输卵管间质部妊娠和宫角妊娠经阴道彩色多普勒超声检查的诊断价值

张珠凤 徐明民

输卵管间质部妊娠和宫角妊娠经阴道彩色多普勒超声检查的诊断价值

张珠凤 徐明民

目的 探讨经阴道彩色多普勒超声检查输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的诊断价值。方法 回顾性分析2011年10月至2016年2月术后经组织病理学检查确诊的15例输卵管间质部妊娠和29例宫角妊娠的阴道超声彩色多普勒声像图特征。结果 根据术后病理检查确诊，本组患者中输卵管间质部妊娠15例，其中诊断为宫外孕定位不明2例，误诊为宫角部妊娠1例，超声确诊率80.0%，误诊率6.7%。宫角妊娠29例，其中诊断为宫外孕定位不明1例，误诊为输卵管间质部妊娠1例，超声确诊率93.1%，误诊率3.4%。输卵管间质部妊娠及宫角妊娠根据病灶的声像图特征均分为妊娠囊型及混合包块型。结论 对于包块较小的输卵管间质部妊娠和宫角妊娠，通过经阴道彩色多普勒超声检查能较准确的做出诊断。

输卵管间质部妊娠 宫角妊娠 经阴道彩色多普勒超声 诊断

输卵管间质部妊娠是指受精卵种植在输卵管间质部发生的异位妊娠，其发生率仅占异位妊娠2%～4%［1］。宫角妊娠是指受精卵种植在子宫与输卵管口交界处的子宫角部宫腔内所发生，其在异位妊娠中发病率约为4.21%［2］。输卵管间质部妊娠和宫角妊娠在异位妊娠中均属于少见类型，两者解剖位置接近，两处血供均丰富，一旦发生破裂后果严重，可危及生命，但两者治疗与转归存在差异，故早期诊断对临床治疗及预后评估极为重要。本文探讨经阴道彩色多普勒超声检查诊断输卵管间质部妊娠及宫角妊娠的价值，以进一步提高输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的早期超声诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年10月至2016年2月本院术前经阴道彩色多普勒超声检查，术后经组织病理学检查确诊输卵管间质部妊娠15例和宫角妊娠29例，平均年龄（30±6）岁。诊断标准：宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断结果均以手术及病理报告结果作为金标准，术中以圆韧带为标志，受精卵在圆韧带内侧即为宫角妊娠，受精卵在圆韧带外侧即为间质妊娠［3］。临床表现有停经史，平均停经天数（53±11）d，多数伴有阴道不规则流血史，部分伴有腹痛，查尿HCG呈阳性。

1.2 方法 使用PHLIPS Envision、PHILIPS IU22、ALOKAα6及 GE E8彩超仪，超声检查前嘱患者排空膀胱，使用阴道探头行经阴道彩色多普勒超声多切面综合扫查，结合病史探查盆腔子宫附件情况，重点观察宫腔内有无妊娠囊，宫角处及附件区有无妊娠囊或异常包块，盆腔积液情况，并仔细分辨妊娠囊或包块与内膜和宫腔的关系，以及周围肌层的厚度，使用CDFI观察包块血供特点及PW测其频谱特征。

2 结果

2.1 经阴道彩色多普勒超声检查结果 本组输卵管间质部妊娠及宫角妊娠44例，其中术前经阴道多普勒超声诊断输卵管间质部妊娠12例，宫角妊娠29例，诊断为宫外孕定位不明3例。经术后病理检查明确，其中输卵管间质部妊娠15例（诊断为宫外孕定位不明2例，误诊为宫角部妊娠1例），超声确诊率80.0%，误诊率6.7%。宫角妊娠29例（诊断为宫外孕定位不明1例，误诊为输卵管间质部妊娠1例），超声确诊率93.1%，误诊率3.4%。见表1。

表1 经阴道彩色多普勒超声检查结果［n（%）］

2.2 输卵管间质部妊娠根据病灶的声像图特征 （1）妊娠囊型，10例，子宫非对称性增大，形态异常，一侧宫角外凸膨隆，其内常可见妊娠囊样声像图，与子宫腔不相通，部分妊娠囊内部可见胚芽及心搏，部分妊娠囊内部仅见卵黄囊样回声，CDFI妊娠囊边缘可见血供，PW测及低阻动脉频谱。（2）混合包块型，5例，子宫体积增大，一侧子宫角膨大外突，形态失常，宫角处见混合性回声包块，包块与宫腔不相连，包块内部回声杂乱多样，多数伴有囊性暗区，但其内未见明确妊娠囊样回声，CDFI局部可见血供丰富，PW测及低阻动脉频谱（见图1）。

2.3 宫角妊娠根据病灶的声像图特征 （1）妊娠囊型，22例，子宫非对称性增大，失去正常形态，一侧宫角外凸膨隆，其内可见妊娠囊样声像图，且该妊娠囊样回声与子宫腔相连通，周围见一定厚度的肌层回声包裹，部分妊娠囊内部可见胚芽及心搏，部分妊娠囊内部仅见卵黄囊样回声，CDFI妊娠囊边缘可见血供，PW测及低阻动脉频谱。（2）混合包块型，7例，子宫体积增大，一侧子宫角明显膨大外突，形态失常，宫角处见混合性回声包块，包块与宫腔相连续，包块内部回声杂乱多样，其内未见明确妊娠囊样回声，但大部分包块内可见囊性暗区，CDFI局部可见血供丰富，PW测及低阻动脉频谱（见图2）。

图1 输卵管间质部妊娠

图2 宫角妊娠

3 讨论

输卵管间质部妊娠和宫角妊娠的临床病史和体征相仿，均有明确的停经史、阴道不规则出血，HCG阳性等，在解剖位置上相邻，具有类似的超声图像，但两者临床处理和治疗却不相同，间质部妊娠一旦确诊需要及时手术予以切除病灶，宫角妊娠可以采取随访、清宫或手术切除。宫角妊娠由于其位置特殊，妊娠囊可向宫腔内发展继续正常妊娠，亦可向宫角处进一步向外生长为异位妊娠并可引起破裂出血［4］。一部分有生育要求的患者，当胚胎存活且周围有正常厚度肌层包裹的可进行密切随访，而非绝对的手术治疗。一般认为，早期的宫角妊娠可以从宫角处朝向宫腔内发展为正常的宫内妊娠，也可在宫角处向外持续生长，逐渐发展为宫角妊娠［5］。特别是发现较早妊娠囊较小者，早期定位有难度时可密切随访以观察妊娠囊的迁移情况，以便作出准确的定位判断。熟练掌握间质部妊娠和宫角妊娠的早期超声声像图特征，可给临床治疗提供可靠有价值的诊断信息，避免采取过激的治疗方法。两者具有类似的临床表现，解剖位置毗邻，故两者的早期诊断存在一定的难度，需充分认识声像图特征。Alkatout等［6］提出输卵管间质部妊娠的诊断标准为：（1）宫腔内未见妊娠囊。（2）偏心的妊娠囊，且与宫腔外壁的距离＞10mm。（3）偏心妊娠囊周边见细薄的子宫肌层（＜5mm）。从解剖上而言，由于输卵管间质部妊娠及宫角妊娠与子宫的关系非常密切，输卵管间质部内侧即为宫角处，两者相邻，常规以圆韧带为界［7］。另外有文献报道，宫角妊娠子宫增大，左右侧宫角不对称。受孕侧宫角膨隆与宫底部呈延续关系。间质部妊娠子宫可一侧角突起，但包块与宫角部有切迹。宫角妊娠在子宫内膜消失或即将消失时可见孕囊，孕囊包块与子宫内膜相延续，其周围有完整较厚的肌层包绕（厚度≥0.3cm）。而间质部妊娠在孕囊包块周边仅有间断薄肌层围绕，其内侧缘接近宫腔内膜，但并不与之相延续。间质部妊娠包块较宫角妊娠包块的周边探及明显而丰富的血流信号［8］。故两者定位诊断的重点在于妊娠囊的位置，以及与内膜的延续性。间质部妊娠：子宫体积增大，一侧宫角膨隆外突，膨大处靠近宫角部浆膜面，外突明显，妊娠囊位于圆韧带外侧即靠近子宫角外缘，外周无一定厚度的肌层包绕，与宫腔不相连，即与内膜不延续。当妊娠囊较小且完整时，妊娠囊与宫腔之间存在一定距离；当妊娠囊较大完整时，可见膨大处外突尤为明显，妊娠囊膨大部位与子宫体部有成角关系，周围无可以测量厚度的肌层包绕；当妊娠囊破裂呈混合包块时，因病程长短不同包块大小不一较难分辨其特征，包块较小时与宫腔之间存在一定距离，与宫腔不相连为特征，包块较大时声像图特征不明显，不易作出正确的诊断。宫角妊娠：子宫体积增大，一侧宫角膨隆外突，膨大处靠近内侧宫角，妊娠囊位于圆韧带内侧即靠近宫腔处，与宫腔相连续无明确分界，即与内膜相延续，外周有一定厚度的肌层包绕。当妊娠囊较小且完整时，妊娠囊与宫角部浆膜面之间存在一定距离，而与宫腔密不可分；当妊娠囊较大完整时，可见妊娠囊膨大部位靠近子宫体部，周围有可以测量厚度的肌层包绕；当妊娠囊破裂呈混合包块时，因病程长短不同包块大小不一不易作出明确诊断。总之，子宫角部妊娠孕囊与宫腔相通，而间质部妊娠孕囊与宫腔不相通［10］，这是两者定位诊断的关键所在。

本组间质部妊娠和宫角妊娠患者中以妊娠囊型为多见，声像图特征典型，当妊娠囊或包块较小时便于诊断，通过经阴道彩色多普勒超声检查能较准确的做出诊断；当妊娠囊或包块较大时与宫腔内膜及周围肌层的关系较难清晰显示，此类患者在定位诊断上存在较大难度不易做出明确诊断，因此在对疑似间质部妊娠和宫角妊娠患者做经阴道彩色多普勒超声检查时要结合病史，尽可能多切面、多方位扫查子宫附件以及盆腔，仔细观察宫腔内膜与妊娠囊或包块的相互关系及周围包绕肌层的完整性，综合分析判断从而做出明确诊断。

［1］ 张惜阴.实用妇产科学.第二版.北京:人民卫生出版社,2003:170-171.

［2］ Memtsa M, Jamil A, Sebire N, et al. Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2013, 42(3):359-362.

［3］ 梁新, 陈书文, 高露露, 等. 经腹及经阴道超声对宫角妊娠的诊断与分析. 中国医学影像技术, 2012, 28(3):534-537.

［4］ Doane B, Perera P. Emergency ultrasound identification of a cornual ectopic pregnancy. Western Journal of Emergency Medicine, 2012, 13(4).

［5］ 官勇, 李胜利, 陈琮瑛, 等. 子宫角妊娠的超声特征与误诊分析.中华医学超声杂志(电子版), 2012, 9(6):57-61.

［6］ Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, et al. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Obstetrical & gynecological survey, 2013, 68(8):571-581.

［7］ 罗红缨,颜淋林,李景,等,经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别诊断.中国医药导报,2009,6(9):65

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Objective To explore the value of transvaginal color Doppler ultrasonography in the diagnosis of interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy. Methods The transvaginal color Doppler ultrasonographic features from 15 cases of interstitial tubal pregnancy and 29 cases of cornual pregnancy confirmed with postoperative histopathology in our hospital from October 2011 to February 2016 were selected for analysis. Results In the 15 cases confirmed as interstitial tubal pregnancy in this group according to the postoperative pathological report，2 cases were diagnosed as ectopic pregnancy of unknown location，1 case was misdiagnosed as cornual pregnancy. The diagnosis rate of ultrasound was 80.0% and misdiagnosis rate was 6.7%. In the 29 cases conf i rmed as cornual pregnancy according to the postoperative pathological report，1 case was diagnosed as ectopic pregnancy of unknown location，1 case was misdiagnosed as interstitial tubal pregnancy. The diagnosis rate was 93.1%，and the misdiagnosis rate was 3.4%. Both interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy could be divided into two categories according to the sonographic features of the lesion：gestational sac and mixed mass. Conclusion For interstitial tubal pregnancy and cornual pregnancy cases with relatively small mass，transvaginal color Doppler ultrasonography can give a relative accurate diagnosis.

Interstitial tubal pregnancy Cornual pregnancy Transvaginal color Doppler ultrasonography Differential diagnosis

浙江省嘉兴市科技局公益性应用技术研究计划（2016AY23039）

314000 浙江省嘉兴市第一医院