1212株嗜麦芽窄食单胞菌的临床分布及耐药性分析

王亚华+祝永明++吴晓燕++王蔚+邵平扬

[摘要] 目的 調查分析嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性，为临床合理使用抗菌药物和及早预防与控制医院感染提供科学依据。 方法 回顾性统计2014年1月～2016年12月嘉兴地区两所综合性三甲医院中分离的嗜麦芽窄食单胞菌的临床资料，进行耐药性分析。 结果 2014年1月～2016年12月共分离到嗜麦芽窄食单胞菌1212株。标本来源前5位为下呼道标本、创面分泌物、尿液、腹腔引流液和胆汁，分别占86.30%、4.04%、3.14%、2.56%、2.15%。菌株主要分布于ICU、呼吸内科、神经外科、急诊医学科和肝胆外科，检出率分别为29.29%、12.79%、10.56%、8.00%、7.34%。3年间嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、复方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星敏感，耐药率低于15%；而对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶耐药性较高，且呈逐年上升趋势。 结论 嗜麦芽窄食单胞菌主要来源于呼吸道标本，该菌对多种抗菌物固有耐药，但对CLSI推荐的米诺环素、复方磺胺甲唑、左氧氟沙星的耐药率低，头孢他定对该菌耐药性高。临床应以药敏试验结果合理选用治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的抗菌药物。

[关键词] 嗜麦芽窄食单胞菌；临床分布；抗菌药物；耐药性

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0124-04

Analysis of clinical distribution and drug resistance of 1212 strains of Stenotrophomonas maltophilia

WANG Yahua1 ZHU Yongming2 WU Xiaoyan3 WANG Wei4 SHAO Pingyang4

1.Department of Pharmacy， First Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314001， China； 2.Department of Pharmacy， Second Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 3.Department of Laboratory， Second Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 4.Department of Laboratory， First Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314001， China

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of Stenotrophomonas maltophilia， to provide scientific basis for rational use of antibiotics and Stenotrophomonas maltophilia hospital infection prevention/control at an early stage. Methods The clinical data of Stenotrophomonas maltophilia infection from two Grade A Class 3 Hospitals in Jiaxing， from January 2014 to December 2016， was collected retrospectively， and the collected， and the drug resistance of Stenotrophomonas maltophilia was analyzed. Results A total of 1212 strains of Stenotrophomonas maltophilia were detached from January 2014 to December 2016 in this study. The first 5 specimens was lower respiratory tract， wound secretion， the urine， the peritoneal drainage fluid and the bile， respectively， and the proportion were 86.30%， 4.04%， 3.14%， 2.56%， 2.15%. The strains were mainly distributed in ICU， pneumology department， neurosurgery department， emergency department and department of hepatobiliary surgery， the detection rates were 29.29%， 12.79%， 10.56%， 8.00%， 7.34%. Stenotrophomonas maltophilia was sensitive to minocycline， compound sulfamethoxazole and levofloxacin， and the drug resistance rate was less than 15% in the 3 years. While the drug resistance to Cefoperazone/Sulbactam and Ceftazidime wis high， with the upward trend. Conclusion Stenotrophomonas maltophilia mainly roots from respiratory tract. It is a multi-drug inherent resistant bacterium. While it is sensitive to minocycline， compound sulfamethoxazole， levofloxacin which are recommended by CLSI. During Stenotrophomonas maltophilia infection， antibiotics choice shoud be based on antimicrobial susceptibility test in clinic.

[Key words] Stenotrophomonas maltophilia； Clinical distribution； Antibiotics； Drug resistance

嗜麦芽窄食单胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，SMA）是广泛存在于自然界、医院环境的革兰阴性非发酵菌。2012年中国非发酵革兰阴性杆菌耐药监测显示[1]，SMA分离率仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。近年来，临床上各种广谱抗菌药、免疫抑制剂、糖皮质激素及各种侵袭性检查的普遍应用，其分离率逐年上升，成为院内感染重要病原菌之一；同时该菌对多种抗菌药物固有耐药，环境适应能力强，易成为定植菌，给临床抗感染和院感防控带来挑战[2-3]。为进一步了解嘉兴地区SMA临床分布特征及其耐药特点，笔者收集了2014年1月～2016年12月本地区两所综合性三甲医院SMA耐药性进行回顾性调查分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 菌株来源

收集2014年1月～2016年12月嘉兴地区两所综合性三甲医院（浙江省嘉兴市第一医院和浙江省嘉兴市第二医院）各临床科室送检标本，包括下呼吸道标本（痰液、肺泡灌洗液、纤支镜洗液）、创面分泌物、血液、尿液、腹腔引流液、胆汁等。

1.2 菌株鉴定

采用美国BD Phoexix100全自动细菌鉴定仪，及其配套NMIC/ID-4鉴定卡，标本接种分离与鉴定参照《全国临床检验操作规程》[4]进行。

1.3 药敏试验

左氧氟沙星、头孢他啶、复方磺胺甲唑、氯霉素药敏采用美国BD公司细菌鉴定仪Phoenix100 NMIC/ID-4药敏卡MIC值报告结果；米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦采用K-B法。抗菌药物纸片为OXOID公司产品。MH琼脂（Mueller Hiton Agar）为生物梅里埃公司产品。药物敏感试验结果参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI）抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准判断。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922、銅绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌 ATCC29213、粪肠球菌 ATCC 29212和肺炎克雷伯菌ATCC70063，购自卫生部临床检验中心。

1.5 统计学方法

采用WHONET 5.6软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 病原菌标本分布

共分离到SMA 1212株，菌株主要来源于下呼道标本（痰液、肺泡灌洗液、纤支镜洗液）、创面分泌物、尿液、腹腔引流液、胆汁等标本，占比分别为86.30%、4.04%、3.14%、2.56%、2.15%。见表1。

注：下呼吸道标本包括合格的痰液、肺泡灌洗液、纤支镜洗液

2.2 病原菌的临床科室分布

SMA临床科室分布广泛，其中ICU检出率最高，占29.29%，其中依次是呼吸内科、神经外科、急诊医学科、肝胆外科，分别占12.79%、10.56%、8.00%、7.34%。见表2

2.3 病原菌耐药结果

SMA对米诺环素、复方磺胺甲唑、左氧氟沙星敏感性较好，敏感率大于80%，而对头孢哌酮/舒巴坦、头孢他定耐药性较高，且呈逐年上升趋势。见表3。

3 讨论

SMA为非发酵革兰阴性杆菌，在医院呼吸机管道、导管设备等常能分离到该菌[5]，已成为院内感染的重要病原菌之一。SMA为条件致病菌，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、颅内感染、尿路感染等[2]。早先该细菌在临床分离所占比例较少，并未引起高度重视，近年来由于临床抗菌药物的不合理使用，尤其是该菌对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药的特点导致出现“抗生素的选择性保留”，在临床上所致的感染呈上升趋势，检出率逐年增高[6]。国内外文献报道该菌相关的肺部感染的病死率高达20%～30%[7]，心内膜炎的病死率高为30%～40%[2]，血流感染预后差，病死率在22%～62%[8]。

本研究结果显示SMA主要分离自下呼吸道标本，包括合格的痰液、肺泡灌洗液、纤支镜洗液，占总标本的86.3%（1046/1212），与文献报道相似[3，9-10]。分析原因：一方面，该菌是呼吸道条件致病菌，在较严重基础疾病、免疫力低下的患者中易感；另一方面，该菌借助其生物被膜可黏附于医用材料（如气管插管），生物膜中脂多糖富含脂质A、核心寡聚糖以及O抗原（菌体抗原），覆盖在菌体表面导致该菌可长期定植在气道插管中。同时临床上频繁使用呼吸机、气管切开、导管插管、支气管镜等侵袭性检查和治疗手段，高效广谱抗菌药物的广泛使用，使患者呼吸道分泌功能减弱，咳嗽反射差，支气管腺体增生，分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，痰不易咳出，增加了呼吸道感染的机会。

本研究分离到的1212株SMA中，分离自ICU最多，占29.29%，其次为呼吸内科和神经外科，分别是12.79%和10.56%。分析原因：ICU患者本身抵抗力下降并常接受各种侵入性手术或操作，同时广谱抗菌药物的大量使用，破坏了正常菌群间的平衡，使作为条件致病菌的SMA大量繁殖，成为优势菌而引发感染[11]。分离率仅次于ICU的是呼吸内科，呼吸内科的患者也多经历气管插管或切开等操作，患者群体主要是老年人，并且多数伴有慢性呼吸道基础疾病；有研究[12]表明，SMA感染患者平均年龄为70岁，60岁以上年龄为80.76%，呼吸内科由此也成为SMA分离率高的科室。再次是神经外科，研究[13]表明，意识丧失、基础疾病、各类侵袭性操作以及抗菌药物及免疫抑制剂的使用是多重耐药菌的高危因素，神经外科患者涉及上述高危因素比较多见，因此分离到SMA概率也相对较高。

SMA对临床使用多种抗菌药物固有耐药，对碳青霉烯类抗生素天然耐药，头孢类、青霉素类耐药率较高。耐药的主要机制有产生抗菌药物水解酶、细菌膜通透性下降、药物的主动外排系统和生物被膜屏障[2]。现已证实该菌天然产L1型（金属酶）和L2型（头孢菌素酶），L1型酶又被称为碳青霉烯酶，主要水解碳青霉烯类抗生素；L2型头孢菌素酶属β-内酰胺酶2e型，能水解青霉素类和头孢菌素类抗生素[14]。本研究结果显示，SMA对头孢他啶的耐药率高，耐药率为52.10%～62.86%，此结果与刘加军等[15]研究结果一致，头孢他定在应用过程中还可诱导耐药，故不宜作为该菌感染的单一治疗选择。本研究结果表明，SMA对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为14.64%～33.10%，艾效曼等[3]报道头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为24.4%，与本研究结果基本一致；因酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦可抑制L2型内酰胺酶的活性，有助于降低头孢菌素酶抑制剂复合制剂的耐药性，故头孢哌酮-舒巴坦可作为SMA感染的治疗选择。

本研究结果显示，SMA对米诺环素、复方磺胺甲唑和左氧氟沙星均保持较高的敏感性（83.0%以上），这与文献报道相似[3-16]。复方磺胺甲唑过去一直是治疗SMA感染的首选药物，但近年来由于临床广泛使用，其检出率增长，故耐药菌株逐年增多，其耐药机制可能与sul 1 和sul 2基因有关，同时和dfrA基因可协同发挥作用，诱导SMA的多重耐药[17]，单独给药易产生耐药性，多推荐联合用药。米诺环素是一个长效半合成四环素类抗菌药物，是四环素类抗菌药物中抗菌作用最强的，成为近年来备受关注的治疗SMA的药物。氟喹诺酮类对SMA普遍敏感，可有效杀死体内定植的SMA，降低细菌储量[18]，本研究结果显示左氧氟沙星的耐药率较低，为7.64%～10.91%，这与文献报道相似[3、6]，故左氧氟沙星是抗SMA感染的重要抗菌药物，尤其是对于无法应用或不能耐受复方磺胺甲唑的患者，最常用的联合用药包括氟喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂[2]。SMA对氯霉素的耐药率为19.18%～30.06%，但中介率高达26.19%～29.74%，与文献[19-22]的研究结果相近；由于其不良反应较多，可引起骨髓抑制，从而限制了其在临床上的应用。

综上所述，2014～2016年嘉兴地区两所综合性三甲医院的1212株SMA主要分离自ICU、呼吸内科、神经外科等病区患者的呼吸道标本。对于有基础性肺病、呼吸衰竭和气管插管或气管切开、长期机械通气（超过1～2周）的患者，并且长期应用广谱抗生素尤其是碳青霉烯类抗生素患者，是SMA的高危人群[2]，临床应加强院内感染控制，严格执行无菌操作，防止交叉感染，以降低SMA的感染和传播。临床上对于该菌引起的感染，应积极治疗原发病，控制易感因素，进行微生物标本送检，并根据药敏试验结果合理选用抗菌药物。

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（收稿日期：2017-02-01 本文编辑：苏 畅）