国内外老年人医疗保险缴费方式制度综述

蒋丽沃++田裴佩++陈磊

摘要：随着老年人口数量的不断增加，我国老龄化程度进一步加深，随之而来的是医保压力的增加。为此，首先对我国的现行城镇职工基本医疗保险的运行状况进行分析，之后对OECD国家老年人医疗保险缴费方式制度进行归纳，得到四种缴费的方式，最后，结合我国医疗保险现状，得到对我国老年人医疗保险缴费方式的启示。

关键词：医疗保险；老年人；制度比较

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2017.17.058

根据国家统计局2015年公布的数据，我国65岁及以上人口已经超过1.4亿，占总人口数的10.5%，高于7%的老年人口系数，目前，我国已成为世界老年人口最多的国家，而且老年人口的年增长人数也位居全球首位。人口老龄化所带来的首要问题，就是健康问题，随着老年人口的增加，老年人受疾病的侵扰逐渐增多，所造成的健康损害使得患者生存质量下降，寿命缩短，因此带来的医疗费用成为严重的家庭问题和社会问题，巨大的医疗资源的投入造成医保压力陡然增加。

在中国现行的三种医疗保险中，城镇职工基本医疗保险消耗占比最大。为了让医疗资源配置进一步优化，缓解社保压力，一些学者提出作为医疗资源主要的消费者，老年人也应该缴纳社保费用，老年人缴纳社保费用一方面稳定社保的资金来源，使得社保的保障作用能更好的发挥出来，另一方面则带来巨大的社会舆论与伦理学问题。

為了进一步比较老年人缴费与不缴费的利弊情况，我们对制度发展相对完善的发达国家经验进行了深入的研究，以期对我国职工医保终身缴费制度的研究提供有力的借鉴。

1我国老年人城镇职工基本医疗保险运行现状

目前，由于人口老龄化加剧及平均寿命的延长，老年人消耗的医保基金明显增长，工作期间所缴保费难以覆盖医疗支出需求。数据表明，不缴保费的退休职工约占总参保人数的30%，却使用了70%的医保基金，远超精算平衡下的医疗开支。此外，城镇职工基本医疗保险基金过多依赖代际互助、交叉补贴，极大地妨碍了其保险共济性的发挥。

同时，我国过度医疗现象普遍。一方面，由于制度设计缺陷，参保人往往存在过度医疗乃至套取医保基金的动机；另一方面，医疗机构主动控费动机不强，不合理医药开支持续推高医保基金支出，严重挤占与浪费医疗资源。据初步估计，全国城镇职工基本医疗保险基金每年至少存在535.8亿元的可控不合理支出。

当前城镇职工医疗保险福利与保险相混合，导致福利泛化，进而一方面导致提供福利的对象范围不精确，需要福利保障的老年人难以得到足够的必要保障；另一方面导致医疗服务需求和效果不精确，针对不同需求的老年人，难以提供足够的有效保障。医保体系过度依赖财政的医保投入，容易引致福利陷阱。由于城镇职工基本医疗保险制度尚不完善，医保基金难以为继；如果各地医保机构存在财政兜底的预期，将产生公地悲剧，造成财政资金的滥用，形成预算软约束，实际的财政负担难以控制。

2国际老年人缴费方式

通过对国际上老年人缴费情况地系统分析，本文得出了终身缴费，即实现“精算平衡”的四种基准情况：（1）老年人医保费从养老金中按比例缴纳；（2）老年人医保费由政府的福利机构代为缴纳；（3）年轻时缴费年老时享用；（4）老年人不用缴纳医保费，由财政直接拨付资金补贴。我们发现，经济合作与发展组织（OECD）各国恰好覆盖上述四类基准情况。

2.1老年人医保费从养老金中按比例缴纳

老年人医保费从养老金中按比例缴纳，这样的国家有荷兰、韩国、德国、斯诺文尼亚、希腊、芬兰、挪威、日本、卢森堡、墨西哥、法国，超过社会医保型国家的一半。一般而言，医保费用直接从老年人养老金收入中按比例缴纳，包括荷兰、韩国、德国、斯诺文尼亚、希腊、芬兰和挪威7个国家，平均缴纳比例为5%。当然，不同国家仍然采取了略有差异的政策减轻老年人缴费负担。有的国家给予老年人按比例减免缴费的优惠，如韩国对65岁以上老人养老金缴纳保费减免10%-30%。此外，日本和卢森堡根据养老金收入、资产以及参保人人均数等各因素决定缴纳比例，墨西哥以家庭为单位进行缴费。值得注意的是法国，虽然老年人无需缴纳医保费，但其退休金需交一般收入税，缴费率为6.6%，主要用以弥补医疗保险基金支出。

总的来说，经济发展水平较低、老龄化程度较高的国家，老年人缴费比例较高；经济发展水平较高、老龄化程度较低的国家，老年人缴费比例较低。

具体而言，比较老年人与年轻人缴费比例，可将老人养老金按比缴纳医保的国家分为两类，如图1所示。

老年人缴费比例高于年轻人的国家，分别是斯诺文尼亚、希腊和芬兰；老年人缴费比例小于（等于）年轻人的国家，分别是荷兰、韩国、挪威和德国。其中，人均GDP平均水平较低，且老年人抚养比平均水平相对较高的国家，老年人缴费比例高于年轻人：如希腊和芬兰的老年人抚养比分别为32.41%和43%，排名第3、4名，仅次于意大利和日本。由此比较我们得到，人均GDP平均水平较高，且老年人抚养比平均水平相对较低的国家，老年人缴费比例小于（等于）年轻人。特殊地，挪威由于长期财政盈余，老年人缴纳比例为3%，低于年轻人的7.8%。另外，所有这些国家的养老金替代率均处中等水平，由此看出，保障养老金替代率水平为老年人缴纳医保费用提供了一定的可能性。需要说明的是，荷兰的养老金替代率为90.5%，为OECD国家中的最高值。

2.2老年人医保费由政府的福利机构代为缴纳

老年人医保费由政府的福利机构代为缴纳，这样的国家有波兰和匈牙利。一般通过社会保险机构为退休人员提供医疗保险费，资金来源于保费收入；或者直接由养老保险部门承担保险费用，资金来源于养老基金。最后，再由公共财政弥补。例如，波兰领取养老金和退休金者，其医保费用由社会保险公司和农业社会保险机构为其缴纳个人所得税的7.5%；匈牙利老年人医保费用由养老保险部门按老年人养老金的8%为其代缴，资金来源于养老基金，养老基金由劳动者缴纳收入的6%构成。

2.3年轻时缴纳年老享用

年轻时缴费年老时享用，美国是唯一采取这一方式的国家。前文述及，美国在职人员医疗主要通过个人商业保险来解决，但在职人员都被要求通过缴纳工薪税以加入老年和残障健康保险（Medicare），由雇主和雇员各缴纳职工工资1.45%，待退休后则享受Medicare提供的医疗保障服务。表面看，老年人退休后并没有缴纳医疗保险，但年轻在职时却专门为此缴费。

2.4老年人无需缴纳医保费

老年人不用缴纳医保费，由财政直接拨付资金补贴，这样的国家有斯洛伐克、捷克、奥地利、比利时、爱沙尼亚、拉脱维亚等6个。这些国家通过建立医疗保险制度筹集医保资金，资金来源主要是雇主雇员缴费及一般收入税等，老年人则无需缴纳保费。

老年人无需缴纳保费国家在制定政策时往往处于经济宽松、迅速发展阶段，有充沛财政资金支持福利化制度建设。例如，英国福利制度的根源是基督教会慈善救济及行会互助的宗教文化背景，同时二战后获得大量战争赔款为英国建设福利国家提供了物质条件，1941年，贝弗里奇受英国战时内阁委托起草《贝弗里奇报告》，确立了战后包括医疗保险在内的英国福利体系基本框架。然而英国在西方选举制度下，一方面选举需求给政党推行“持续福利化”产生强烈激励，另一方面作为福利政策的主要受益者，老年人这一重要选民群体对“消减福利化”形成巨大阻力，其医保体系医疗效率不高、财政压力过大等问题长期难以得到有效解决。

3启示

以上，对OECD各国老年人医保缴费制度的分类研究对进一步完善我国老年人医保缴费政策具有重要的理论价值及实践启示，具体如下。

3.1解决老年人医保筹资问题

研究表明，超过三分之二的医疗支出都用于老年阶段，解决老年人医保筹资问题迫在眉睫。从OECD国家经验来看，老年人不缴费的国家必然要提高税收或年轻人缴费费率以解决医保筹资问题。这种制度关注了老年人群体的福利，但却增加了其它社会群体的负担，從而降低了整个医保与税收体系的效率。反观我国，人口老龄化不断加剧，医疗费用逐年攀升，要解决老年人医保筹资问题，有政府出资、社保基金支付和老年人自费三种方式。而应对我国老龄化，若不实行老年人缴费政策，则会导致年轻人能否负担值得担忧。

3.2提高医疗服务质量、降低宏观税负

我国作为人口大国，老年人不缴费是我国城职保入不敷出的重要原因，推动老年人缴费制度能有效实现医保可持续发展、减轻财政压力、平滑代际负担、增强现实生产力。

3.3缴费的选择需具备一定前置条件

通过老年人医保缴费的制度改革，能更好的实现“社会保险保基本，商业保险做补充”的制度构想。当前反对我国老年人医保缴费的争议，主要集中在政策的持续性和对老年人的福利关注方面。然而，一方面，我国养老金自2005年至2015年连续11年逐年上调，年增幅已达10%左右，养老金水平从月人均710元提高至2300元。老年人收入有了较高水平的保障，已经具备了医保缴费的经济能力，同时也有利于缓解当前医保制度中的代际不公平问题。另一方面，在施行老年人缴费的同时，同样需考虑老年人收入下降的现实情况，实行相应的医保缴费减免、医疗项目优惠、对低收入人群实施救助等优惠政策，以实现对老年人福利的关注。最后，在老年人缴费的制度选择下，财政依然承担兜底责任，实现对老年人基本医疗保险的保障。

4总结

随着我国职工医保的历史变迁，需要根据我国的国情以及国际经验，从而提出切实可行的具体方案。在实际生活中，要根据不同的社会情况选择实行老年人缴费的相应制度，以期达到合理利用医疗资源的效果。

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