改良血运重建术治疗脑血管病的疗效分析

叶翔 顿晓熠 吴勤奋

832003石河子大学医学院1

830013解放军第474医院(乌鲁木齐)2

改良血运重建术治疗脑血管病的疗效分析

叶翔1顿晓熠2吴勤奋2

832003石河子大学医学院1

830013解放军第474医院(乌鲁木齐)2

目的：探讨改良血运重建术治疗脑血管病的疗效。方法：分析经改良间接血运重建术治疗的脑血管病患者10例。结果：植物人1例，其余9例意识状态及神经功能较术前好转。经统计学分析，术前、术后NIHSS及GCS评分差值具有统计学意义(P＜0.05)。结论：改良的血运重建术是治疗脑血管病的有效方法，能够改善患者的意识状态及神经功能。

血运重建术；脑血管病；脑出血

脑血运重建术是指用外科手术重新建立脑侧支循环通路，分为直接和间接血运重建术，目前多用于烟雾病和缺血性脑血管病[1]。而对于出血性脑血管病，尤其是需开颅手术的患者，因出血责任血管及周边血管的术中止血阻断、出血血肿占位效应、血管痉挛等因素导致脑缺血半暗带[2]，我们也采用了改良的间接血运重建术。现将解放军474医院神经外科自2014年1月-2016年1月分别应用改良的血运重建术治疗缺血性及出血性脑血管病患者10例，总结分析如下。

资料与方法

2014年1月-2016年1月收治应用改良的血运重建术治疗缺血性及出血性脑血管病患者10例，男5例，女5例，年龄27～67岁，平均50.8岁。缺血性脑血管病7例，其中短暂性脑缺血发作(TIA)2例，脑梗死5例；脑出血3例，其中高血压脑出血2例，烟雾病所致脑出血1例。术前意识状态昏迷3例，嗜睡4例，清醒3例；术前NIHSS评分8～38分，平均20.6分。

手术方法：缺血性脑血管病患者采用改良的硬脑膜血管融通术(EDAS)：手术切口部位依据术前判断缺血侧确定，术前TCD定位颞浅动脉并画线。患者全麻，取直切口，显微镜下分离颞浅动脉，保留两侧约0.5 cm颞肌筋膜，与颞肌分离，长8.0～10 cm；以棉片保护并牵向一侧，切开颞肌及骨膜，显露颅骨；行颅骨钻孔，以铣刀铣开，做约5 cm×5 cm的骨窗；“工”字形剪开硬脑膜，将带颞浅动脉的筋膜翻转180°，使颞浅动脉贴敷于脑表面有血管处；检查颞浅动脉近端及远端搏动良好，翻转后将颞肌筋膜与硬脑膜严密缝合，修整骨缘后覆回骨瓣；颞浅动脉由近端骨孔入颅，从远端骨孔出颅；再次检查颞浅动脉远端及近端波动仍良好，固定骨瓣，逐层缝合，见图1。

图1

出血性脑血管病手术方法：手术切口部位依据术前判断缺血侧确定，术前TCD定位颞浅动脉并画线。患者全麻，根据患者血肿位置常规开颅。开颅过程中显微镜下分离颞浅动脉，保留两侧约0.5 cm颞肌筋膜，与颞肌分离；远端结扎后以棉片保护并牵向一侧，“十”字形切开硬脑膜；显微镜下清除血肿后将远端游离的颞浅动脉穿过颞肌底部，贴覆于清除血肿后的残留腔道内，并放置引流管；检查颞浅动脉近端搏动良好，减张缝合硬脑膜，去除骨瓣，逐层缝合，见图2。

疗效评价：术后均随访6个月以上，其中5例缺血性脑血管病患者及1例脑出血患者6个月回院复查，其余4名患者电话或门诊随访。对本组所有病例进行术前、术后神经功能及意识状态改变差异性进行评定，依据NIHSS评分判定患者神经功能恢复情况，依据格拉斯哥昏迷指数(GCS)判定患者意识状态恢复情况。

结 果

术后6个月患者NIHSS评分0～37分，平均12.4分，其中症状完全缓解1例，植物生存状态1例，余8例症状明显好转。植物生存患者为高血压脑出血患者。术后6个月6例来院复查，均行脑部CT、脑血管CTA或DSA检查，5例脑血管CTA或DSA提示存在颅内-外侧支循环建立良好，1例大面积脑梗死CT低密度影明显改善；1例脑出血术后CTA示颅内外侧支循环建立。术前、术后NIHSS评分差异有统计学意义(P＜0.001)，术后NIHSS评分较术前明显改善；术前、术后GCS评分差异有统计学意义(P＜0.01)，术后GSC评分较术前改善，见表1。

图2

表1 手术前后NIHSS及GCS评分结果(±s，分)

表1 手术前后NIHSS及GCS评分结果(±s，分)

项目 例数 NIHSS评分 GCS评分术前 10 20.60±12.67 9.60±4.97术后 10 12.40±11.81 12.50±3.47 d 8.20±4.45 2.90±3.03 t 5.80 3.02 P＜0.001 ＜0.01

讨 论

西方国家脑出血占全部脑卒中的8%～15%，而我国则高达21%～48%[4]。到目前为止高血压脑出血缺乏根本的有效治疗方法[4]。手术清除血肿是目前治疗高血压脑出血的首选治疗方案。1993年，Kanno等在分析了全日本7 010例壳核出血手术治疗的3 372例与非手术治疗3 638例疗效后发现手术可降低重症患者死亡率[5]。所以，从挽救生命出发，外科手术明显优于内科治疗[6]。我们观察到脑出血颅内血肿清除术时多会将颞浅动脉结扎离断，而该血管贴覆术又是脑缺血疾病的外科治疗方式之一，其机理在于促进颈内-外动脉的分支血管侧支循环建立，改善脑水肿、脑缺血，促进脑功能恢复，进而降低并发症、后遗症发生率，提高患者生活质量。我们以此为依据开展新的改良术式，即开颅血肿清除术联合间接血运重建术治疗脑出血的临床研究，在实施开颅血肿清除术时保护好颞浅动脉，清除血肿后游离颞浅动脉贴覆于受损的脑组织表面，进行血管重建，以期颈内-外侧支循环建立，改善受损脑组织的微循环，减轻脑水肿及脑缺血，促进脑功能恢复，降低术后并发症、后遗症发生率，提高患者生活质量。

本研究3例基底节区脑出血患者在开颅血肿清除后联合间接血运重建术，期望改善已损伤脑组织血供，促进脑功能恢复。从治疗效果看，植物生存1例，2例神经功能有很大程度的恢复，但因治疗例数较少，不能证实该术式有效。目前我院仍在实施该术式，并进一步研究，需要积累一定的数量并与单纯颅内血肿清除术进行疗效比较的统计学分析。由于患者均采用了间接血运重建术，都是为了改善脑损伤部位的血液循环，并且患者NIHSS评分及GCS评分均有改善，合并研究后进行统计学分析，差异有统计学意义，故将缺血性及出血性脑血管病合并研究。

综上所述，利用间接血运重建术治疗脑血管病可改善患者神经功能，在治疗缺血性脑血管病中，采用改良的EDAS。该术式操作较简单，术后并发症较少，易于推广，相比其他间接血运重建术更有利于颅内-外血管侧支循环建立，改善缺血脑组织的血液供应；脑出血病例中在血肿清除术中联合间接血运重建术治疗，患者的预后得到了一定程度的改善。

[1]Pandey P,Steinberg GK.Outcome of repeat revascularization surgery for moyamoya disease after an unsuccessful indirect revascularization[J].J Neurosurgery,2011,115(2)：328-336.

[2]Carhuapoma JR,Wang PY,Beauchamp NJ,et al.Diffusion weigh-ted MRI and proton MR spectroscopic imaging in the study of secondary neuronal injury after intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2000,31(3)：726-732.

[3]Pandey P,Steinberg GK.Neurosurgical advances in the treatment of moyamoya disease[J].Stroke,2011,42(11)：3304—3310.

[4]Zivin JA.415-Hemorrhagic Cerebrovascular Disease[M].Goldmans Cecil Medicine,2012：2320-2326.

[5]Kanno T,Nagata T,Nonommura K,et al.New approaches in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.Stoke[J].1993,24(I)：96-100.

[6]王忠诚,张玉琪.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2015.

Analysis on the effect of modified revascularization in the treatment of cerebrovascular disease

Ye Xiang1,Dun Xiaoyi2,Wu Qinfen2
Medicine College of Shihezi University 8320031
The 474th PLA Hospital(Wulumuqi City)8300132

Objective：To investigate the effect of modified revascularization in the treatment of cerebrovascular disease.Methods：10 patients with cerebrovascular disease were treated with modified indirect revascularization.Results：1 cases of vegetative state.The rest of the 9 cases with consciousness and neurological function improved.The differences in NIHSS and GCS score was statistically significant before and after the operation(P＜0.05).Conclusion：Modified revascularization is an effective method for the treatment of cerebrovascular disease.It can improve the patient's state of consciousness and neurological function.

Revascularization;Cerebral vascular disease;Cerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.45