efficiency of medical services delivery in the community health service institutions in four provinces(municipality) of China as of the end of 2012

地区决策单元数(个)DEA有效技术效率有效规模效率有效山东省149(64.3)9(64.3)9(64.3)上海市 3 2(66.7)2(66.7)2(66.7)安徽省104(40.0)5(50.0)4(40.0)陕西省102(20.0)4(40.0)2(20.0)合计3717(45.9)20(54.1)17(45.9)

注：DEA=数据包络分析

表3 四省市不同举办主体的社区卫生服务机构非DEA有效情况

Table 3 Proportion of community health service institutions with DEA inefficient results in four provinces(municipality) held by different subjects in China as of the end of 2012

地区决策单元数(个)卫生行政部门决策单元数(个) 非DEA有效〔n(%)〕其他公有制主体决策单元数(个) 非DEA有效〔n(%)〕私有制主体决策单元数(个) 非DEA有效〔n(%)〕山东省141084(50.0)51(20.0)上海市331(33.3)0000安徽省1022(100.0)32(66.7)52(40.0)陕西省1022(100.0)55(100.0)31(33.3)合计3785(62.5)1611(68.8)134(30.8)

2.3.2 规模效率分析 四省市社区卫生服务机构中有54.1%(20/37)规模无效，规模无效机构中处于规模效益递增阶段的占60.0%，处于规模效益递减阶段的占40.0%(见表4)。

2.3.3 投影分析 四省市非DEA有效社区卫生服务机构的投入指标平均实际值均大于投影值，即固定资产、总支出、工作人员数及业务用房面积4项指标投入过剩。从四省市总体来看，非DEA有效社区卫生服务机构与DEA有效机构相比，多投入了45.62%的固定资产、30.13%的年支出、42.47%的工作人员以及44.20%的业务用房面积。其中，安徽省固定资产总额和总支出、陕西省工作人员数和业务用房面积可能减幅为四省市中最高。在现有投入不变的情况下，通过提高效率，四省市可增加12.24%的诊疗人次数以及4.89%的年医疗业务收入。其中山东省的总诊疗人次和陕西省的年医疗业务收入可能增幅最大(见表5)。

表4 四省市非DEA有效社区卫生服务机构的规模效益情况〔n(%)〕

Table 4 Scale and benefits of community health service institutions with DEA inefficient results in four provinces(municipality) of China as of the end of 2012

地区规模无效个数(个)规模效益递增规模效益递减山东省 5 3(60.0)2(40.0)上海市 1 01(100.0)安徽省 6 4(66.7)2(33.3)陕西省 8 5(62.5)3(37.5)合计2012(60.0)8(40.0)

表5 四省市非DEA有效社区卫生服务机构各指标的平均可变幅度(%)

Table 5 The variation amplitude of the indicators of community health service institutions with DEA inefficient in four provinces(municipality) of China

地区投入指标固定资产总额 总支出 工作人员数 业务用房面积产出指标医疗总诊疗人次 年医疗业务收入山东省-53.56-22.26-21.63-19.0321.280上海市-12.17-12.17-30.33-34.8300安徽省-60.82-35.71-49.86-52.723.274.12陕西省-33.44-33.11-51.47-54.7214.869.13平均-45.62-30.13-42.47-44.2012.244.89

3 讨论

3.1 社区卫生服务机构基本医疗服务效率东中部优于西部，但总体都较低 本研究显示，四省市37家社区卫生服务机构DEA有效的比例不足半数，社区卫生服务机构面临基本医疗服务相对效率不高的问题。经济水平较好的上海市无论是投入指标还是产出指标均领先于其他省，且DEA有效比例最高，在调研中也发现上海市社区卫生服务机构起步早，社区卫生政策比其他地区发展更为完善。西部陕西省的社区卫生服务机构固定资产总额、总支出、医疗总诊疗人次及年医疗业务收入均低于其他东、中部三省，DEA有效比例也最低。陕西省2家卫生行政部门和5家其他公有制主体举办的社区卫生服务机构非DEA有效比例均为100.0%。原因可能是陕西有较多的各类企事业单位卫生资源转型为社区卫生服务机构，运行机制、管理方式仍沿袭一级或二级医院的模式，服务内容或服务方式没有多大变化，现有人员的全科服务意识与水平较差，因此造成社区卫生服务机构资源利用效率较低[2]。建议针对地域差距，西部地区的社区卫生服务加大改革步伐，引入更为规范和有激励作用的管理机制，同时加大中央财政倾斜，着力缩小区域性差距。

3.2 私有制主体举办的社区卫生服务机构DEA有效比例相对高 从不同举办主体来看，私有制主体举办机构的DEA有效比例相对公有制主体高，而卫生行政部门与其他公有制主体举办的社区卫生服务机构DEA有效比例大致相同。针对公有制社区卫生服务机构相对效率不高的问题，首先要提高医务人员的业务素质，提升基本医疗服务质量。其次政府应在加强基层人才队伍的建设同时推进分级诊疗政策的实施，为社区卫生服务机构留住更多的患者，从而提高其医疗诊疗人次和业务收入。

3.3 优化社区卫生服务资源配置 从机构角度看，卫生投入不足与资源浪费现象并存。60.0%的规模无效机构目前相对规模偏小，现有年支出、固定资产投资额、人员数量及业务用房面积仍然不足，可以适当增加投入；此外，还有40.0%的规模无效机构处于规模效益递减阶段，表明其相对规模偏大，资源利用率低，应该缩小规模，减少投入。整体来看，非DEA有效社区卫生服务机构的投入相对过剩，产出指标有待提高。非DEA有效社区卫生服务机构与DEA有效机构相比，平均多投入了45.62%的固定资产、30.13%的年支出、42.47%的工作人员以及44.20%的业务用房面积。针对投入不足和冗余并存的现象，应在价格政策、医保政策、基本药物等方面增大社区卫生服务的灵活性，从而提高社区卫生服务机构效率，提高医疗诊疗人次数以及年医疗业务收入。今后的政府投入应侧重辅助规模较小、难以满足群众需要的社区卫生服务机构，以满足居民社区卫生需求和需要为目标，统筹规划卫生资源，提高卫生资源的利用效率[6]。

3.4 研究中存在的不足 一方面，本研究抽取了61家社区卫生服务机构，由于DEA要求所有决策单元的投入和产出指标不得有缺失值，故最终进入DEA的机构为37家，样本量较少，不能全面反映四省市的社区卫生服务机构基本医疗服务的效率。另一方面，在产出指标选择上，采用了以往研究中普遍使用的医疗总诊疗人次和年医疗业务收入作为社区卫生服务机构基本医疗服务相对效率的评价指标，但是随着基层医疗卫生服务机构在职能上的转变，其承担的公共卫生服务在不断增加[7]，因此今后研究方向应纳入公共卫生服务产出指标，全面分析社区卫生服务机构的效率；即使DEA有效，也有可能是投入少产出少或是投入高产出高导致，用DEA方法进行社区卫生服务中心的效率评价，其只能判断一个决策单元的相对有效性，并不能确定其是否绝对有效[2]。

作者贡献：郭敏璐负责数据分析、文章撰写；王伟负责课题设计、文章修改；徐玲、张耀光负责课题设计；张明吉、严非负责课题设计、数据收集。

本文无利益冲突。

[1]李新辉，蒋佩，胡良志，等.北疆牧区基层医疗机构基本医疗服务能力现状调查[J].中国全科医学，2016，19(22)：2714-2718,2723.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.021. LI X H,JIANG P,HU L Z,et al.Basic medical care services capability of primary heathcare institutions in pastoral areas of northern Xinjiang[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2714-2718,2723.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.021.

[2]黄晓霞，吴燕，王君燕，等.基于数据包络分析法的上海市闵行区社区卫生服务机构公共卫生服务效率评价[J].中国全科医学，2016，19(25)：3085-3089.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.018. HUANG X X,WU Y,WANG J Y,et al.Efficiency evaluation of public health services in community health services institutions of Shanghai Minhang District based on data envelopment analysis method[J].Chinese General Practice，2016，19(25)：3085-3089.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.018.

[3]蒋欣静,王高玲.基于数据包络分析的江苏省社区卫生服务中心服务效率研究[J].医学与社会,2016,29(4):4-7.DOI：10.13723/j.yxysh.2016.04.002. JIANG X J,WANG G L.Study on the efficiency of community health service centers in Jiangsu Province based on DEA model[J].Medicine and Society，2016,29(4):4-7.DOI：10.13723/j.yxysh.2016.04.002.

[4]武文博,孙群,郑小华.四省(市)社区卫生服务中心服务效率评价[J].中国初级卫生保健,2012，26(8):17-19.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2012.08.008. WU W B,SUN Q,ZHENG X H.Efficiency evaluation of CHS centers in China′s four provinces[J].Chinese Primary Health Care,2012，26(8):17-19.DOI：10.3969/j.issn.1001-568X.2012.08.008.

[5]刘茜,李博,王耀刚.我国社区卫生服务效率分析与影响因素研究[J].中国卫生事业管理,2016,33(3):171-173. LIU Q,LI B,WANG Y G.Study on the efficiency and influential factors of community health service in China[J].Chinese Health Service Management,2016,33(3):171-173.

[6]刘茜.我国社区卫生服务效率差异的区域分解研究[J].中国卫生经济,2014,33(4):59-61.DOI：10.7664/CHE20140419. LIU Q.Regional decomposition study on efficiency differences of community health services in China[J].Chinese Health Economics，2014，33(4)：59-61.DOI：10.7664/CHE20140419.

[7]李明，张韬，王洪兴，等.基于工分制原理的基本公共卫生与基本医疗服务经费统筹管理的理论探讨[J].中国全科医学，2016，19(4)：392-396.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.006. LI M，ZHANG T，WANG H X，et al.Theoretical discussion of coordinated fund management of basic public health and basic medical services based on the principle of labour voucher[J].Chinese General Practice，2016，19(4)：392-396.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.006.

(本文编辑：闫行敏)

Relative Efficiency of Basic Medical Services Delivery in Community Health Service Institutions——a Case Study Based on the Investigation in Four Provinces(Municipality) of China

GUOMin-lu1,WANGWei1*,XULing2,ZHANGYao-guang2,ZHANGMing-ji1,3,YANFei1

1.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity，KeyLabofHealthTechnologyAssessment，MinistryofHealth(FudanUniversity)，CollaborativeInnovationCenterofHealthRisksGovernance，Shanghai200032，China2.HealthStatisticsandInformationCenter,NationalHealthandFamilyPlanningCommissionofthePeople′sRepublicofChina,Beijing100044,China3.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025，China*Correspondingauthor:WANGWei,Lecturer;E-mail:wangwei@shmu.edu.cn

Objective To assess the relative efficiency of basic medical services delivery in the community health service institutions in four provinces(municipality) of China.Methods Data envelopment analysis(DEA) was employed to analyze the relative efficiency of basic medical services delivery in 37 community health service institutions selected from Shandong Province,Anhui Province,Shaanxi Province,and Shanghai Municipality of China using multistage sampling in 2013.We set the total amount of fixed assets,total expenditure,number of primary care providers,and building areas of hospitals as the input indicators,and total number of diagnoses and treatments,annual benefits of medical services delivery as the output indicators(the values of these 6 indicators used in this study all investigated as of the end of 2012).Results Totally 45.9%(17/37) of the selected community health service institutions had DEA efficient results.Shanghai had the largest proportion of community health service institutions with efficiency in both technology and scale,followed by Shandong,Anhui and Shaanxi.The percentage of community health service institutions with inefficient DEA results held by public health administrative departments and other public sectors was higher than that of those held by private institutions.In general,compared to community health service institutions that had DEA efficient results,the community health service institutions that had DEA inefficient results made use of extra 45.62% of fixed assets,spent extra 30.13% expenditure annually,used extra 42.47% of primary care providers,and 44.20% of house area for providing medical services.Conclusion The relative efficiency of basic medical services delivery in community health service institutions was not high in these 4 provinces(municipality).The community health service institutions in Shandong,Shanghai and Anhui,and those held by private institutions had better DEA efficient results.The problems of insufficient investment and resources waste coexisted,so the resources allocation of community health service institutions should be optimized.

Community health services;Basic medical services;Efficiency;Data envelopment analysis

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.16.005

2016-11-08；

2017-05-04)

*通信作者：王伟，讲师；E-mail:wangwei@shmu.edu.cn