带袢双纽扣钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效观察

楼红侃 金 甬 王科挺

带袢双纽扣钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效观察

楼红侃 金 甬 王科挺

目的 探讨带袢双纽扣钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2013年2月至2015年2月48例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者的临床资料。男31例，女17例；年龄20～64岁。左侧28例，右侧20例。均为闭合性损伤。均采用带袢双纽扣钢板内固定治疗。术后第2天开始行患肩关节被动功能锻炼，术后2周后开始行患肩关节主动功能锻炼；术后4～6周后去除三角巾悬吊，逐步开始参加日常活动。采用Neer肩关节功能评分标准评价肩关节功能。结果 本组48例患者均获得随访，按照Neer肩关节评分标准：优40例、良6例、可2例，优良率95.8%。结论 应用带袢双纽扣钢板内固定治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折可以获得满意的疗效并能少并发症。

锁骨 锁骨远端骨折 Neer lI 纽扣钢板

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧1/3的骨折，发生率约占锁骨骨折的25%［1］。由于锁骨远端的解剖学和生物力学的特异性，临床上一直存在不同的方式治疗不稳定型锁骨远端骨折，但骨不连的发生率最高可达30%［2-3］。受伤机制多为摔倒时肩部受暴力撞击所致［4］。NeerⅡ型骨折时，锁骨的近端骨折块受胸锁乳突肌的牵拉常向上移位，骨折块分离［5］。因此，多数学者建议采用手术治疗［6-7］。目前，锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折比较普及，但其并发症也较多［8-9］，常见有断钩、滑钩、肩峰撞击综合征及肩部不适感等，常影响患肢功能的恢复［10］。作者应用带袢双纽扣钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年2月至2015年2月本院NeerⅡ型锁骨远端骨折患者48例，男31例，女17例；年龄20～64岁。左侧28例、右侧20例。均为闭合性损伤；肩部疼痛肿胀，活动受限；X线片示锁骨远端骨折，骨折近端明显上移，肩锁关节位置在位。受伤至手术时间1～9d，中位数4d。

1.2 方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取沙滩椅位。从锁骨骨折处至喙突底部作一长约4.5cm弧形切口，依次切开皮下组织及深筋膜，切断部分三角肌在锁骨上的附着点，钝性分离，清晰显露锁骨骨折端、损伤的喙锁韧带及喙突内、外侧缘，术中保护喙肩韧带。复位骨折后，用直径2mm克氏针做临时固定。在瞄准器引导下，用导针垂直从锁骨相应部位（约离锁骨远端3cm处的骨折近端、喙突上方）向喙突正中位置钻孔，钻透4层骨皮质，确立合适的骨隧道。用纽扣钢板测深尺测量深度，选择合适长度的带袢纽扣钢板。分别将带袢双纽扣钢板置于锁骨骨折近端上方及喙突下方，用力提拉袢上的Ethibond缝线，拉紧打结固定。修复喙锁韧带，C型臂X线机透视下确定锁骨远端骨折复位良好、内固定在位，术中活动患肩关节无明显受限，内固定牢固后，放置引流皮片1条，关闭切口。

1.3 术后处理 患肢三角巾悬吊制动，术后第2天开始行患肩关节被动功能锻炼，术后2周后开始行患肩关节主动功能锻炼；术后4～6周后去除三角巾悬吊，逐步开始参加日常活动。

1.4 评价标准 患者定期随诊复查，出院后前3个月每个月复查X线，此后每2个月复查，直至骨折骨性愈合。功能评价按照Neer肩关节评分标准，疼痛（35分）、功能（30分）、运动限制（25分）、解剖复位（10分），术后评价总分：优：≥90分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 结果

所有患者手术顺利完成，手术平均时间为1h。患者均获随访，随访时间为6～20个月，平均12个月。骨折愈合时间为10～l4周，平均12周。所有患者无骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合的发生。未出现内固定材料松动或断裂。所有患者术中无血管神经损伤，无感染发生，术后随访切口均顺利愈合。本组48例患者按照Neer肩关节评分标准：优40例、良6例、可2例。见图1。

图1 Ⅱ型锁骨远端骨折术前及术后X线片

3 讨论

Neer Ⅱ型锁骨远端骨折常伴有喙突韧带撕裂，表现为不稳定型骨折，骨折近端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，骨折远端受上肢重力的牵引而向下移位，使骨折两端分离，保守治疗的常见并发症为骨不连，因此常需手术治疗。其术式较多，传统的手术方式有：单纯克氏针内固定、克氏针加钢丝张力带内固定、钢丝捆绑内固定、喙锁螺钉内固定、锁骨解剖钢板内固定、锁骨钩钢板内固定等，临床效果各异。目前临床上比较常见的是锁骨钩钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，术中需要过多暴露，对周围组织创伤较大；术后切口瘢痕较长，影响外观，且易并发肩峰下表面骨溶解、肩峰下撞击症；肩锁关节为微动关节，锁骨钩的固定会影响肩关节的活动，肩关节上举受限［11-13］。目前仍无公认的治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折手术金标准，如何找到一种简单、有效、功能恢复佳且并发症少的治疗方法，是临床工作中面临的问题。

受伤后喙锁韧带撕裂是引起Neer Ⅱ型锁骨远端骨折和移位的根本原因，喙锁韧带的连续性对锁骨远端的稳定有着十分重要的作用，治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折在固定骨折的同时应重建损伤的韧带。早期常见的重建手术方式是喙肩韧带转移术，但Moinfar等［14］通过生物力学研究证明，喙肩韧带的强度不及喙锁韧带，因此并不是重建喙锁韧带的最理想材料。近年来随着组织工程学、生物力学的发展，发现带袢纽扣钢板基本符合目前主张的非钢性、弹性固定原则，其可以分别对喙锁韧带的锥形韧带和斜方韧带进行解剖重建。带袢双纽扣钢板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折符合AO内固定治疗原则，使锁骨远端获得立体结构稳定。手术操作不涉及肩袖组织及肩锁关节，内固定材料放置简单，不出现肩峰下磨损、撞击，不影响肩关节的活动，术后肩锁关节和锁骨的生物力学特性与生理状态基本一致，使患肩能早期行功能锻炼，从而使患肩获得良好功能恢复。带袢双纽扣钢板1块置于骨折近端的锁骨上方，另1块置于喙突基底下缘，可承受循环负荷，避免袢环在锁骨及喙突表面产生切割而造成骨折；带袢双纽扣钢板的固定强度远高于喙锁韧带及肩锁关节复合体自身的强度，足以维持肩锁关节的稳定；无需二次手术拆除内固定材料。但该方法并不适用于所有的NeerⅡ型锁骨远端骨折，如合并同侧喙突骨折的患者。

术中应注意：（1）喙突钻孔时垂直于喙突基底部，保证钻孔位于喙突中心的最佳位置，一定要使用保护套筒，避免钻孔时损伤周围重要组织，并不能过深以免进入胸腔；锁骨近端钻孔时需稍偏前，一般在锁骨前中1/3处，这对于锁骨骨折对合有较大的帮助。（2）钻孔最好一次成功，避免反复钻孔而破坏孔腔，孔径不应＞4 mm［15］，孔径过大会增加内固定材料与骨面磨损，降低固定的强度。（3）喙突锁骨之间缝线不能太紧或太松，否则会影响骨折的对位。

［1］ van der Meijden OA, Gaskill TR, MillettPJ. Treatment of clavicle fractures: current concepts review. J Shoulder Elbow Surg, 2012, 3: 423-429.

［2］ Kotelnicki JJ, Bote H0, Mitts KG. The management of clavicle fractures, JAAPA, 2006, 19: 50, 53-54, 56.

［3］ Ritchie PK, McCartv EC, Distal clavicle fractures: a current review Current 0pinion in 0rLhopaedics, 2004, 15: 257-260.

［4］ Longo UG, Banerjee S, Barber J, et al. Conservative management versus open reduction and internal fixation for mid-shaft clavicle fractures in adults-the Clavicle Trial: study protocol for a multicentre randomized controlled trial. Trials, 2011, 12: 57.

［5］ Toogood P, Horst P, Samagh S, et al. Clavicle fractures: a review of the literature and update on treatment. Phys Sportsmed, 2011, 3: 142-150.

［6］ van der Meijden OA, Gaskill TR, MillettPJ. Treatment of clavicle fractures: current concepts review. J Shoulder Elbow Surg, 2012, 3: 423-429.

［7］ 王军, 崔青, 刘晓惠, 等. 小切口Dewar手术治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折. 中国矫形外科杂志, 2008, 6: 414-419.

［8］ 陆叶, 陈云丰. 肩锁关节脱位手术治疗中修复重建方式及修复材料的临床应用研究与进展.中国组织工程研究与临床康复, 2009, 13(42): 8341-8345.

［9］ Guzmun L, Depix MS, Salinas AM, et al. Analysis of aberrant methylation on promoter sequences of tumor suppressor genes and total DNA in sputum samples: a promising tool for early detection of COPD and lung cancer in smokers. Diagn Pathol, 2012, 7: 87

［10］ 侯春林, 王诗波, 吴韬. 锁骨外科学. 北京: 人民军医出版社,2004: 201.

［11］ Jackson WF, B8yne G, Gregg-Smith SJ. Fractures of the lateral third of the clavicle: an anatomic appmach to treatment. J Trauma, 2006, 61: 222-225.

［12］ Tiren D, van Bemmel AJ, Swank DJ, et al. Hook plate fixation of acute displaced lateral clavicle fractures: mid-term results and a brief literature overview. J Orthop Surg Res, 2012, 7: 2.

［13］ Lee KW, Lee SK, Kim KJ, et al. Arthroscopic-assisted locking com-pression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle: a prospective study. Int Orthop, 2010,6: 839-845.

［14］ Moinfar AR, Murthi AM. Anatomy of the pectoralis minor tendon and its use in acromioclavicular joint reconstruction. J Shoulder Elbow Surg, 2007, 16(3): 339-346.

［15］ Boileau P, Old J, Gastaud O, et al. All-arthroscopic Weaver-Dunn-Chuinard procedure with double-button fixation for chronic acromioclavicular joint dislocation. Aahroscopy, 2010, 26(2): 149-160.

Objective To retrospectively analyze the functional and radiographic outcome of distal clavicle fractures（Neer type Ⅱ）treated with belt loops double button steel plate internal fi xation. Methods 48 patients with Neer type Ⅱ distal clavicle fracture were treated surgically between February 2013 and February 2015.All were closed injury and adopted the belt loops double button plate internal fi xation for treatment.The shoulder joint was permitted for passive functional exercise postoperative 2 weeks，the triangle towel was discontinued and the patient gradually participated in the daily activities. Data were collected and evaluated according to Neer Shoulder joint function score standard. Result All the 48 patients were followed up，according to the Neer Shoulder joint scored standard：40 cases were excellent，6 cases were good，2 cases were improved，the curative rate was 95.8%. Conclusion Belt loops double button plate internal fi xation for treatment of Neer type Ⅱ clavicle fractures can obtain satisfactory curative effect and less complications.

Collarbone Distal clavicle fracture NeerⅡ Buttons plate

315010 浙江省宁波市中医院