左旋精氨酸在房间隔缺损合并肺动脉高压术中的肺保护研究

李树斌，李俊杰，李 斌

左旋精氨酸在房间隔缺损合并肺动脉高压术中的肺保护研究

李树斌，李俊杰，李 斌

目的 探讨左旋精氨酸在成人房间隔缺损合并肺动脉高压术中的肺保护作用。方法 随机选取患者52例，观察组26例，对照组26例。观察组在体外循环预充液中加入左旋精氨酸200 mg·kg-1，对照组则加入等量生理盐水。分别于手术的不同时间点进行数据监测：①两组体外循环时间及辅助通气时间；②肺动脉平均压监测(PAMP)；③计算氧合指数；④血浆超氧化物歧化酶(SOD)浓度测定。用SPSS 13.0统计软件包进行统计处理。结果 两组患者体外循环时间差异无统计学意义(P>0.05)，辅助通气时间差异有统计学意义(P<0.05)。肺动脉平均压、氧合指数、血浆SOD浓度在主动脉开放后5 min、主动脉开放后4 h、主动脉开放后24 h，两组比较均有统计学意义(P<0.05)。结论 在房间隔缺损合并肺动脉高压的患者行手术的同时使用左旋精氨酸能拮抗肺的缺血再灌注损伤、改善肺的氧合，有良好的肺保护作用。

左旋精氨酸；成人；房间隔缺损；肺保护

体外循环后导致的肺部损伤是先天性心脏病行心内直视手术后常见的并发症之一，合并肺动脉高压的患者术后尤为明显，严重时会出现急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，影响术后的恢复，甚至危及患者生命[1]。2013年1月至2016年5月作者为房间隔缺损合并肺动脉高压的患者行手术的同时使用左旋精氨酸，取得了良好的肺保护效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 共选取患者52例，按入院号随机分组，单号为观察组26例，双号为对照组26例。各组的年龄、身高、体质量、性别比、左室射血分数、术前心功能(NYHA分级)、房间隔缺损分型、肺动脉高压程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术前采用超声估测肺动脉收缩压(pulmonary arterial systolic pressure,PASP)，两组均为中度肺动脉高压，即40 mmHg

表1 两组基本临床资料比较

注：两组的年龄、身高、体质量、性别比、左室射血分数、术前心功能(NYHA分级)、房间隔缺损分型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 两组患者均在全麻体外循环下行房间隔缺损修补术，术前均无肺部感染，两组病人术后送入ICU监护病房。观察组在体外循环预充液中加入左旋精氨酸200 mg·kg-1，对照组则加入等量生理盐水。分别于手术的不同时间点进行数据监测：①监测两组体外循环时间及辅助通气时间；②通过Swan-Ganz导管监测肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure,PAMP)；③抽取动脉血气分析，计算氧合指数：动脉氧气压力(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)；④采集桡动脉血，进行血浆超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)浓度测定。

2 结果

2.1 体外循环时间 两组患者手术过程顺利，均康复出院。两组体外循环时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 肺动脉平均压监测 两组患者在切皮前肺动脉平均压差异无统计学意义(P>0.05)，在主动脉开放后5 min、主动脉开放后4 h、主动脉开放后24 h，对照组肺动脉平均压均显著高于观察组(P<0.05)，见表2。

表2 两组肺动脉平均压监测比较mmHg

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.3 氧合指数监测 两组在切皮前氧合指数比较差异均无统计学意义，在主动脉开放后5 min、主动脉开放后4 h、主动脉开放后24 h，观察组氧合指数均显著高于对照组,见表3。

表3 两组氧合指数监测比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.4 血浆SOD含量比较 两组切皮前SOD含量比较差异无统计学意义，但在主动脉开放后5 min、主动脉开放后4 h、主动脉开放后24 h，观察组SOD含量均显著高于对照组，见表4。

表4 两组血浆SOD含量比较U·gHb-1

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨论

成人房间隔缺损伴有肺动脉高压的患者，如果不适宜行介入封堵，通常在全麻体外循环下行心内直视手术修补[2]。体外循环后的肺损伤是术后常见的并发症之一，会导致术后辅助呼吸时间延长，严重时会出现急性呼吸窘迫综合征[3]。

目前认为其机制主要为全身炎症性反应及肺的缺血再灌注损伤。在体外循环后，体内会释放大量的炎症介质，如C3a、C5a、内皮素、细胞因子等，以及白细胞在肺血管内大量聚集并释放氧自由基、蛋白水解酶等，这些会引起肺泡上皮细胞和血管内皮细胞坏死，肺小血管收缩和肺血管阻力增加[4]。同时再灌注使白细胞与内皮细胞黏附并游离于肺血管，释放毒性产物，损伤内皮细胞，造成肺组织充血和肺间质水肿，造成肺损伤[5]。

NO是血管内皮细胞生成的舒血管因子，由内皮细胞的NO合酶作用于左旋精氨酸产生[6]。NO可扩散至血管壁平滑肌细胞激活鸟氨酸环化酶，介导CGMP调控的血管舒张，在体内起到降低血管阻力、扩张血管的作用，同时它可以抑制白细胞的黏附，有效地维持血管畅通[7]。当再灌注时由于血管内皮细胞功能受损，NO的合成及释放均不同程度地减少，故而在体外循环下心内直视手术中，应用NO前体物质左旋精氨酸，可以有效地促进内皮细胞NO的合成及释放，对心脏手术的肺再灌注损伤起到重要保护作用[8]。本研究中观察组的辅助通气时间明显少于对照组，同时观察组在主动脉开放后各个时刻的肺动脉平均压监测指标、氧合指数监测指标均优于对照组，表明在体外循环术中应用左旋精氨酸，能明显地减轻肺的损伤，改善肺的氧合。

SOD是体内重要的氧自由基清除剂，是免除氧自由基损伤的主要防御酶，SOD的高低间接反映机体清除氧自由基的能力[9-10]。在本研究中发现体外循环导致的缺血再灌注可引起体内氧自由基的增多，会引起SOD浓度下降，而观察组通过应用左旋精氨酸可以提高血浆SOD含量，从而提高氧自由基的清除能力。

综上所述，在房间隔缺损合并肺动脉高压的患者行手术的同时使用左旋精氨酸能拮抗肺的缺血再灌注损伤，有良好的肺保护作用。

[1] 涂杰.体外循环相关性肺损伤机制及肺保护的研究进展[J].广西医科大学学报,2014,31(6):1032-1034.

[2] 张建群.心脏外科手术札记[M].北京:中国科学技术出版社,2010:201-205.

[3] 刘晓川,伯平,谢进生,等.左旋精氨酸对体外循环心内直视手术心肌缺血再灌注损伤及血浆细胞因子水平的影响[J].疑难病杂志,2011,10(11):819-821.

[4] Saleh HZ,Shaw M,Fabri BM,et al.Does avoidance of cardiopulmonary bypass confer any benefits in octogenarians undergoing coronary surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):435-436.

[5] 李建安,刘迎龙.体外循环术中肺动脉灌注低温保护液的肺保护作用[J].医学研究杂志,2010,39(1):10-12.

[6] 王吉云.一氧化氮病理生理作用的新观点[J].国外医学(心血管疾病分册),2004,31(1):33-35.

[7] 徐栋,刘建新,陈胜喜,等.吸入左旋精氨酸对心内直视术后肺缺血再灌注损伤的保护作用[J].医学临床研究,2008,25(3):453-455.

[8] 李勇,孔令青,高洪,等.自由基与疾病研究进展[J].动物医学进展,2008,29(4):85-88.

[9] 朱耀斌,范祥明,李晓峰,等.改良肺动脉灌注在发绀型先天性心脏病体外循环术中的应用[J].新乡医学院学报,2012,29(10):762-764.

[10]王妍心,陈胜阳.乌司他丁对儿童体外循环术后肺的保护作用[J].实用儿科临床杂志,2011,26(11):846-847.

Pulmonary Protection of L-arginine in Adult Patients with Atrial Septal Defect Complicated with Pulmonary Hypertension

LI Shu-bin, LI Jun-jie, LI Bin

(Department of cardiothoracic Surgery, XinXiang Central Hospital,Xinxiang 453000,China)

ObjectiveTo study the pulmonary protection of L-arginine in adult patients with atrial septal defect complicated with pulmonary hypertension.Methods52 patients were randomly divided into observation group and control group, with 26 patients in each group. L-arginine(200 mg·kg-1) was added to cardiopulmonary bypass priming solution in the observation group and equal amount of normal saline was added in the control group. Data were monitored at different time points of surgery, including extracorporeal circulation time, ventilation time, pulmonary artery mean pressure (PAMP), oxygenation index and the concentration of superoxide dismutase (SOD). SPSS 13.0 statistical package was used in statistical processing.ResultsThere was no statistically significant differences between two groups of patients with extracorporeal circulation time(P>0.05). But observation group was better than control group in ventilation time(P<0.05). There was a significant difference in the levels of PAMP, oxygenation index, and SOD at the time of 5 minutes, 4 hours and 24 hours after aortic opening(P<0.05).ConclusionApplication of L-arginine in adult patients with atrial septal defect complicated with pulmonary hypertension could protect the lung tissue, relieve ischemia reperfusion injury and improve oxygenation of the lung.

L-arginine；adult；atrial septal defect；pulmonary protection

1672-688X(2017)02-0110-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.02.009

2016-12-11

新乡市中心医院心胸外科，河南新乡 453000

李树斌(1975—)，男，河南新乡人，副主任医师，从事心脏瓣膜病研究工作。

R654.2

B