耳穴压豆辅助全麻对妇科腹腔镜术后血浆胃肠激素及恶心呕吐的影响

林宣晨

耳穴压豆辅助全麻对妇科腹腔镜术后血浆胃肠激素及恶心呕吐的影响

林宣晨

腹腔镜手术；全麻；耳穴压豆；术后恶心呕吐；胃动素

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是仅次于疼痛的术后常见并发症之一，尤其是腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头颈部手术较其它类型的手术发生率高，可导致焦虑、水电解质代谢异常、切口裂开、延迟愈合以及其它问题[1]。PONV的主要危险因素有：女性、全麻、手术时间>2h、肥胖、非吸烟、吸入麻醉药、术后阿片类药物镇痛和既往晕车晕船史等[2]。治疗PONV有药物治疗和非药物治疗，其中非药物治疗如指压、针灸、耳穴压豆、经皮电刺激和生姜等逐渐在临床上的到了很好的推广，并得到了美国食品药品管理局（FDA）的临床认可。笔者观察耳穴压豆辅助全麻对妇科腹腔镜术后血浆胃肠激素及恶心呕吐的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择本院2014年6月—2015年6月择期全麻下行妇科腹腔镜手术患者40例，按随机数字表法将患者随机分为耳穴压豆组和安慰组，每组20例。两组患者年龄、体质量、术前PONV风险因素比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。患者均签署知情同意书且经医院伦理委员会批准。本研究采用单盲法，参与的麻醉医师和数据采集者均不知晓患者接受何种干预。

表1 两组腹腔镜术后患者年龄、体质量、术前PONV风险因素比较（）

表1 两组腹腔镜术后患者年龄、体质量、术前PONV风险因素比较（）

注：PONV：术后恶心呕吐

组别耳穴压豆组安慰组例数20 20年龄（岁）36.0±6.4 35.9±6.5体质量（kg）58.0±6.9 58.5±6.7术前PONV风险因素（例）女性20 20不抽烟20 20晕动症史术后PONV史4 3 0 0

1.2 病例选择标准（1）纳入标准：18～60岁，参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准玉～域级，预计手术时间超过1h。至少含有以下四个中的两个危险因素，即：女性，不抽烟，晕动症史，术后恶心呕吐史。术后接受静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）。（2）排除标准：术前24h有恶心呕吐史、4周内有化疗史或8周内有放疗史、出血量超过总血容量的20%、1周内使用过激素者；并存其他易影响观察结果的疾病、肝肾功能异常者等，及观察者认为不适合参加本次实验者。

2 方法

2.1 麻醉方法咪唑安定2mg、舒芬太尼0.4滋g/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg诱导插管。麻醉诱导后给以顺式阿曲库铵、七氟烷和舒芬维持麻醉，脑电双频深度监测（BIS）值维持在40～60，给以林格液输注速率10mL/（kg·h），两组患者均予手术前10min给以托烷司琼5mg，术后给予PCA舒芬太尼100滋g+托烷司琼10mg+200mL生理盐水PCA镇痛，持续背景剂量4mL/h，单次给药量4mL，锁定15min。

2.2 耳穴压豆耳穴压豆组取双耳穴神门、胃、贲门、交感、皮质下，于麻醉开始前30min、术毕清醒、术后2、6、24h以耳豆每个穴位压1min,安慰组在相应穴位上粘贴外观相同的胶布。耳穴压豆组在麻醉开始前30min给予耳穴压豆，操作时，选择双耳，用小胶布粘住王不留行籽，尽量选颗粒大而饱满的贴在耳穴最敏感处，直至酸、麻、胀。术毕清醒给以耳豆每个穴位压1min，出手术室后嘱咐患者自行每天给以按压5次，术后24h换小胶布1次。安慰组在相应穴位上粘贴外观相同的胶布。术后恶心程度视觉模拟评分（NVAS）>5分者给予静脉注射胃复安10mg。

2.3 观察指标（1）记录两组患者麻醉时间、手术时间及气腹压力等；（2）于麻醉前30min（T0）、术后24h（T1）、术后48h（T2）检测两组血浆胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）、P物质（SP）水平。记录术毕至肛门首次排气、排便时间，于术后第1、2天在肚脐上下左右各区听取肠鸣音3min,计算平均值。（3）视觉模拟评分法（VAS）评术后24h（T1）、术后48h（T2）PONV发生率，恶心感评级按视觉模糊（VAS）评分法0～10分评定，0分代表没有恶心呕吐，10分是最强的恶心呕吐；恶心感>5分患者视为发生了PONV，给以胃复安10mg处理，并记录。

表2 两组腹腔镜术后患者手术经过及药物用量比较（）

表2 两组腹腔镜术后患者手术经过及药物用量比较（）

组别耳穴压豆组安慰组例数20 20手术时间（min）84.4±12.9 87.3±9.7麻醉时间（min）126.5±14.6 131.7±10.6气腹压力（mmHg）13.4±2.1 13.3±1.5七氟烷用量（mL）23.2±2.5 22.9±2.7舒芬太尼用量（ug）23.8±2.7 24.0±2.6

2.4 统计学方法应用SPSS17.0软件采用t检验，和字2检验。

3 结果

两组患者手术时间、麻醉时间、气腹压力、七氟烷用量和舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P均>0.05），具有可比性，见表2。两组术后GAS、SP、MTL水平均较术前升高（P<0.05），耳穴压豆组24、48h同时间点GAS、SP、MTL水平均显著低于安慰组（P< 0.05），见表3。术后24、48h，安慰组发生恶心呕吐分别为9、4例，发生率65.0%；耳穴压豆组分别为4、2例，发生率30.0%；耳穴压豆组术后24、48h恶心呕吐发生率低于安慰组（P<0.05）。与安慰组比较，耳穴压豆组术后排气排便恢复时间及肠鸣音恢复时间显著缩短（P<0.05），见表4～5。

表3 两组腹腔镜术后患者不同时间点血浆胃肠激素水平比较（pg/mL,）

表3 两组腹腔镜术后患者不同时间点血浆胃肠激素水平比较（pg/mL,）

注：与T0比较，*P<0.05；与安慰组比较，吟P<0.05；GAS：胃泌素；MTL：胃；SP：P物质

MTL 262.1±48.1 427.1±50.1*吟330.3±41.2*吟256.9±51.9 468.6±60.0* 369.1±42.4*组别耳穴压豆组例数20安慰组20 T0 T1 T2 T0 T1 T2 GAS 23.7±6.5 32.4±7.4*吟28.3±6.8*吟24.0±6.8 41.4±8.6* 35.6±10.3* SP 31.5±12.3 37.4±8.7*吟35.6±9.2*吟30.8±10.5 42.8±10.3* 38.4±10.8*

表4 两组腹腔镜术后患者术后排气排便时间比较（h，）

表4 两组腹腔镜术后患者术后排气排便时间比较（h，）

注：与安慰组比较，吟P<0.05

例数20 20组别耳穴压豆组安慰组排气时间23.0±6.1吟30.2±5.9排便时间43.9±10.1吟60.8±14.4

表5 两组腹腔镜术后患者肠鸣音比较（次/分，）

表5 两组腹腔镜术后患者肠鸣音比较（次/分，）

注：与安慰组比较，吟P<0.05

例数20 20组别耳穴压豆组安慰组术前4.1±0.6 4.3±0.8术后第1天4.2±1.2吟2.5±1.7术后第2天4.9±1.4吟3.2±1.3

4 讨论

现代临床麻醉工作中七氟烷被广泛使用，然而有研究表明，吸入性麻醉药是术后PONV的主要独立危险因素[3]。妇科腹腔镜手术PONV的高发生率除与上述因素有关外，考虑可能还与胃肠激素的超生理水平释放有关。人工气腹后大量CO2通过腹膜吸收入血液循环，产生的高碳酸血症间接地刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器，引起交感神经兴奋使得血液儿茶酚胺、醛固酮和皮质醇增加，外周血管阻力增加，胃黏膜血流量减少造成胃黏膜缺血，导致局部细胞的损伤而使分泌胃动素的M0细胞（嗜铬细胞）破坏、崩解，导致MTL大量释放而发PONV[4]。胃动素的主要作用是在消化间期或禁食期诱发胃肠（包括食道下段到直肠）移行性运动综合波，而超生理剂量的MTL则可引起全部小肠的强烈的时相性收缩，导致胃肠平滑肌痉挛、恶心、呕吐等不适。MTL还可激活中枢极后区神经元，增加对神经冲动传入的敏感度，增加进食后恶心感觉[5]。因此降低血浆MTL水平，可能是防治术后恶心、呕吐的一种有效措施。

有研究认为，人工气腹引起的高碳酸血症和心脏前负荷降低会刺激胃肠道机械感受器和化学感受器，使迷走神经兴奋性增高、张力增加从而引起杂孕的释放，诱发腹腔镜术后高恶心呕吐发生率[6]。也有学者认为恶心呕吐的发生与GAS升高有一定的相关性[7]。GAS正常情况下参与胃肠运动的调节，可以提高胃慢波电位频率和加速胃窦收缩，松弛幽门平滑肌，有助于胃排空。而超生理剂量的GAS则可诱发恶心呕吐的发生。因此降低血浆SP和GAS水平，可能是防治术后恶心、呕吐的一种有效措施。

本研究结果显示，耳穴压豆组术后GAS、SP、MTL水平均显著低于安慰组，PONV发生率也相应低于安慰组，这说明耳穴压豆可显著降低术后血浆胃肠激素水平，有效降低PONV的发生率，且加速胃肠功能恢复。本研究提示耳穴压豆可减少术后胃肠激素的释放，可能是耳穴压豆通过调节自主神经功能，缓解因迷走神经兴奋而导致的MTL高水平释放从而减少恶心呕吐的发生。也有研究表明其防治PONV的机制可能是改变了5-羟色氨的传输或激活去甲肾上腺素能神经有关[8]。有效的镇痛可减轻机体应激反应，促进内环境的稳态，其可能机制是耳穴压豆刺激耳廓众多穴位，促进了诸如茁-内啡肽（茁-EP）等内源性镇痛物质的分泌[9]。

中医认为，腹部手术伤及胃气，脾胃失和则气机阻滞，故术后尽早排气、排便对机体恢复具有积极的意义。围手术期运用耳穴压豆法可加速胃肠道手术术后胃肠蠕动的恢复，肛门排气时间和进食留置时间均提前[10]，可有效促进妇科腹腔镜术后患者胃肠功能的恢复[11]。本研究结果显示，耳穴压豆辅助全麻可加速妇科腹腔镜手术患者术后胃肠功能的恢复，减少胃肠激素的释放，降低PONV发生率，但其具体作用机制有待于进一步研究。

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（收稿：2016-08-23修回：2016-10-20）

浙江省奉化市中医院麻醉科（奉化315500）