腕管的腔隙解剖学结构特征和临床研究进展

蔡 琳，杜美玲，杨 庸，周怡然，李菲菲，葛宝健，隋鸿锦，付元山

(大连医科大学 基础医学院 解剖学教研室，辽宁 大连 116044)



腕管的腔隙解剖学结构特征和临床研究进展

蔡 琳，杜美玲，杨 庸，周怡然，李菲菲，葛宝健，隋鸿锦，付元山

(大连医科大学 基础医学院 解剖学教研室，辽宁 大连 116044)

人体腔隙学是从腔隙的角度研究人体结构，描述腔隙外壁的构成以及邻近结构，腔隙内容物的走行、分布特点与变异，并将解剖空间特点与临床紧密结合，分析疾病的发生发展，指导临床诊疗实践。腕管作为人体腔隙结构的一部分，其解剖结构特点与临床疾病尤其是腕管综合征的进展、减压方法等密切相关，本文对腕管解剖结构，包括壁的构成和内容物特点，以及腕管综合征的病因、病理生理、临床表现和诊断及治疗等研究进展进行综述。

腕管；人体腔隙解剖学；腕管综合征

人体解剖学是重要的医学基础学科，对人体结构的认识主要基于正常人体实质器官的形态与结构。腔隙解剖学侧重从物理腔隙、潜在腔隙和软组织腔隙的层面，结合发育、影像、药物使用、手术入路以及微生物扩散和肿瘤细胞转移等角度研究人体结构，它与介入治疗和微创手术入路选择等密切相关，为重新认识临床问题提供了崭新的视角[1-2]。本文将从腔隙学的角度对腕管的解剖、生理以及腕管综合征病因、表现、诊断和治疗等方面进行综述。

1 腕管腔隙壁的构成与内容物

腕管是腕前区的一个骨纤维性管道，内有正中神经，指浅、指深屈肌腱及其腱鞘，拇长屈肌腱及其腱鞘通过(图1)。腕管的底部是由腕骨、腕掌关节和其表面的韧带构成的凹形面，顶部为屈肌支持带(腕横韧带)，内外两侧分别与腕桡侧管和腕尺侧管邻近，近侧端与前臂屈肌后间隙相通，远侧端与掌中间隙，2、3、4指蹼间隙，手背皮下间隙及腱膜下间隙相通[3-4]。正中神经经腕管进入手掌，在掌部分成外侧支和内侧支。外侧支较小，先发一返支(支配除拇收肌以外的鱼际肌)，再分三条指掌侧固有神经(分布于拇指和食指桡侧皮肤)；内侧支较大，分为两条指掌侧总神经，再在指蹼间隙处分为指掌侧固有神经分布于第2～4指的相对缘皮肤。

A：腕掌部前面观；B：腕管水平切面示意图1. 腕横韧带；2. 腕骨；3. 正中神经；4. 拇长屈肌肌腱及腱鞘；三角标：指浅屈肌肌腱及腱鞘；圆标：指深屈肌肌腱及腱鞘图1 腕管腔隙壁和内容物示意图Fig 1 Diagram of walls and contents of carpal tunnel

2 腕管腔隙的生理

滑膜所分泌的滑液在腕管内起到了润滑剂的作用，降低了肌腱之间以及肌腱与腕管管壁之间的摩擦力，同时滑液以及腕管内容物是产生腕管内不同压力的关键性因素，并且手腕的不同姿势都可以导致腕管内的压力发生很大的变化。研究表明，腕管内的压力平均为2～10 mmHg，其中过屈位时腕管内的压力为正中位的8倍左右，过伸位时则为10倍左右[5]；Gelberman等[6]的研究结果说明在正中位置时，腕管内压力正常大约为2.5 mmHg，然而在最大的背伸位和屈曲位时，可分别达30 mmHg和31 mmHg。当压力在20～30 mmHg之间时，神经血流减少；当压力超过30 mmHg时，神经传导速率降低[7]。同时，腕部灵活的运动离不开腕管内容物良好的伸展性，有研究表明，当手腕和手指屈曲或伸展时，肌腱长度的改变大约为24～50 mm[8-9]，而正中神经在手腕和肘部活动时长度的改变大约为11～28 mm[10-11]。

3 腕管综合征(carpal tunnel syndrome, CTS)的临床特点

正常情况下腕管被肌腱和正中神经所填充，管腔狭窄且缺乏弹性，其容量相对固定。尽管腕管内容物与腕管的横断面积之比约为1∶2，但是由于腕管横断面积由近侧端向远侧端逐渐减小并且正中神经在腕管内走行左右径改变为远侧端大于近侧端，神经与腕横韧带的垂直距离由近及远逐渐变短，再加上腕横韧带坚韧，远侧缘增厚等解剖特征，所以任何原因导致的腕管的狭小或腕管内容物体积增大以及腕横韧带的增厚极易造成正中神经受压，造成损伤，引起一系列症状，即CTS[12]。

3.1 CTS病因

CTS病因多种多样。环境因素如腕关节长时间的极度屈曲或伸展，反复动作的慢性损伤以及暴露于震动环境是主要的环境危险因子。另外，全身性疾病以及可能的神经性因素也可以影响腕管的容积及其内容物的体积，如年龄、性别、妊娠、绝经、肥胖、肾衰、甲状腺机能减退、应用口服避孕药、充血性心力衰竭等导致体液平衡改变从而导致腕管内容物体积的增加，外伤性的损害导致手腕变形甚至发生骨折(如Colles′骨折)，直接或间接导致创伤后关节炎，从而造成腕管容积的减少或腕管内容物体积的增加；神经性因素如糖尿病、酒精中毒、维生素过量或缺乏、暴露于毒物当中都可以引起神经毒性作用从而引发CTS[13]。

3.2 CTS病理生理学改变

CTS的病理生理学改变主要是由于机械创伤、腕管内压力的增加以及缺血性的损伤导致腕管内正中神经由于血供、回流和轴突轴浆的循环障碍引起受压神经束膜、神经内膜通透性下降，神经肿胀，继而使神经纤维化、变性等[14]。CTS典型的组织学表现为非炎性的增生和滑膜的增厚，是导致腕管内压力增加的一方面原因。腕管综合症患者的管内压力较正常人明显的增高，Werner RA等[5]研究表明，当手在正中部位时，腕管内的压力为32 mmHg，完全屈曲时为94 mmHg，伸展时为110 mmHg。另外，当手术外伤损伤滑膜、肌腱、神经以及发生感染，并且随着时间的延长或者反复剧烈的运动时，可能导致腕管内组织瘢痕的形成、神经脱髓鞘损伤及纤维化、滑液的异常分泌等，也可造成腕管内压力的增大。

3.3 CTS临床表现和诊断

3.3.1 CTS的临床表现

CTS临床表现主要与正中神经在手部的神经分布有关。正中神经主干于腕管内走行，所以CTS时首先出现正中神经主干所支配区域的障碍，即桡侧三个半手指的感觉以及第2、3掌指关节的运动障碍。但由于桡侧半手掌的感觉以及鱼际肌的运动是由掌皮支和正中神经返支支配的，两者都发自正中神经干的外侧支，并且走行位于腕管外侧，所以随着病情的发展，腕管横断面积的不断增大，就会压迫到掌皮支、正中神经返支，造成手掌感觉异常和进行性的鱼际肌萎缩，出现对掌功能障碍[14-16]。症状发生早期主要为手部麻木、刺痛、感觉异常、握持无力，夜间感觉不适主要是因为睡眠时血管扩张、静脉瘀滞，屈肌滑膜充血导致腕管内容物体积增大所致。有些患者可出现疼痛放射到前臂、肘部甚至肩部，患者通常可以通过晃动或拍打不适部位或者改变姿势来减轻症状[17]。

3.3.2 CTS的诊断手段和评价

CTS的诊断依据除了病史、工作性质、临床症状和体征以外还应有相关的实验室检查。目前超声、磁共振、神经传导速率的测定已成为诊断CTS的重要手段。

(1)超声：超声是以非侵袭性手段观察通过腕管组织的解剖结构，可以很清晰显示屈肌支持带、神经周围肌腱等软组织以及正中神经内血管变化，清晰显示腕管内正中神经的肿胀增粗或是受压扁平[18]。如果CTS患者正中神经在桡尺关节，豌豆骨，钩骨沟平面的横截面积均明显增大，说明正中神经肿胀增粗[19]。同时，超声还能确定腕管内肿块的位置，并且显示神经受压原因，观察术后神经的形成及运动能力的改善情况[20]。超声为CTS的诊断提供了许多指标，如正中神经横切面积、扁平率、肿胀率、支持带弯曲、纵向压迫征等，目前研究大多集中在正中神经横切面积和肿胀率，但没有一个确切的金标准[21]。相比于神经传导速率的测定来说，超声诊断可以排除一些与CTS病人有相似临床症状的疾病，比如腱鞘炎、解剖学损伤等。并且由于方便、价廉、无创等优点，超声已广泛应用于临床对CTS的协助诊断。

(2)磁共振成像技术：磁共振成像技术(MRI)对信号的改变非常敏感，软组织对比度清晰，能够精确显示腕管内组织的结构，准确测量正中神经的大小进而计算膨胀率、扁平率和其他腕管参数，如腕横韧带弯曲率和观察正中神经的纤维化程度等。因此，临床可以通过观察腕管内容物或者腕管壁的变化对疾病进行判断。然而，MRI只是很好的显示了正中神经和其他腕管结构，并不能对CTS病人的感觉损伤程度进行分级[22]。

(3)神经传导速率测定：CTS病人正中神经的传导速率由于腕管内压力过高而变慢。正中神经传导速率的测定主要是通过与不经过腕管的神经(如桡神经或尺神经)的传导速率进行比较，测定神经中电压的大小以及运动、感觉潜伏期的长短来判断神经的异常，这样既消除了比如年龄、性别、手指的直径、现患疾病以及肥胖、体温等个体差异，形成了自身对照，更提高了检测的灵敏度与特异度[23-24]。神经传导速率能够很好地反映神经功能，不仅可以对CTS的严重程度进行分级，并且可以确定疾病的病理生理类型，如神经传导阻滞、脱髓鞘或是轴突的退化[25]。然而，假阴性与假阳性现象仍然存在，加之成本因素以及对照组的存在，神经传导速率测定在诊断CTS中的应用仍有一定的局限。

3.4 CTS的治疗方式

CTS治疗主要包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要以抗炎消肿，缩小腕管非正常内容物体积为主；手术治疗主要是通过切开腕管顶部腕横韧带，对腕管进行松解减压。两者主要以降低腕管内的压力为目的，解除正中神经的卡压，从而缓解临床症状。

3.4.1 保守治疗

保守治疗适用于轻度至中度CTS病人，其主要包括类固醇药物的注射、超声药物渗透疗法、离子电渗疗法、口服非类固醇类抗炎药以及夹板和运动疗法等，其中类固醇药物注射疗法因其安全、创伤小等优点已被广泛接受。因正中神经在腕管内居腕横韧带桡侧半的深面，所以临床上进行局部注射药物时，应在腕远测横纹中点的尺侧进针，或掌长肌腱与远测横纹交点尺侧进针，减少损伤正中神经的机会并达到治疗目的[26]。然而由于注射疗法具有一定的侵袭性，并且可以由于手法、注射位置的偏差导致炎症反应、肌腱损伤、正中神经的针尖样变等并发症[27]，同时类固醇也可以通过降低胶原和糖蛋白的合成，从而导致肌腱的张力下降甚至退化等病理改变[28]，因此类固醇药物注射疗法的效果实现是通过降低腕管内容物的炎症反应，减轻水肿，从而达到减轻正中神经卡压，提高神经传导速率的目的。

3.4.2 手术治疗

手术治疗主要用于中至重度CTS病人，主要包括传统腕管切开松解减压术、小切口腕管松解术和内镜下腕管松解减压术。其手术入路主要是基于腕管解剖结构基础上发展起来，并且随着研究的深入以及技术的提高，不断改良，以最大限度降低患者在术中以及术后的痛苦，尽快恢复手部功能。尽管手术目的是松解正中神经，但也可能因医源性原因造成一束甚至几束正中神经损伤。因此，无论采取何种手术方式，都应当以可以充分显露正中神经为前提，以免伤及神经。正中神经鱼际运动支的走形变异在人群中是常见的，因此，建议靠近尺侧进行腕管松解，逐层细致解剖，避免医源性损伤鱼际运动支[26]。对于腕部结构有损伤、有占位性病变、有滑膜病变、需二次松解减压者，最好还是做切开松解减压，而且还是长切口，以便能实施二次手术。使用短切口出现问题时，如操作困难、难于直视等，也应该延长切口，变短切口为长切口，以免发生意外。研究表明，腕横韧带远测缘最厚，故正中神经在腕管远端更容易受压，由于正中神经掌皮支和返支的解剖结构，手术中尽量避免横切口，建议手术应在腕横韧带尺侧远端作纵切口，近侧保留，既可缓解神经受压的症状，又可维持腕管内各肌腱的正常位置和功能。因正中神经外面有神经外膜，外覆盖有疏松结缔组织和脂肪，神经纤维脂肪瘤等本身的病变也可导致CTS的发生，所以神经外膜增厚，必要时可考虑切开神经外膜。内窥镜技术是一种“微创”手术治疗方法，切口小，创伤小，可以避免术后切口不适等问题。目前，临床采用内窥镜进行松解发展较快，不过，也存在一定问题，例如，医源性神经损伤，视野欠佳，不能辨别解剖变异，松解不充分以及费用较高等。如果视野不充分，应改为切开手术。

4 小 结

腕管被疏松结缔组织、肌腱和神经所填充，属于软组织腔隙，其与前臂屈肌后间隙和掌中间隙乃至手背皮下软组织间隙的交通，是前臂、腕管、手掌、手背部感染蔓延扩散的解剖学基础。由于腕管内容物都具有一定的伸缩性，所以在腕部生理性活动时必然会导致腕管内一些生理性的改变，如压力、血流与神经传导速率等。如果改变超出正常生理范围，就进入了CTS等疾病的发生发展进程。腕管精细解剖的不断深入，对治疗方式的选择也提供了基础形态方面的基础，相信对提高CTS的治疗效果具有重要的现实意义。

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Carpal tunnel：development from space anatomy to clinic

CAI Lin, DU Meiling, YANG Yong, ZHOU Yiran, LI Feifei, GE Baojian, SUI Hongjin，FU Yuanshan

(DepartmentofAnatomy,DalianMedicalUniversity,Dalian116044,China)

The aims of spacial anatomy is to study spaces in human body by describing wall formation of space and adjacent structures, courses/distribution characters and variation of contents inside. It also analyse occurance and development of disease to guide practice of diagnosis and treatment by combining anatomical spatial characteristics with clinic. The carpal canal is a part of human body spaces formed by transverse ligment and carpal bones. Its anatomical spatial characteristics is closely related to clinical diseases, especially the development of carpal tunnel syndrome and decompression methods. We reviewed anatomical structure of carpal tunnel, including the structure of the wall and the characteristics of the contents as well as the etiology, pathophysiology, clinical manifestation, diagnosis and treatment. We hope that it will be helpful for clinic.

carpal tunnel; spacial anatomy; carpal tunnel syndrome

辽宁省自然科学基金项目(545290)

蔡 琳(1979-)，女，讲师。E-mail：710344578@qq.com

付元山，副教授。E-mail: fuyuanshan@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.18

R322

A

1671-7295(2017)03-0291-05

蔡琳,杜美玲，杨庸，等.腕管的腔隙解剖学结构特征和临床研究进展[J].大连医科大学学报，2017,39(3)：291-295.

2017-01-07；

2017-05-17)