社会功能受损判断在颅脑损伤后精神伤残等级评定中的应用

刘青青，洪仕君,，童 杰，白 燕，谢雨含，赵丽萍,

·法医学·

社会功能受损判断在颅脑损伤后精神伤残等级评定中的应用

刘青青1，洪仕君1,3，童 杰1，白 燕2,3，谢雨含3，赵丽萍1,3

目的 探讨颅脑损伤后精神伤残程度的评定方法。方法 收集154例颅脑损伤后司法鉴定案例的资料，应用社会功能缺陷筛选量表(SDSS)和改良Barthel指数评定量表(MBI)评估精神伤残。结果 颅脑损伤所致精神伤残，精神伤残的轻度、中度、重度与社会功能、日常生活能力、颅脑恢复情况之间的差异有统计学意义(均P<0.05)；logistics回归显示社会功能受损和日程生活能力受损与精神伤残程度有统计学意义(均P<0.05)，为精神伤残程度分度的危险因素；不同精神伤残程度间SDSS、MBI得分差异均具有统计学意义(均P<0.05)，并且SDSS、MBI均对精神伤残严重程度具有良好的区分(均P<0.05)。结论 在进行精神伤残评定时，以SDSS量表评定的社会功能受损和以MBI量表评定的日常生活活动能力受损对精神伤残程度进行区分，可为精神伤残等级的评定奠定基础。

颅脑损伤；精神伤残；标准化评定量表；法医临床学

由于颅脑损伤对人体的危害程度较重，对受伤者的劳动能力、日常活动能力、社会交往能力等均可造成较大损害，使其成为法医学鉴定中的一个重点。轻、中型颅脑损伤后继发认知功能障碍的损伤部位主要位于左半球、双侧额叶及颞叶区、内囊前肢的[1]，认知功能障碍的颅内损伤部位主要有大脑额叶前部、丘脑、左侧大脑半球，并且优势大脑半球的丘脑损害比非优势侧更加容易导致认知功能障碍等[2]。颅脑损伤所致的精神障碍和智力缺损后遗留的精神症状，对伤者的日常生活、工作和社会活动能力等造成严重影响。本文采用标准化评定量表探讨其与精神伤残程度之间的关系，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料 收集昆明医科大学司法鉴定中心2015年7月至2016年9月因颅脑损伤后出现精神障碍在我鉴定中心进行司法精神病鉴定的案例共171例，有效样本154例。根据《ICD-10精神与行为障碍类别目录》(international statistical classification of diseases and related health problems,10th revision，ICD-10)、《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》(third edition of the classification and diagnostic criteria of mental disorders in China，CCMD3)的诊断标准确定颅脑损伤存在精神障碍。

1.1.1 纳入标准 ①有脑器质性损伤的患者，颅脑影像学检查存在异常，伤后被鉴定人遗留精神障碍或智力缺损，需要进行精神伤残等级评定；②年龄10～70岁；③鉴定时治疗已终结，距损伤的时间一般在6个月以上；④日常生活受损评定指标：改良Barthel指数评定量表(modified barthel index,MBI)；社会功能受损评定指标：社会功能缺陷筛选量表(social disability screening schedule, SDSS)量化评分。

1.1.2 排除标准 ①无器质性颅脑损伤客观依据的患者，如颅脑损伤前存在精神障碍病史或颅脑损伤后未遗留精神障碍；②年龄<10岁或>70岁；③非颅脑损伤引起的四肢活动功能障碍，比如四肢长骨骨折、脊髓损伤；④损伤系自伤造成；⑤鉴定中量表量化评分伪装或不配合。

1.2 方法 鉴定小组有5名成员，3名同时具有精神科医师及鉴定资质的司法鉴定人，其中主任医师1人，副主任医师1人，副教授2人，研究生1人。体格检查严格按照《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》(SJ/Z JD0104001-2011)进行精神检查与鉴定。将SDSS量表中涉及的项目在与被鉴定人交谈中询问清楚，最后鉴定小组对被鉴定人进行躯体检查，以完成MBI量表中涉及的日常生活活动能力方面的评估。

1.3 精神伤残等级评定量化工具 SDSS量表来源于WHO制定试用的功能缺陷评定量表(disability assessment schedule，DAS)。由我国十二地区精神疾病流行写作组根据DAS的主要部分翻译并修订。共10个项目，每项评分为0～2分，0分为无缺陷，1分为有些缺陷，2分严重缺陷。如项目不适用，评定为9，不计入总分。SDSS的评定一致性为85%～99%，Kappa为0.6～1.0。本量表信度、效度良好。MBI量表共10个内容，依次分5个等级：完全依赖、最大帮助、中等帮助、最小帮助、完全独立。级数越高，代表独立能力越高，每一级对应不同的评分。评定结果按总分进行分析，轻度功能障碍：75～100分；中度功能障碍：45～75分；轻度功能障碍：0～45分。本量表信度良好，效度也满意。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 19.0统计软件包进行分析，计量资料采用均数±标准差，等级资料采用秩和检验。以精神伤残轻、中、重度为应变量，以社会功能受损程度、日常生活能力、颅脑损伤恢复情况作自变量，进行单因素logistics回归分析和有序多分类logistics回归分析。多组样本比较采用单因素方差分析，存在组间差异时进一步采用LSD-t法和SNK法进行两两比较进行分析。

1.5 鉴定采用标准 ①《ICD-10精神与行为障碍类别目录》；②《中国精神障碍分类与诊断标准》(CCMD3)；③《精神障碍者司法鉴定精神检查规范》(SF/Z JD0104001-2011)；④《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》(SF/Z JD0104004-2014)；⑤《人体损伤致残程度分级》(2017)。

2 结果

2.1 一般资料 本组资料中轻度精神伤残(伤残等级为八至十级)77例(50.00%)；中度精神伤残(伤残等级为五至七级)56例(36.36%)；重度精神伤残(伤残等级为一至四级)21例(13.64%)。鉴定时颅脑损伤恢复情况，额颞叶少量脑软化灶83例(53.90%)；多发脑软化灶53例(34.41%)；轻度脑积水3例(1.95%)；脑疝形成2例(1.30%)，未见明显异常者13例(8.44%)。

2.2 精神伤残严重程度相关性分析 秩和检验结果显示颅脑损伤所致精神伤残严重程度分度中，3组社会功能、日常生活、颅脑损伤恢复情况之间的差异具有统计学意义(P<0.05)；精神伤残的轻、中、重度与社会功能、日常生活、颅脑损伤恢复情况之间的差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 精神伤残严重程度相关性分析 例(%)

2.3 精神伤残严重程度logistics回归分析

2.3.1 社会功能受损 以精神伤残轻、中、重度为应变量，“重度精神伤残”为参考类别，以SDSS总分评定的社会功能受损程度作自变量，“社会程度重度受损”作为参照，进行单因素logistics回归分析。结果显示，社会功能受损程度与精神伤残程度有统计学意义，且为精神伤残程度的危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 社会功能受损的单因素logistics回归分析

2.3.2 日常生活受损 以精神伤残轻、中、重度为应变量，“重度精神伤残”为参考类别，以MBI总分评定的日常生活受损程度作自变量，“日常生活重度受损”作为参照，进行单因素logistics回归分析。结果显示，日常生活受损程度与精神伤残程度有统计学意义，且为精神伤残等级程度的危险因素(P<0.05)，见表3。

表3 日常生活受损的单因素logistics回归分析

2.3.3 颅脑损伤恢复情况 以精神伤残轻、中、重度为应变量，“重度精神伤残”为参考类别，以颅脑损伤恢复情况作自变量，“颅脑损伤恢复情况中的其他”作为参照，进行单因素logistics回归分析。结果显示，颅脑损伤恢复情况与精神伤残程度无统计学意义(P>0.05)。

2.4 SDSS和MBI与精神伤残程度 方差分析结果显示，不同精神伤残程度之间SDSS、MBI的平均分差异具有统计学意义(P<0.05)，两两比较(Student-Newman-Keuls)结果显示随着精神伤残程度的加重，SDSS分值不断增加，MBI分值不断减少，并对精神伤残的严重程度具有良好的区分(P<0.05)，见表4。

表4 不同精神伤残程度SDSS和MBI分值的两两比较

注：SDSS：社会功能缺陷筛选量表；MBI：改良Barthel指数评定量表。

3 讨论

颅脑损伤后精神伤残是个体因颅脑损伤后出现不可逆的认知、情感、意志和行为等方面的精神紊乱和缺损，及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的损害[3]。社会功能障碍的评定主要在与家属和被鉴定人的交谈中获知，而在交谈中可能存在被鉴定人及家属的主观臆断和追求最大利益的心理，从而造成结果的不确定和明显的差异性。

一些学者研究认为颅脑损伤所致精神障碍或智能障碍的严重程度与损伤部位、程度、临床GCS评分、伤后昏迷时间、额颞叶受累情况、颅内压增高等多种因素相关[4-5]，而更多的研究发现颅脑外伤后出现精神障碍的严重程度与颅脑损伤的严重程度并不平行[6]。但这些研究主要集中在精神障碍或智能损害的严重程度，而没有考虑精神障碍或智能障碍遗留的精神症状对被鉴定人的日常生活或社会功能造成的损害程度。

在《道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范》(SF/Z JD0104004-2014)[7]中的评定细则指出“脑外伤所致精神障碍和智能缺损的症状的严重标准为‘日常生活或社会功能受损’”，故在实践中将脑外伤后精神伤残程度的严重标准也归结为“日常生活或社会功能受损”。但该标准并未明确日常生活和社会功能具体包括的活动项目，以及两者的受损程度如何划分。

目前神经精神科学的研究不仅重视结构，更重视功能和整体的关系[3]，研究认为颅脑损伤患者社会功能的损害比损伤的严重程度更能反映损伤后的障碍程度[8]。张钦廷等[3]曾运用社会功能和日常生活能力等标准化评定工具，评估轻度精神伤残者功能障碍程度，主要是以躯体伤残进行对照，而本研究主要采用标准化量表来评估日常生活与社会功能受损程度与颅脑损伤后精神伤残程度的关系。

本研究采用SDSS量表和MBI量表分别作为社会功能和日常生活受损程度的量化指标以及鉴定时颅脑恢复类型，结果显示以SDSS量表评定的社会功能受损和以MBI量表评定的日常生活受损与精神伤残程度分度之间有统计学意义。而鉴定时颅脑恢复类型与精神伤残程度分度之间无统计学意义，可能与复查头颅CT显示的颅脑损伤类型存在多种交叉、重叠，而统计时只以损伤较重遗留的、对其功能影响较大的颅脑恢复情况单列出来以及样本量相关，这与张登科[9]等的研究具有部分一致性。另外，SDSS和MBI对精神伤残严重程度可以进行很好的区分，并且随着精神伤残程度的加重，这两个量表的分值变化也较明显。

综上，以SDSS量表评定的社会功能受损程度和以MBI量表评定的日常生活活动能力受损程度既可作为精神伤残程度分度的危险因素，同时也可对精神伤残程度进行良好的区分，从而为精神伤残等级的客观评定奠定基础。

[1] 熊学辉,瞿丹霞.轻中型颅脑损伤继发轻度认知功能障碍危险因素分析[J].中国神经精神疾病杂志,2016,42(1):40-44.

[2] 董艳红,贾彩云,陈慧芳,等.磁共振波谱与扩散张量成像联合评价皮质下血管性认知功能障碍左丘脑损害[J].中国神经精神疾病杂志,2014,40(3):143-148.

[3] 张钦廷,周晓蓉,高东,等.道路交通事故致轻度精神伤残者功能障碍评定[J].法医学杂志,2014,20(2):23-26.

[4] Kashluba S，Hanks RA，Casey JE，et a1．Neuropsychologic and functional outcome after complicated mild traumatic brain injury[J]．Arch Phys Med Rehabil，2008，89(5)：904-911.

[5] 撒兰梅，王燕．370例颅脑损伤所致精神障碍司法鉴定调查分析[J].中外健康文摘，2013，10(30)：93-94.

[6] 谈成文，王振芝，徐金英，等．脑外伤所致精神障碍的影响因素[J]．法医学杂志，2008，24(5)：339-341.

[7] 中华人民共和国司法部司法鉴定管理局.道路交通事故受伤人员精神伤残评定规范:SF/Z JD0104004-2014[S]:北京:2014:3.

[8]Temkin NR,Machamer JE,Dikmen SS.Correlates of functional status 3-5 years after traumatic brain injury with CT normalities[J].Neurotrauma,2003,20(3):229-241.

[9] 张登科,苏巧荣,张宏卫,等.交事故中脑外伤所致精神障碍与精神伤残相关因素分析[J].法医学杂志,2009,25(6):428-430.

Assessment of Social Function Impairment in Mental Disability Rating after Craniocerebral Injury

Liu Qing-qing1, Hong Shi-jun1,3, Tong Jie1, Bai Yan2,3, Xie Yu-han3, Zhao Li-ping1,3

(1.School of Forensic Medicine, Kunming Medical University, Kunming 650000,China; 2. First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650000,China; 3.Judicial Authentication Center of Kunming Medical University, Kunming 650000,China)

ObjectiveTo discuss the mental disability level assessment method after craniocerebral injury.MethodsData were collected from 154 cases of craniocerebral injury, social function defect screening scale (SDSS) and the assessment of modified Barthel index (MBI) were used to assess mental disability grade.ResultsThe disabled caused by traumatic brain injury, it was statistically significant between the severity of mental disability and the activity of daily living, social disability, craniocerebral injury recovery(allP<0.05). Logistics regression analysis results showed that there was a significant correlation between social disability, disability of daily living and mental disability severity(allP<0.05), and social disability and disability of daily living were risk factors for the severity of mental disability.Different levels of mental disability, SDSS and MBI scores were statistically significant(allP<0.05), and it had a good distinction of the different severity of mental disabilities.ConclusionWhen we assessed mental disability grade,the SDSS scale as the influence factors of mental disability and the MBI scale as the influence factors of daily living were used for assessing mental disability severity that could lay the foundation for the classification of mental disability grades.

mental disability；craniocerebral injury；forensic clinical；mental status schedule

1672-688X(2017)02-0144-04

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.021

2017-04-11

1.昆明医科大学法医学院，云南昆明 650000 2.昆明医科大学第一附属医院，云南昆明 650000 3.昆明医科大学司法鉴定中心，云南昆明 650000

刘青青(1987—)，女，河南周口人，从事法医临床学研究工作。

赵丽萍，女，副教授，E-mail：13888615366@126.com

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