不同入路下腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床疗效对比

张 进 蔡红艳 高 飞



不同入路下腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床疗效对比

张 进 蔡红艳 高 飞

目的 探讨不同入路下腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床疗效和安全性。方法 将105例大体积肾癌患者根据手术时间的先后分为经腹腔组(n=52)和经腹膜后组(n=53)，比较2组的围术期指标(手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间)、血清肿瘤标志物[糖类抗原50(CA50)、CA125和血清癌胚抗原(CEA)的水平]、血清炎症因子[白介素(IL)-6、IL-12和IL-1β]水平。结果 经腹膜后组的手术时间、术后胃肠功能恢复时间和住院时间显著短于经腹腔组(P<0.05)。手术前及手术后第4周经腹膜后组和经腹腔组的血清CA125、CA50、CEA水平比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后第4周，2组的血清肿瘤标志物水平均较手术前显著降低(P<0.05)。手术前，经腹膜后组和经腹腔组的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术后第1天，经腹膜后组和经腹腔组的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，而经腹膜后组均低于经腹腔组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组并发症发生率比较(5.7% vs7.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌均安全有效，临床医师可根据患者的病情合理选择腹腔镜的入路方式。

肾癌；大体积；腹腔镜；入路方式

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1017～1020)

外科手术是目前临床治疗肾恶性肿瘤的首选方法[1]。随着近年来腹腔镜技术的日臻完善，其在泌尿外科领域中的应用越来越广泛，腹腔镜下行肾全切或部分切除已经成为肾肿瘤科常规手术[2]。腹腔镜下根治术的常规入路方式为经腹腔入路和经腹膜后入路2种，目前大量研究已经表明，经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜下根治术治疗普通肾癌(直径<7 cm)的疗效及安全性相当[3]。但大体积肾癌(直径>7 cm)因瘤体体积大、血供丰富等原因，手术风险明显增加，采用经腹腔还是经腹膜后入路目前临床尚无统一定论[4]。因此本研究拟对比分析我院经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的临床疗效及安全性，以期为临床中大体积肾癌的治疗方案的优化提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2009年1月至2016年6月在我院诊治的大体积肾癌患者105例为研究对象，所有患者均经实验室生化指标检测、彩超、CT影像和术后病理检查确诊，且经CT影像测量确定所有患者的肿瘤直径>7 cm，TNM临床病理分期为T2或T3。排除肝功能不全、有下腔静脉血栓、肿瘤发生远处或淋巴结转移者，排除合并结缔组织疾病和凝血功能异常者。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。将105例患者根据手术时间的先后分为经腹腔组和经腹膜后组。经腹膜后组共53例，其中男性32例，女性21例，年龄30～75岁，平均年龄(45.2±8.3)岁；肿瘤直径7.0～14.5 cm，平均(8.6±3.2)cm；肿瘤位置：左侧28例，右侧25例；BMI(体重指数)20.1～29.6 kg/m2，平均(25.6±2.9)kg/m2。经腹腔组共52例，其中男性31例，女性21例，年龄30～75岁，平均年龄(43.2±8.6)岁；肿瘤直径7.1～14.9 cm，平均(8.3±3.6)cm；肿瘤位置：左侧25例，右侧27例；BMI 20.5～29.0 kg/m2，平均(25.1±2.5)kg/m2。2组患者的年龄、性别、BMI、肿瘤位置等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

经腹膜后组：行经腹膜后入路腹腔镜手术患者气管插管后全身麻醉，取健侧卧位，3个穿刺点分别为：腋后线肋缘下、腋前线肋下、腋中线髂嵴上2 cm，切口均为2 cm。腋后线肋缘下穿刺点切口切开后首先用大血管钳钝性分离腰背部筋膜，注入500 mL水以扩张腹膜间隙，之后分别于3个穿刺点穿刺直径为12 mm、5 mm、10 mm的Trocar，分离肾周筋膜背侧至膈肌和髂血管，游离并处理肾动脉和静脉；分离肾脏腹侧面，游离输尿管至腹主动脉分叉处后离断，完整切除肾脏及周围组织，最后清扫淋巴结，将标本放入标本袋后取出，术毕放置引流管，缝合切口。

经腹腔组：行经腹腔入路腹腔镜手术患者气管插管后全身麻醉，取健侧卧位，3个穿刺点分别为：脐旁、腋前线平脐水平和腹直肌外缘肋缘下2 cm。脐旁穿刺点做1 cm切口后先建立气腹，穿刺10 cm Trocar后再于其他2个穿刺点分别穿刺5 cm和10 cm的Trocar；切开结肠旁沟，向下游离结肠及系膜，切断肾筋膜内侧，剪断肾静脉和肾动脉，游离并离断输尿管，向上游离肾上极完整切除肾脏及周围组织，最后清扫淋巴结，将标本放入标本袋后取出，术毕放置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标

(1)围术期指标：统计分析2组的手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间。(2)血清炎症因子：手术前及手术后第1天，采集患者空腹外周静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测患者血清促炎因子白介素(IL)-6、IL-12和IL-1β的水平。(3)血清肿瘤标志物水平：手术前及手术后第4周，采集患者空腹外周静脉血5 mL，采用全自动免疫分析仪(瑞士Roche，型号：E170)分析患者血清中肿瘤标志物糖类抗原50(CA50)、CA125和血清癌胚抗原(CEA)的水平。(4)并发症：统计2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件，计量资料以均值标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围术期指标比较

经腹膜后组的手术时间、术后胃肠功能恢复时间和住院时间显著短于经腹腔组(P<0.05)。见表1。

表1 2组围术期指标比较

2.2 2组手术前后血清肿瘤标志物水平比较

手术前及手术后第4周经腹膜后组和经腹腔组的血清CA125、CA50、CEA水平比较，组间差异均无统计学意义(P<0.05)；手术后第4周，2组的血清肿瘤标志物水平均较手术前显著降低(P>0.05)。见表2。

表2 2组手术前后血清肿瘤标志物水平比较

注：*为与手术前比较，P<0.05。

2.3 2组手术前后血清炎症因子比较

手术前，经腹膜后组和经腹腔组的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，手术后第1天，经腹膜后组和经腹腔组的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，经腹膜后组的均低于经腹腔组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组手术前后血清炎症因子比较

注：*为与手术前比较，P<0.05。

2.4 2组术后并发症比较

本研究中，经腹膜后组共发生3例并发症，包括2例腹膜后血肿形成、1例伤口延迟愈合；经腹腔组发生4例并发症，包括2例术后肠梗阻和2例肺部感染。2组并发症发生率比较(5.7% vs7.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肾恶性肿瘤发病率约占全身实体肿瘤的3%，而肾恶性肿瘤中又以肾细胞癌最常见[5]。随着近年来医学影像技术的不断发展，无症状肾癌的检出率越来越高[6]。外科手术是治疗肾癌主要手段，传统开腹手术因手术创伤大、患者恢复缓慢等原因已经逐渐被微创的腹腔镜手术取代，目前腹腔镜手术在T1期肾癌的治疗中相对成熟，亦有越来越多的研究表明腹腔镜手术在T2期及以上的大体积肾癌中的疗效及安全性与传统开放手术相当[7-8]。

腹腔镜手术治疗T2期及以上的大体积肾癌的入路方法目前临床主要有2种：经腹膜后入路和经腹腔入路[9]。经腹膜后入路因具有尽早暴露肾蒂、快速处理肾动脉和肾静脉、手术对腹腔脏器干扰小、术中损伤小等优点，目前较广泛应用于临床[10]，但其仍然具有手术操作空间受限、解剖标志物不清晰、受腹膜脂肪影响较大、病灶体暴露困难等缺点，极大地增加了血供丰富、与周围组织关系密切的大体积肾癌的手术风险[11]。因此经腹腔入路腹腔镜手术应运而生，其可完全克服经腹膜后入路腹腔镜手术的缺点，因其具有充足的操作空间，因此更适合肿瘤侵及肾动静脉、周围及肾窦脂肪组织、肾周筋膜或下腔静脉的大体积肾癌，但具有术中解剖深度大致使手术时间延长，对周围脏器干扰大致使患者术后胃肠功能恢复慢、以引发感染等缺点[12-13]。本研究结果显示，经腹膜后组的手术时间、术后胃肠功能恢复时间和住院时间显著短于经腹腔组(P<0.05)，证实了以上观点，与吴朝阳[14]研究结果一致，但与秦光明等[15]研究结果存在分歧，可能与医师对2种手术方式的熟悉程度存在差异有关。

本研究还进一步分析了2种入路方式后，大体积肾癌患者血清肿瘤标志物的水平，结果显示，手术前及手术后第4周经腹膜后组和经腹腔组的血清CA125、CA50、CEA水平比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后第4周，2组的血清肿瘤标志物水平均较手术前显著降低(P<0.05)，进一步从分子水平证实了2种入路方式腹腔镜手术治疗大体积肾癌的疗效相当。本研究中，2组术后的血清促炎症因子IL-6、IL-12、IL-1β水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，提示手术均对机体造成了一定的损伤，但经腹膜后组术后的血清IL-6、IL-12、IL-1β水平均低于经腹腔组，提示经腹腔入路对机体的手术性损伤和不良影响较大，但2组差异无统计学意义(P>0.05)，可能原因为研究样本量太小，有待扩大样本量后进一步研究。同时2组并发症发生率比较(5.7% vs 7.7%)，差异无统计学意义(P>0.05)，提示，2种入路方式腹腔镜手术安全性相当。但经腹膜后组的并发症主要为腹膜后血肿形成和伤口延迟愈合，而经腹腔组为术后肠梗阻和肺部感染，提示胃肠功能较弱、机体免疫力较差的患者宜选择经腹膜后入路，而肥胖、肿瘤与周围组织关系复杂的宜选择经腹腔入路。

综上所述，经腹腔入路和经腹膜后入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌均安全有效，临床医师可根据患者的病情合理选择腹腔镜的入路方式。

[1] Mearini E，Cochetti G，Barillaro F，et al.Renal malignant solitary fibrous tumor with single lymph node involvement：report of unusual metastasis and review of the literature〔J〕.Onco Targets Ther，2014，7(7)：679-685.

[2] Shin YS，You JH，Kim MK.A novel laparoscopic ureterolithotomy with renal stone removal using a rigid nephroscope and ultrasonic lithotripter through a laparoscopic port in a patient with giant ureteral and renal stones〔J〕.Clin Nephrol，2014，82(5)：351-352.

[3] 徐维锋，李汉忠，纪志刚，等.不同入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的对照研究〔J〕.中华泌尿外科杂志，2014，35(9)：645-646.

[4] Vallet S，Pahernik S，Höfner T，et al.Efficacy of targeted treatment beyond third-line therapy in metastatic kidney cancer：retrospective analysis from a large-volume cancer center〔J〕.Clin Genitourin Cancer，2014，13(3)：e145-e152.

[5] Maleki M，Naghibi M，Sabouri-Rad S，et al.Frequency of malignant skin tumors in renal transplant recipients in Imam Reza hospital of Mashhad，Iran〔J〕.Iran J Dermatol，2014，17(67)：18-21.

[6] Rioux-Leclercq N，Ferran A，Mahul A，et al.Renal tumors：The international society of urologic pathology (ISUP) 2012 consensus conference recommendations〔J〕.Ann Pathol，2014，34(6)：448-461.

[7] Albiges L，Choueiri T，Escudier B，et al.A systematic review of sequencing and combinations of systemic therapy in metastatic renal cancer〔J〕.Eur Urol，2015，67(1)：100-110.

[8] Bigot P，Hétet JF，Bernhard JC，et al.Nephron-sparing surgery for renal tumors measuring more than 7 cm：morbidity，and functional and oncological outcomes〔J〕.Clin Genitourin Cancer，2014，12(1)：e19-e27.

[9] Benoit T，Nouhaud FX，Roumiguié M，et al.Does a tumor size>7 cm impact partial nephrectomy outcomes for the treatment of renal cancer?〔J〕.Prog Urol，2015，25(3)：138-144.

[10] Igawa T，Watanabe S，Onita T，et al.Successful treatment f- or retroperitoneal cavernous hemangioma adjacent to the renal hilum via the laparoscopic approach：a case report〔J〕.J Med Case Rep，2014，8(1)：1-4.

[11] 何雪芹，吴红存.经腹膜后腹腔镜下肾切除的手术配合〔J〕.江苏医药，2016，42(1)：123-124.

[12] 张 雷，姚 林，李学松，等.经腹腹腔镜肾切除手术的肾蒂处理技术：单一术者191例经验总结〔J〕.北京大学学报(医学版)，2014，46(4)：537-540.

[13] 柳其中，田 凯，姚大强.经腹腔入路腹腔镜根治性肾切除术的体会〔J〕.腹腔镜外科杂志，2014，19(10)：736-738.

[14] 吴朝阳.不同入路腹腔镜手术与开放手术治疗大体积肾癌临床疗效的对比研究〔J〕.解放军医学杂志，2016，41(1)：58-61.

[15] 秦光明，方利强.经腹膜后入路与经腹腔入路腹腔镜手术治疗大体积肾癌的疗效对比观察〔J〕.腹腔镜外科杂志，2015,20(6)：468-471.

(编辑：甘 艳)

Comparison of Clinical Effect of Laparoscopic Surgery under Different Approach in Large Volume Kidney Cancer

ZHANGJin，CAIHongyan，GAOFei.

TheSecondHospitalofYulin，Yulin，719000

Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery under different approach in large volume of kidney cancer.Methods 105 cases of patients with large volume of kidney cancer were selected and divided into abdominal cavity group(n=52) and retroperitoneal group(n=53).Compared the perioperative indicators(operation time，intraoperative blood loss，postoperative gastrointestinal function recovery time，hospital stays，serum tumor markers (carbohydrate antigen 50 (CA50)，serum embryonal carcinoma antigen (CEA)，CA125)，serum inflammatory factors (interleukin (IL) -6，IL -12 and IL -1β).Results Operation time，postoperative gastrointestinal function recovery time，hospital stays of the retroperitoneal group were significantly shorter than that of the abdominal cavity group(P<0.05)；After operation，the levels of serum tumor markers and inflammatory factors of the retroperitoneal group were significantly lower than that of the abdominal cavity group(P<0.05).Conclusion Laparoscopic surgery by abdominal cavity or retroperitoneal approach for large volume kidney cancer is effective and safe.Clinicians should choose reasonable laparoscopic approach according to the patient's integrated circumstance.

Kidney cancer；Large volume；Laparoscopic；Approach

719000 陕西省榆林市第二医院

高 飞

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.044

R737.11

A

1001-5930(2017)06-1017-04

2016-12-02

2017-03-23)