带皮神经的第1跖底动脉穿支皮瓣修复 甲瓣术后供区创面

袁晓东，顾悦，钱骧，祝伟

（扬州大学附属常熟二院 手足外科，江苏 常熟 215500）

手工业操作中拇指指端损伤缺损较常见，自1980年Morrison等[1]应用游离甲 瓣移植再造拇指获得成功，因外形逼真在临床上获得广泛应用。但近年来随着对皮瓣供区并发症研究的不断深入，我们发现如果在甲 瓣供区游离植皮，会存在很多问题，如治愈时间长、皮肤易溃烂、易形成疼痛性瘢痕、外形瘪小等。为此，2010年3月-2015年5月我们应用带皮神经的第1跖底动脉穿支皮瓣修复甲瓣术后供区创面取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例；年龄18～48岁，平均33.3岁，均为外伤所致。择期手术8例，均为甲瓣切取术后供区创面缺损，采用带皮神经的第1跖底动脉穿支皮瓣逆行转移修复。

1.2 手术方法

甲瓣切取：一组人员待背 侧甲皮瓣切取完毕后移至受区行血管神经接合，供区皮瓣尽量采用短移植，动脉切取至趾腓侧动脉起始处，如果条件不允许，也可切取至足背动脉发出支，足底穿支以远，静脉相对表浅，可切取至足背静脉较粗处，另一组人员修复足部。

皮瓣切取：按皮瓣设计线，首先切开皮瓣下缘直达深筋膜下，结扎穿行期间的大隐静脉属支，将皮瓣掀起至展 肌内缘，注意保护好展 肌表面走行的皮支，并根据皮支走向适当调整皮瓣设计线。进而将展肌牵开暴露其深面的跖底内侧动脉的浅支，沿展肌向远端分离，至第1跖骨颈近侧显露第1跖底动脉穿支浅出处。在分离过程中将支配皮瓣的神经一并分离至合适长度，直至整块皮瓣除蒂部外全部游离，经皮下隧道转移至受区，神经与受区神经缝合，供区妥善缝合后取全厚皮肤植皮。

2 结果

本组皮瓣切取面积为3 cm×5 cm～8 cm×8 cm，术后1 d，1例切取面积为8 cm×8 cm的皮瓣远端出现肿胀瘀斑，但皮温正常，考虑静脉回流不畅，拆除皮瓣远端缝线后予局部肝素盐水湿敷、烤灯照射后，血运转好，其余皮瓣均顺利成活，供区全厚植皮两周后愈合。

术后随访6个月～3年，平均1.5年，皮瓣外形美观，皮肤质地、色泽接近正常，无破溃、臃肿，供瓣区、供皮区均无明显瘢痕形成。足部血供佳，足、踝部功能正常，无明显并发症。

3 讨论

3.1 皮瓣的解剖学特点

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 ,4 术后10 d供受区外观

图5 ,6 术后2个月 甲皮瓣供区外观

第1跖底动脉穿支虽细小，但穿出点恒定，且与跗内侧动脉、足底内侧动脉和内踝前动脉等某一血管体吻合，并参与展肌上缘动脉链组成，沿途发出细小血管分布于足内侧皮肤，可形成轴型皮瓣或跨区域供血皮瓣转位修复前足部皮肤软组织缺损。而且，若将足内侧皮神经(隐神经终末支)设计在皮瓣内，可通过发散的血管分支与皮神经旁血管网和皮神经干内血管网吻合沟通，增加其轴向血液，从而提高手术的成功率，这种较恒定的、相互交错的动脉吻合网即为该皮瓣的解剖学基础[2]。本术式旋转点选择在第1跖趾关节后方2 cm处，血供来源为第1跖底动脉，该血供方式我们已经通过术后的DSA造影上得到了证实。

3.2 甲瓣切取后供区修复的比较

目前“趾系列皮瓣”的临床应用[3]基本上达到了缺什么补什么，且外观逼真的效果，但对于供区的修复移植不够满意。以往我们常采用切取皮瓣时在趾骨上留少许甲床组织，以利于创面植皮，但往往会造成甲床切取困难、厚度不均匀、瘢痕增生、供区植皮不易成活，即使成活也易形成疼痛等后遗症，这与成红兵等[4]对趾甲瓣移植术后供区进行长时间随访的结果相似。因此有学者再次采用游离皮瓣修复甲瓣供区是不错的选择，但很明显会增加医生的负担，提高手术的风险。张文亚等[5]提出用第1跖背动脉皮瓣修复供区优点显而易见，但若甲瓣切除范围较大或受区不允许作短移植时，该术式有很大的局限性，并且该术式牺牲了足背动脉，供区为足背裸露摩擦区，植皮后对外形功能仍有一定的影响。

3.3 带皮神经的第1跖底动脉穿支皮瓣特点

⑴第1跖底动脉穿支解剖较恒定，血供丰富，为足部非主干血管，静脉回流通畅，通过皮下隧道可轻松修复趾供区皮肤缺损；⑵供、受区在同一足部，切取方便简单、安全可靠；⑶皮瓣取自足部非功能区，术后对足部功能影响较小；⑷将足内侧皮神经保留在皮瓣内，可设计成带感觉的皮瓣，减少因摩擦导致修复部位溃疡的发生率，且增加皮瓣成活率；⑸该皮瓣的缺点是供区若大于3 cm则不能直接缝合，需植皮覆盖，植皮区域感觉恢复不够理想。

3.4 注意事项

⑴因皮瓣切取面积相对较小，解剖定位不够精确，故术前应用多普勒血流探测仪探查血管的走行；⑵皮瓣切取按由内而外的顺序，分离时对其间走行的皮支尤其近侧的皮支均应予以保留，当判断所依赖的蒂部穿支有足够的血供时方可切断结扎；⑶为保证皮瓣血供的安全性，如皮瓣蒂部皮支或穿支较细弱时，可将皮瓣近侧供血动脉、跖底内侧动脉游离合适长度，转移至受区与趾动脉或第1跖背动脉吻合，形成所谓外增压皮瓣来保证皮瓣有效的血供[6]。

[1]Morrison WAO,Brien BM,Macleod AM.Thum breconstruction with a free neurovascular wrap-around flap form the big toe[J].Hand Surg Am,1980,5:575-583.

[2]谢志平，梁成，郑和平，等.第一跖底动脉穿支皮瓣的解剖学基础[J].中华整形外科杂志，2014，30（5）：378-381.

[3]崔留超，陈捷，阮圣幸.足底内侧动脉逆行岛状皮瓣修复趾创面[J].实用手外科杂志，2016,30（3）：318-320.

[4]成红兵，潘丞中，侍德，等.游离趾甲瓣再造拇指的远期疗效[J].中华显微外科杂志，1998，21（2）：105-108.

[5]张文亚，林森，伍辉，等.足背动脉逆行岛状筋膜瓣联合植皮在甲瓣切取后创面修复中的应用[J].中华手外科杂志，2011，27（3）：159-160.

[6]许亚军，周晓，柯尊山，等.不同穿支蒂足（底）内侧逆行岛状皮瓣修复前足底软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2012，35(6)：501-502.