舒血宁注射液对慢性肺心病并肺动脉高压患者氧化应激状态的影响

万国仕 胡蔚 马强

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舒血宁注射液对慢性肺心病并肺动脉高压患者氧化应激状态的影响

万国仕 胡蔚 马强

慢性肺源性心脏病；肺动脉高压；氧化应激；舒血宁注射液

肺源性心脏病（简称肺心病）是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases,COPD）常见的并发症，是严重影响COPD病程和预后的危险因素，随着医学的进步，该病病死率已下降至15%～ 25%[1]，但仍给社会及家庭带来严重的经济负担。肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）是肺心病发病的核心环节。有效降低PAH可明显改善肺心病患者生活质量及预后[2]。近年来，越来越多的研究[3-4]表明，PAH与氧化应激关系密切，已成为PAH发病机制的研究热点之一。舒血宁注射液为银杏叶提取制剂，已被证实，具有较强的抗氧化作用[5]。本研究观察舒血宁注射液对COPD合并PAH患者氧化应激状态的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2014年3月—2015年4月杭州市余杭区第二人民医院呼吸内科肺心病合并PAH的住院患者75例，按随机数字法分为治疗组40例，男21例，女19例，平均年龄（65.27±16.82）岁；依据WHO肺动脉高压分级标准[7]，域级11例，芋级15例，郁级14例。对照组35例，男18例，女17例，平均年龄（68.29±16.70）岁；域级9例，芋级13例，郁级13例。两组患者性别、年龄、病程及PAH分级均具可比性（P>0.05）。另选取同期本院健康体检或志愿者20名作为健康对照组，男11例，女9例，平均年龄（69.21±5.12）岁，均无COPD、肺心病病史，且近1个月内未服用抗氧化类药物如维生素E等。

1.2 入组、排除标准入组标准：（1）符合2014年中华中医药学会肺系病专业委员会制定的《慢性肺源性心脏病中医诊疗指南》[5]中慢性肺源性心脏病的诊断标准。经心脏超声检查，符合肺动脉高压诊断标准[6]，即肺动脉收缩压（PASP）逸40mmHg。（2）年龄40～82岁。（3）凝血功能正常，无出血倾向者。（4）签署知情同意书。排除标准：（1）其他疾病所致肺动脉高压患者；（2）胸部手术史、胸廓畸形、主动脉夹层患者；（3）凝血功能异常或有明显出血倾向患者；（4）未签署知情同意书者；（5）近1个月内有服用抗氧化类药物如维生素E等者。

1.3 治疗方法所有入组患者均根据病情需要给予吸氧、抗感染、化痰、利尿、强心或抗凝等常规治疗，治疗组在此基础上再给予舒血宁注射液（规格：每支5mL，含总黄酮醇苷4.2mg、银杏内酯0.30mg）15mL加入5%葡萄糖注射液或生理盐水250mL中静脉滴注，每天2次，两组患者均连续治疗15天。

1.4 观察指标

1.4 .1血样本采集所有入组患者于治疗当日及疗程结束后第2日清晨7～10时抽取前臂静脉血8mL（健康组于入组第2日清晨抽取），置于EP室温下放置1h后，5益4000r/min离心10min，取上清液置-70益冰箱保存备用。

1.4 .2血清BNP水平测定血清脑钠素（brain natriuretic peptide，BNP）水平测定采用酶联免疫吸附法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）进行测定。试剂盒由北京方程生物科技有限公司提供（批号20140012），采用美国biotek宝特ELX50型酶标仪读取数值。

1.4 .3血清NO、MDA及SOD水平测定血清一氧化氮（nitric oxide，NO）水平测定采用Griess法测定，试剂盒由中国碧云天生物技术研究所提供（批号S0021）；血清丙二醛（Malondialdehyde，MDA）水平测定采用硫代巴比妥酸比色法（thiobarbituricacid，TBA）比色法测定，试剂盒由南京碧波生物科技有限公司提供（批号BA8050）；血清超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）水平测定采用黄嘌呤氧化酶法测定，试剂盒为中国碧云天生物技术研究所提供（批号S0088）。

1.4.4 肺功能测定于受试当日晨8～10时清醒状态测定，测定前予口服吸入支气管扩张剂（喘乐宁200滋g)后应用肺功能仪测定3次，取最高值，记录第1秒用力呼气量（forced expiratory volume at one sec原ond，FEV1），用力肺活量（forced vital capacity，FVC），并计算出FEV1/FVC%及第1秒用力呼气量占预计值（FEV1%）。

1.4 .5肺动脉压力测定采用德国西门子ACUSON S2000型全数字彩色多普勒超声诊断系统进行超声心动图检测：受试者取左侧卧位，彩色多普勒超声测定肺动脉收缩压，采用简化的Bernull法进行，先计算出三尖瓣最大反流压差，加上右房压10mmHg（右房、右室无明显增大时取10mmHg，右房、右室显著增大时取15mmHg）即为右室压，右室压可间接反应肺动脉收缩压。采用德国siemens Somatom Emotion 16排螺旋CT扫描机测定主肺动脉与降主动脉内径：在CT上显示纵膈窗，在距主肺动脉分叉3cm范围以内，在肺动脉最大层面，取降主动脉与主肺；动脉相切点到肺动脉干另一缘的最短距离（见图1）；每项值测量3次，取其平均值，并计算主肺动脉/降主动脉内径比值（rPDA）。

1.5 统计学方法应用SPSS11.5软件进行统计分析，所有数据行描述性分析﹑正态性检验及方差齐性检验，在描述性分析中,对于正态分布的数据，以均数±标准差（） 表示。组间比较采用方差分析（F检验），同组用药前后比较采用t检验，相关性分析采用sperman检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

75例患者中最终共有71例患者完成了本研究，其中治疗组有2例退出了本研究（1例中途转院，1例出现消化道出血，停用舒血宁注射液）；对照组2例退出研究（1例疗程未结束自动出院，1例病情加重转入ICU治疗）。

图1 主肺动脉干直径的测量：在距主肺动脉分叉3cm范围以内，在肺动脉最大层面，取升主动脉与主肺动脉相切点到肺动脉干另一缘的最短距离。降主动脉直径测量：在测量主肺动脉的同层面横断面，测量降主动脉最短径。

2.1 两组患者治疗前后肺功能变化比较治疗前，两组患者肺功能各项指标（FEV1﹑FVC﹑FEV1占预计值%﹑FEV1/FVC%）差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，对照组FVC﹑FEV1占预计值%较治疗前明显升高（P约0.05），FEV1﹑FEV1/FVC%无统计学意义（P>0.05）；治疗组FVC﹑FEV1﹑FEV1占预计值%及FEV1/ FVC%较治疗前均显著升高（P约0.05或P约0.01），四项指标（FEV1﹑FVC﹑FEV1占预计值%﹑FEV1/FVC%）较对照组均有明显升高（P约0.05或P约0.01），见表1。

2.2 两组患者治疗前后血清BNP、NO、MDA及SOD水平比较治疗前，两组患者血清BNP、NO、MDA及SOD水平差异均无统计学意义（P>0.05）；与健康组比较，两组患者血清BNP、MDA显著升高（P均约0.01），血清NO、SOD水平显著下降（P均约0.01）。治疗后，两组血清BNP、MDA水平较治疗前明显下降（P约0.05或P约0.01），血清NO及SOD水平较治疗前明显上升（P约0.05或P约0.01），治疗后，治疗组血清BNP、MDA较对照组下降明显（P均约0.05），而血清NO、SOD水平明显上升（均P约0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前后肺动脉压比较治疗前，两组患者MPAP与rPDA比值差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，对照组患者MPAP与rPDA比值较治疗前未见明显变化（P>0.05），治疗组患者MPAP与rPDA比值较治疗前及对照组均明显下降（P约0.05），见表3。

表1 两组慢性肺心病并肺动脉高压患者治疗前后肺功能变化比较（）

表1 两组慢性肺心病并肺动脉高压患者治疗前后肺功能变化比较（）

注：与治疗前比较，*P约0.05,**P约0.01；与对照组比较，驻P约0.05，驻驻P约0.01；FEV1：第1秒用力呼气量；FVC：用力肺活量

组别对照组治疗组例数35 33 40 38治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1（L）1.20±0.21 2.11±0.04 1.76±0.18 2.97±0.77*驻FVC（L）2.46±0.42 3.29±0.10* 2.15±0.49 4.28±0.09**驻FEV1占预计值（%）62.55±8.33 79.41±9.89* 65.48±10.06 89.79±8.40**驻驻FEV1/FVC（%）61.31±6.74 67.23±7.22 62.20±8.11 77.45±9.44*驻

表2 健康对照组及慢性肺心病并肺动脉高压患者治疗前后血清BNP、NO、MDA及SOD水平比较（）

表2 健康对照组及慢性肺心病并肺动脉高压患者治疗前后血清BNP、NO、MDA及SOD水平比较（）

注：与健康组比较，银P约0.01；与治疗前比较，*P约0.05,**P约0.01；与对照组比较，驻P约0.05，驻驻P约0.01；BNP：脑钠素；NO：一氧化氮；MDA：丙二醇；SOD超氧化物歧化酶

组别健康组对照组治疗组例数20 35 33 40 38时间入组时治疗前治疗后治疗前治疗后BNP（pg/mL）269.12±48.77 6520.20±312.93银3139.24±126.78** 7023.76±209.92银1245.11±406.66*驻NO（滋mmol/L）9.76±0.83 4.23±0.89银6.55±0.71* 4.65±0.32银8.06±0.77**驻MDA（滋mol/L）7.67±0.50 11.21±0.95银9.39±1.01* 10.97±1.20银7.26±0.79**驻SOD（U/mL）173.92±19.81 68.99±8.70银84.30±9.45* 70.46±10.05银109.22±12.14*驻

表3 两组慢性肺心病并肺动脉高压患者治疗前后肺动脉压力变化比较（）

表3 两组慢性肺心病并肺动脉高压患者治疗前后肺动脉压力变化比较（）

注：与治疗前比较，*P约0.05；与对照组比较，驻P约0.05；MPAP：肺动脉平均压；rPDA：主肺动脉/降主动脉内径比值

组别对照组治疗组例数35 33 40 38治疗前治疗后治疗前治疗后MPAP（mmHg）28.55±2.07 25.24±1.97 27.99±1.85 21.33±1.08*驻rPDA比值1.25±0.15 1.20±0.26 1.29±0.32 1.02±0.11*驻

2.4 相关性分析经Spearman检验显示，血清NO水平与FEV1占预计值%﹑FEV1/FVC%呈明显正相关（r=0.581、0.621，P约0.01），与血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明显负相关（r=-0.525、-0.539、-0.727，P约0.01）；血清MDA水平与FEV1占预计值%﹑FEV1/ FVC%呈明显负相关（r=-0.703、-0.689，P约0.01），与血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明显正相关（r=0.822、0.559、0.706，P约0.01）；血清SOD水平与FEV1占预计值%﹑FEV1/FVC%呈明显正相关（r=0.772、0.838，P约0.01），与血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明显负相关（r=-0.661、-0.605、-0.524，P约0.01）。

3 讨论

PAH是多种途径多种因素共同作用引起的病理生理改变，包括肺血管增殖、收缩，血管阻塞性重构、炎性浸润等。近年研究[3-4]证实，氧化应激与PAH关系密切，可能参与了PAH发生发展过程。肺心病缺氧过程中，心血管系统可活化血管紧张素域（Ang域）、改变血流切变力产生大量ROS[8]，过量的ROS可诱导血管损伤、血管张力改变、阻力增加、血管重构，而血管重构是PAH发病的关键环节[4]。

肺循环中血管收缩物质（如内皮素等）与舒张物质（如NO等）失衡是PAH的重要机制[9]。SOD是生物体内重要的抗氧化酶，亦是目前发现的唯一以氧自由基为底物的生物酶，是清除氧自由基的首要物质。在血管系统中，SOD可保护NO免受ROS的攻击，维护其生理活性，而外源性的NO可上调SOD的表达[10]。MDA是ROS攻击细胞膜不饱和脂肪酸的终产物，测定体内MDA水平可反映机体氧化应激状态的程度。本研究显示，两患者组治疗前血清MDA水平较健康组显著升高，而血清NO、SOD水平则显著下降，这提示本研究中肺心病合并PAH患者存在较明显的氧化应激水平。

已有基础及临床研究发现，抗氧化剂能明显改善缺氧诱导的肺血管收缩，降低肺动脉压力[11]。舒血宁注射液为银杏叶提取物制剂，已被证实有强的抗氧化作用[12]，能通过抗血小板聚集、改善血流流变学等机制改善血液循环，临床广泛应用于心脑血管疾患的防治。在肺心病PAH中的应用，有临床报道[13]，证实其安全有效，但具体机制仍不完全清楚。本研究应用舒血宁注射液干预15天后，治疗组患者肺功能指标及血清BNP水平均较对照组明显改善，同时MPAP水平及rPDA比值亦较对照组显著下降，提示舒血宁注射液作为肺心病并PAH的辅助用药，可明显改善其心肺功能，降低肺动脉压力，提高临床疗效。

rPDA值为胸部CT同一层面测量的主肺动脉与降主动脉的内径比值，是近年来临床上PAH无创检查的常用方法。因肺动脉压力与肺动脉直径呈正相关[14]，因此通过测量主肺动脉直径可间接反映肺动脉压力情况。但主肺动脉直径的大小除受肺动脉压力的影响外，还受年龄、性别等诸多个体因素影响，而用主肺动脉与降主动脉比值则可消除这些个体差异的影响。有研究[15]认为rPDA>1与PAH有很好的相关性，可协助诊断PAH并可判断病变程度。

本研究还发现，经舒血宁注射液治疗后，治疗组血清MDA较对照组明显下降，而血清NO、SOD水平患者明显上升，相关性分析表明，血清NO及SOD水平均与肺功能指标呈明显正相关，与血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明显负相关，而血清MDA与肺功能指标呈明显负相关，与血清BNP水平、MPAP及rPDA比值呈明显正相关，提示舒血宁注射液改善心肺功能及肺动脉压力可能通过抗氧化应激实现。

综上所述，舒血宁注射液可能通过抗氧化应激一定程度改善肺心病合并PAH患者心肺功能，降低其肺动脉压力，但本研究不足之处在于样本量偏少，观察时间短。（本文受到杭州市余杭区医疗卫生科研建设项目资助，No.2014015）

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（收稿：2016-07-14修回：2016-08-15）

杭州市余杭区第二人民医院呼吸内科（杭州311121）

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