肛周疾病围术期患者“医护麻药”四位一体规范镇痛效果分析

2017-07-05崔立敏胡丽霞张英耿文真

中国医学创新 2017年16期

崔立敏　胡丽霞　张英　耿文真

【摘要】目的：探讨“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预在肛周疾病围术期患者中的镇痛效果。方法：干预组95例肛周疾病围术期患者实施“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，对照组97例实施常规疼痛管理方法，对比两组患者疼痛评分、术后康复指标及镇痛满意度。结果：干预组术后排便、换药NRSmax、围术期NRSmean及PNRS>3均低于对照组（P<0.01）；首次排便时间、首次下床活动时间、创面愈合天数、术后住院天数均较对照组缩短（P<0.01）；患者镇痛满意度为95.79%，高出对照组34.14%（P<0.01），总体满意度较对照组提高7.17%（P<0.01）。结论：肛周疾病围术期患者中实施“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，有效降低患者疼痛强度，患者首次排便及下床活动时间提前，促进创面愈合及缩短住院时间，患者对疼痛管理及住院总体满意度均明显提高。

【关键词】多团队合作；规范镇痛；肛周疾病；围术期

Effectiveness Analysis of Standardize Pain Management of More Teamwork with Nurse，Anesthesiologist，Physicians and Clinical Pharmacists for Patients Undergoing Perianal Operation/CUI Li-min，HU Li-xia，ZHANG Ying，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：141-144

【Abstract】 Objective：To evaluate the effect of standardize pain management of more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists for patients undergoing perianal operation.Method：The intervention group of 95 patients were given standardized pain interventions of more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists.The control group of 97 patients were given routine methods of pain management.The pain intensity，indicators of postoperative rehabilitation and analgesic satisfaction of two groups were observed.Result：Compared with that in the control group，the NRSmax of the first defecation and ambulation，the perioperative NRSmean and PNRS>3 in intervention group were lower（P<0.01）.The first time of defecation and ambulation，the length of wound healing and hospital stay in intervention group were less than those of the control group（P<0.01）.The analgesic satisfaction in the intervention group was 95.79%， which was 34.14% higher than the control group（P<0.01）.The overall satisfaction was improved 7.17% compared with the control group（P<0.01）.Conclusion：Standardize pain management provided by more teamwork with nurse，anesthesiologist，physicians and clinical pharmacists for patients undergoing perianal operation，can significantly reduce acute pain intensity and shorten the first time of defecation and ambulation，the length of wound healing and hospital stay.The analgesic satisfaction and the overall satisfaction are significantly improved.

【Key words】 More teamwork； Standardize pain management； Perianal disease； Perioperative

First-authors address：The Peoples Hospital of Binzhou，Binzhou 256600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.041

肛周疾病為临床常见疾病，目前最理想的治疗手段为手术治疗，但由于肛周肌肉神经丰富、感觉敏锐，最棘手的问题就是术后疼痛，有调查显示术后疼痛发生率可高达95%以上[1-4]。GOLIGHER描述肛周患者术后排便时就像“排出碎玻璃”一样疼痛，疼痛不仅给患者带来巨大的身心痛苦，更重要的是作为不良刺激影响着创面的愈合及患者康复，甚至有的患者因为惧怕疼痛对手术望而止步[5-6]。2015年以来，笔者尝试成立“医护麻药”多团队合作的疼痛管理小组，在肛周疾病围术期患者中实施规范化疼痛干预，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院普外科一病区2015年9月-2016年4月入住的肛周疾病围术期患者为研究对象，该研究已经医院伦理委员会批准，且本人签署知情同意书。（1）纳入标准：①无非甾体抗炎药过敏史；②言语表达清楚；③无心血管、糖尿病、消化道溃疡、肝肾疾患及严重感染性疾病。（2）排除标准：①其他严重躯体性疾病；②智力或认知功能障碍患者；③文盲患者。符合标准的患者有192例，其中2015年9-12月入住的97例患者为对照组，2016年1-4月入住的95例患者为干预组。对照组平均年龄（43.71±14.50）岁，其中男67例，女30例；各类痔（内、外、混合痔）49例，肛瘘17例，肛周脓肿29例，肛裂2例；腰麻41例，骶麻56例；痔上黏膜环切钉合术（PPH）37例，PPH联合外痔切除12例，切开引流挂线术46例，肛裂切除术2例。干预组平均年龄（44.16±15.10）岁，其中男60例，女35例；各类痔（内、外、混合痔）48例，肛瘘19例，肛周脓肿26例，肛裂2例；腰麻42，骶麻53例；PPH38例，PPH联合外痔切除10例，切开引流挂线术45例，肛裂切除术2例。两组患者上述一般资料比较差异均无统计学意义（P>O.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规围术期护理及镇痛，宣教疼痛相关知识及麻醉方式，疼痛首次评估于入院2 h内完成，术前1 d及手术当天麻醉清醒时，疼痛评估1次/d。35例患者术毕自愿使用镇痛泵持续静脉自控镇痛（PCA），PCA配方：布比卡因5支+吗啡5 mg+NS稀释到100 mL，镇痛期间如发生呕吐，必要时静脉给予盐酸阿扎司琼10 mg。术后患者应用1/5000高锰酸钾溶液坐浴，疼痛明显时护士遵医嘱给予非甾体类、杜冷丁等止痛药物。

1.2.2 干预组实施“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，具体如下。

1.2.2.1 成立“医护麻药”多团队合作的疼痛管理小组（1）2015年12月，成立包括6名护士、6名临床医师、2名麻醉科医师及1名临床药师在内的“医护麻药”多团队合作的疼痛管理小组。（2）明确职责：护士负责疼痛健康教育、疼痛评估记录、镇痛方案落实；临床医师依据疼痛评估情况，制定、调整个体化的围术期镇痛方案；麻醉医师负责患者手术期间疼痛管理，PCA使用与管理；临床药师监管医师、麻醉师规范使用镇痛药物。（3）知识培训：对全科人员进行“疼痛机制、疼痛管理、镇痛药物、如何做好疼痛教育”等知识集中培训、演练及考核。

1.2.2.2 疼痛评估记录（1）评估记录单：包括患者基本信息、不同時间节点NRS评分（10分制）、非药物及药物镇痛措施（不同序号区分）、首次排气及下床时间、不良反应等[7]。（2）评估工具：为综合疼痛评估尺，正面上半部分是用“0～10”数字表达疼痛强度的“数字疼痛强度量表（NRS）”，下半部分是不同表情的面部像形图组成的“Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）”。（3）评估频次：首次评估于患者入院2 h内完成，如NRS评分>3分，每天09∶00、15∶00、22∶00评估，NRS评分≤3分停止评估；手术当天，患者返回病房麻醉清醒即刻评估一次后每4小时评估1次；术后第1～3天，每天09∶00、15∶00、22∶00评估，如NRS评分≥4分，于00∶00增加一次评估；排便、换药时评估。如NRS评分≥6分，每4小时评估一次，并在镇痛后30 min后再评估；NRS评分≤3分停止评估[8-9]。

1.2.2.3 疼痛知识教育（1）疼痛知识教育手册：患者入院后4 h内，责任护士为患者及家属发放图文并茂的教育手册。（2）个体化教育：根据患者疼痛程度、文化程度、年龄、疾病情况等制定个体化教育方案，对患者及家属进行40 min“疼痛概念、不良影响及评估工具、肛周疾病疼痛机制、常用镇痛药物知识、镇痛及配合镇痛技巧与意义”等知识的宣教。（3）沟通交流：责任护士每天定时主动与患者、家属沟通，鼓励患者正确表达疼痛；术前教会并强化患者、家属掌握非药物镇痛方法，术后强化宣教药物镇痛作用、活动与锻炼等知识[10]。

1.2.2.4 疼痛规范处理（1）PCA镇痛：术毕即开启，PCA配方：盐酸氢吗啡酮40 mg+酮咯酸氨丁三醇180 mg+盐酸右美托咪定200 mg+盐酸阿扎司琼20 mg+NS稀释到100 mL，背景输注速度为2.0 mL/h，PCA剂量为1.0 mL。（2）超前镇痛：排便前、伤口换药前30 min，口服或肌注非甾体类抗炎镇痛药物。（3）多模式镇痛：NRS评分≤3分，主要采用非药物镇痛，如听音乐、故事等分散注意力、改变体位、坐浴等，必要时口服或肌注非甾体类抗炎镇痛药物。NRS评分4～6分，采用非药物镇痛+弱阿片类药物+非甾体类抗炎药物联合镇痛；NRS评分≥6分，采用强阿片类药物+非甾体类抗炎药物联合镇痛。

1.3 评价指标

1.3.1 NRS评分包括围术期NRSmean（NRS疼痛评分均值）、术后排便及换药时NRSmax（NRS疼痛评分最大值）、PNRS>3（NRS疼痛评分>3分持续的时间）。

1.3.2 术后康复指标包括术后首次下床活动时间、术后首次排便时间、创面愈合天数及术后住院天数。

1.3.3 满意度（1）镇痛满意度：术后第4天，采用中文版休斯顿疼痛情况调查表（HPQI）调查患者对镇痛的满意度[11]。（2）总体满意度：出院当天发放满意度调查表，了解患者对本次住院体验的总评价。

1.4 统计学处理使用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NRS评分比较干预组围术期NRSmean、PNRS>3、术后换药及术后排便NRSmax均低于对照组（P<0.01），见表1。

2.2 两组患者术后康复指标比较干预组首次排便时间、首次下床活动时间、创面愈合天数、术后住院天数均较对照组缩短（P<0.01），见表2。

2.3 两组患者满意度比较干预组患者镇痛满意度为95.79%，高对照组34.14%，总体满意度较对照组提高7.17%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）见表3。

3 讨论

疼痛既是一种主观感受，又是一种情感的外在表现，其程度受知觉、情绪、认知等多因素的影响[12-13]。疼痛不仅给患者带来不愉快的体验，同时作为一种伤害性刺激，引起机体如“儿茶酚胺、前列腺素、缓激肽、组胺”等多种内源性介质的产生与释放，使患者出现血管收缩、血压升高、心率加快、焦虑或抑郁等应激反应，加重创面的缺血、缺氧及水肿，延缓创面的愈合[14-15]。而肛周疾病手术患者，由于解剖部位特殊性，疼痛及伴随的应激反应程度均较重，这不仅给患者带来巨大的身心痛苦，更严重地影响着患者创面的愈合，延长住院时间及增加医疗费用[16]。多模式镇痛是综合应用外科学、疼痛神经生物学及治疗学、麻醉学的最新技术，使不同作用机制的药物或镇痛方法充分发挥协同作用的同时还能降低用药量和副作用。超前镇痛实施依据为“中枢敏感化为疼痛的重要机制之一”，在伤害性刺激发生前给予镇痛药物，减少神经末梢和中枢敏感化，从而减轻疼痛、延长镇痛时间和减少药量[17-18]。

本研究自2015年12月成立“医护麻药”四位一体的多团队疼痛管理小组，明确职责，开展全员的疼痛知识系统培训、患者及家属疼痛知识个体化宣教，依据动态、准确的疼痛评估实施PCA自控镇痛、关键点的超前镇痛、多模式镇痛等规范的疼痛干预，有效降低了肛周疾病围术期患者的疼痛，特别是术后疼痛程度得到及时控制。从表1可以看出，干预组镇痛评价指标围术期NRSmean、PNRS>3、术后排便、换药NRSmax均低于对照组，特别是对干预组患者排便前、换药前30 min实施超前镇痛干预后，术后排便、NRSmax明显低于对照组（t=23.76、23.92，P=0.000）。“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，使肛周疾病围术期患者镇痛连续、全面无空白期，排便时疼痛的减轻，解除了肛门括约肌的痉挛，促进首次排便的成功，如表3示干预组首次排便时间为（25.84±6.2）h，较对照组提前10 h左右（P<0.01）。有效镇痛，促使患者首次下床活动时间也由干预前的（11.97±5.37）h提前到干预后的（9.39±5.42）h（P<0.01）。疼痛有效控制、排便的成功及早期下床活动，减轻了患者的应激反应，改善了创面缺氧、缺血、水肿，从表2看出干预组创面愈合时间、术后住院天数较对照组明显缩短（P<0.01）。同时，如表4示干预组患者不仅对镇痛的满意度由之前的61.65%提高到95.79%（P<0.01），住院期间总体满意度也随之较对照组提高7.17%（字2=4.57，P=0.032）。

综上所述，“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，有效降低了肛周疾病围术期患者疼痛强度，缩短了患者首次排便、首次下床活动、创面愈合及术后住院天数，加速了患者术后康复进程，提高了患者的满意度。这与现代快速康复外科“多学科合作、循证、快速康复”的理念相吻合[19-20]，也彰显了护士在疼痛管理中的重要作用，值得在临床工作中进一步推广应用。

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