缝匠肌骨瓣转移在青壮年陈旧性股骨颈骨折中的应用

吴剑，张柘，秦星星，胡锋，陈沼飞，赵泉，蔡贤华，鲍同柱

(1.咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院骨科，湖北 咸宁 437100；2.南方医科大学，广东 广州 510515；3.广州军区武汉总医院骨科，湖北 武汉 437000；4.宜昌市中心医院骨科，湖北 宜昌 420500)

缝匠肌骨瓣转移在青壮年陈旧性股骨颈骨折中的应用

吴剑1,2，张柘1，秦星星1，胡锋1，陈沼飞1，赵泉1，蔡贤华3*，鲍同柱4

(1.咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院骨科，湖北 咸宁 437100；2.南方医科大学，广东 广州 510515；3.广州军区武汉总医院骨科，湖北 武汉 437000；4.宜昌市中心医院骨科，湖北 宜昌 420500)

目的 研究分析应用缝匠肌肌骨瓣转移治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折的近中期临床效果。方法 自2009年7月至2016年7月我科共收治青壮年陈旧性股骨颈骨折11例，男7例，女4例，平均年龄32.8岁(18～46岁)，受伤时间平均10.3周(8～18周)。致伤原因：交通伤9例，高处坠落伤2例。Garden分型：Ⅰ型0例，Ⅱ型1例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。均经Smith-petersen入路切开复位、3枚空心拉力螺钉内固定，以股骨颈前侧骨折线为中心凿取4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm骨槽，将缝匠肌骨瓣植入骨槽内，全螺纹可吸收螺钉固定。术后3 d内、术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月复查髋关节正侧位片评价骨折愈合情况及髋关节Harris评分。结果 11例患者中1例术后1个月因故死亡失访，10例获得完整随访，平均随访时间38.3个月(13～83个月)。股骨颈骨折均得到了骨性愈合，平均愈合时间为11.2个月(9～15个月)，1例12个月复查时发现股骨头外上方塌陷，无关节间隙变窄但髋关节疼痛明显，行人工全髋关节置换术。术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月、24个月患髋平均Harris评分分别为73.4分、76.1分、75.3分、86.6分、89.6分、90.7分。结论 缝匠肌血供呈节段性，血管可保留，可以采用缝匠肌肌骨瓣转移植骨改善骨折端的血运，促进青壮年陈旧性股骨颈骨折的愈合。

陈旧性；股骨颈骨折；缝匠肌肌骨瓣；空心拉力螺钉；内固定

随着医学诊疗技术的进步及股骨颈骨折治疗理念的改变，使得青壮年陈旧性股骨颈骨折相对少见，患者常由高能量损伤所致，常合并多发伤和/或复合伤、多器官受伤，甚至脑外伤昏迷不能主诉受伤部位。股骨颈骨折部位相对隐匿，接诊医生经验不足出现漏诊或由于患者多发伤短时间内不能耐受手术等原因而形成陈旧性骨折[1]。陈旧性青壮年股骨颈骨折的治疗比较棘手，患者为青壮年，关节置换手术不被推崇，如果单纯采取骨折闭合复位或切开复位内固定骨折、游离植骨的方法治疗陈旧性股骨颈骨折，出现骨折不愈合及股骨头坏死的概率较高[2]。采取怎样的治疗方式来促进骨折愈合是我们面临的中心问题。吻合血管的游离腓骨移植和旋髂深血管蒂髂骨瓣移植技术难度大，解剖结构复杂，并发症相对较高，使其不能广泛应用于临床[3-4]。自2009年7月至2016年7月我科共收治青壮年陈旧性股骨颈骨折患者11例，采用S-P切口切开复位空心钉内固定、股骨颈骨折端植自体松质骨并移植缝匠肌骨瓣的方法进行治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2009年7月至2016年7月我科共收治青壮年陈旧性股骨颈骨折11例，其中男7例，女4例，平均年龄32.8岁(18～46岁)，所有研究对象均获得患者知情同意并经过咸宁市中心医院伦理委员会的批准。受伤时间8～18周，平均10.3周。致伤原因：交通伤9例，高处坠落伤2例。合并损伤：颈椎脊髓损伤3例，颅脑损伤并意识障碍6例，胸腹部合并损伤1例，胸部损伤1例，同侧下肢骨折4例，其他肢体部位骨折7例。骨折Garden分型：Ⅱ型1例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。1例术后1个月因高位脊髓损伤合并肺部感染死亡，获得完整随访资料者10例。漏诊致骨折不愈合1例，患者多发伤短时间内不能耐受手术等原因形成陈旧性骨折者9例，股骨髁上骨牵引保守治疗骨折不愈合1例。

1.2 手术方法

1.2.1 显露及固定 硬膜外或全身麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高约30°，常规术野消毒铺巾。取髋关节前侧Smith-Petersen入路，从髂棘前半部至髂前上棘做一纵行切口，然后转向髌骨外缘纵向延长线，从髂前上棘向远端延伸8～10 cm。依次切开皮肤、皮下及深筋膜，于髂前上棘下方约2.5 cm处缝匠肌表面找到股外侧皮神经，游离橡皮条保护并牵向内侧。外旋下肢紧张缝匠肌，辨认缝匠肌与阔筋膜张肌之间的间隙，紧贴阔筋膜张肌内侧缘切开深筋膜，向两侧牵开，剥离阔筋膜张肌在髂骨上的部分止点及股直肌与臀中肌，于其间隙分离，剥离股直肌的两个头即可显露髋关节前方关节囊。“T”型切开关节囊，暴露骨折断端，清除骨折端的瘢痕组织，复位股骨颈骨折，尽量解剖复位并保留股骨颈的正常长度，用导针从股骨外侧大转子下呈倒品字型临时固定骨折，C型臂透视髋关节正侧位及蛙式位确保解剖复位及内固定位置满意，透视满意后沿导针空心拉力螺钉固定。小号骨刀于股骨颈前面凿取约4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm骨槽。

1.2.2 缝匠肌骨瓣及松质骨的切取及移植 用直径2.8 mm的钻头于拟取骨瓣中心钻孔、攻丝以便可吸收螺钉固定。沿缝匠肌近端12 cm内外侧缘游离缝匠肌至髂前上棘附着点，注意保留其表面的肌膜，用直径1 cm环钻从距离髂前上棘4 cm处取下髂骨条，并用刮匙取髂骨中间松质骨备植于骨折端。去除切取的髂骨条外侧皮质，修整得与股骨颈骨槽大小相似(4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm)，温盐水湿敷缝匠肌骨瓣，将肌骨瓣从臀中肌与股直肌间隙穿入，注意防止缝匠肌扭转，以免影响骨块血运。将缝匠肌骨瓣植入股骨颈已修整好的骨槽内，全螺纹可吸收螺钉固定骨瓣。各个方向活动髋关节见骨瓣稳定，缝匠肌张力良好，碘伏盐水及生理盐水反复冲洗切口，置负压引流管。逐层缝合关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后防旋鞋固定患肢，髋关节屈曲30°左右，术后1周半坐位活动，术后6～8周扶双拐患肢免负重下地活动，6～8个月视复查情况开始部分负重逐渐过渡到全负重。(因在随访复查过程中6个月前骨折愈合不理想，考虑到是陈旧性股骨颈骨折，股骨颈不同程度的短缩剪切力相对较大，故我们在复查X线片示骨折愈合比较理想后再负重)。

2 结 果

本组患者无手术切口并发症，全部Ⅰ期愈合。3例患者术后出现大腿前外侧感觉麻木，弥可保口服3个月左右麻木感基本消失。1例术后1个月因高位脊髓损伤合并肺部感染死亡，10例获得完整随访，平均随访时间38.3个月(13～83个月)。股骨颈骨折均得到骨性愈合，平均愈合时间为11.2个月(9～15个月)，1例12个月复查时发现股骨头外上方塌陷，无关节间隙变窄但髋关节疼痛明显，予以人工全髋关节置换术。其中6例患侧股骨颈较健侧有不同程度短缩。

术后患侧髋关节旋转和外展功能受限较术前明显改善，髋关节功能在术后12个月时基本恢复。按髋关节Harris评分标准[5]，术后3 d、1个月、3个月、6个月、12个月，24个月患髋平均Harris评分分别为73.4分、76.1分、75.3分、86.6分、89.6分、90.7分。

典型病例为一35岁男性患者，因高处坠落致颅脑损伤昏迷、脾破裂、降结肠破裂、多发肋骨骨折并血气胸、左股骨颈骨折。急诊在胃肠外科行脾切除，结肠造瘘，股骨髁上骨牵引，闭式胸腔引流后出现脓胸迁延不愈至术后52d感染控制，调整机体状态后在伤后63d行左股骨颈骨折切开复位内固定术加缝匠肌骨瓣转移术，术后骨折愈合良好，于术后12个月取出内固定，手术前后影像学资料见图1～6。

图1 术前X线片示左股骨颈骨折 图2 术中切取的缝匠肌骨瓣 图3 股骨颈固定术后3 d X线片

图4 术后3个月X线片示骨折线模糊 图5 术后6个月X线片示骨折愈合 图6 术后12个月取出内固定后X线片

3 讨 论

股骨颈骨折是临床上比较常见的骨折之一，随着医学的发展及诊疗技术的提高，对股骨颈骨折一般比较容易做出正确的诊断。但由于随着交通事故伤及高处坠落伤等大暴力损伤的增加，患者常呈现多发伤及复合伤，伤情比较复杂严重，较容易出现股骨颈骨折的漏诊[1]。本研究中有1例23岁患者因高处坠落合并脑外伤昏迷致股骨颈骨折漏诊变成陈旧性。根据损伤控制理论，一般优先处理危及患者生命安全的损伤，或患者短时间内不能耐受麻醉手术，使得股骨颈骨折的治疗不能及时实施而成为陈旧性股骨颈骨折。青壮年陈旧性股骨颈骨折易发生骨折不愈合、股骨头坏死等并发症；加之患者年轻，关节置换手术不被推崇，使得青壮年陈旧性股骨颈骨折的治疗一直是骨科医师面临的比较棘手的问题。目前，新鲜股骨颈骨折治疗的技术方法及理念比较成熟[6]，闭合或开放解剖复位骨折，坚强滑动加压固定成为治疗新鲜股骨颈骨折的主流，但其不适用陈旧性股骨颈骨折的治疗，陈旧性股骨颈骨折需要清除骨折端硬化骨及瘢痕组织，新鲜化骨折端，促进骨折愈合，如果单纯采取骨折闭合复位或切开复位内固定骨折、游离植骨的方法治疗陈旧性股骨颈骨折，出现骨折不愈合及股骨头坏死的概率较高[7]。

采取怎样的治疗方式来促进陈旧性股骨颈骨折愈合，减少股骨头坏死是我们面临的中心问题。吻合血管的游离腓骨移植和旋髂深血管蒂髂骨瓣移植技术难度大，解剖结构复杂，并发症相对较高，使其不能广泛应用于临床[8-9]。临床上，我们利用缝匠肌骨瓣治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折，1年时随访髋关节Harris评分89.6分，均取得骨性愈合的满意疗效。缝匠肌骨瓣具有解剖游离相对简单、技术难度较小、并发症少等优点，在髋部骨缺损时应用较多。解剖研究发现[10]缝匠肌肌骨瓣血供丰富，股深动脉分支、旋股外侧动脉的降支和横支呈节段性进入肌肉，且有1～2条静脉与其伴行，节段供应血管在缝匠肌内彼此交织吻合形成血管吻合网，并形成骨穿支供应着缝匠肌骨瓣。股深动脉分支是缝匠肌骨瓣最上端的供应血管，在离髂前上棘8～12 cm处进入缝匠肌，我们游离缝匠肌骨瓣时一般不超过12 cm，可以满足手术需求的缝匠肌长度，在保证长度足够的情况下尽量保护股深动脉分支。旋股外侧动脉的降支和横支呈节段性，随后阶段性发出多条分支进入缝匠肌，这保证了缝匠肌骨瓣移植后的血液供应。我们游离缝匠肌骨瓣后注意观察骨瓣的血供，用温盐水纱块湿敷缝匠肌骨瓣10 min左右可见骨瓣松质骨侧点状渗血，术后观察缝匠肌转位移植后髋关节功能无明显影响。

本组研究收治的11例青壮年陈旧性股骨颈骨折患者有以下特点：年龄相对较轻、多器官损伤多且较重、经济条件较差、来我科接受手术时距受伤时间均超过8周，最长达18周，而且股骨颈骨折移位较明显，影像学检查都未愈合但无明显股骨头坏死征象。目前对年龄大于65岁的老年陈旧性股骨颈骨折认为人工髋关节置换为理想选择，而对于青壮年陈旧性股骨颈骨折患者选择保髋治疗是主流[11]。常见的有切开复位内固定髂骨植骨、带肌蒂骨瓣植骨及带血管蒂骨瓣植骨术[5-6]。张建国等[9]治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折采用带旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨取得了满意疗效，但带旋髂深血管蒂的骨瓣显露困难，需要切断股直肌直头，位置深在，创伤较大，加之血管存在变异概率较大，游离时存在血管扭转等风险，如果术后血管阻塞或扭转则骨瓣血供影响大。有学者报道[8]带血管蒂的腓骨游离移植治疗陈旧性股骨颈骨折临床疗效较好，但同样技术要求高，供骨区创伤大，术后血管扭转或阻塞则易引起腓骨移植失败。大转子或股方肌骨瓣我们认为骨瓣太小，无法对股骨颈提供有力的支撑和重建，尤其是对骨折端已经吸收、股骨颈短缩较多的患者给予的支撑不够[12]。本组研究的患者中，我们采用S-P切口开放清除骨折端硬化骨组织及瘢痕组织，新鲜化骨折端，解剖复位，自体松质骨植骨填充，空心加压螺钉固定，带缝匠肌肌骨瓣跨骨折端植入，给不愈合或骨质吸收的股骨颈充足的重建骨量和有力的活骨支撑，除1例出现股骨头坏死行髋关节置换，其他均获得满意的临床疗效。虽然我们采用缝匠肌肌骨瓣移植治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折取得了满意疗效，但无法动态观察移植骨块血管化与股骨颈血管吻合情况，下一步我们计划在动物身上通过介入方法来进一步观察研究。

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Sartorius Musculoskeletal Flap Transfer for Treating Old Femoral Neck Fracture Among Young Adults

Wu Jian1,2，Zhang Tuo1，Qin Xingxing1，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital of Xianning，the 1st Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology，Xianning 437100，China；2.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

Objective To explore the early and medium-term effect of sartorius musculoskeletal flap transfer for treating old femoral neck fracture among young adults.Methods 11 cases (7 males and 4 females) with old femoral neck fracture were admitted to our department from July 2009 to July 2016，with a mean age of 32.8 years old (18～46 years old) and a mean time of injury of 10.3 weeks(8～18 weeks).Injury causes included traffic accident (9 cases) and high falling accident (2 cases).Garden classification was as follows：I (0 case)，Ⅱ (1 case)，Ⅲ (1 case) and Ⅳ (3 cases).All patients underwent open reduction and internal fixation with 3 hollow lag screws through Smith-Petersen approach.A bone groove of 4.0 cm ×1.5 cm×1.0 cm was made with the anterior facture line of femoral neck as the center，then a sartorius muscle iliac flap was transplanted into the groove and fixed with full thread absorbable screws.Anteroposterior and lateral X-ray films of the hip joint were observed to evaluate facture healing and Harris hip score within 3 days，1 month，3 months，6 months，12 months and 24 months after operation，respectively.Results Among the 11 patients，1 patient died in an accident and lost to follow up，while 10 patients were followed up completely，with an average follow-up period of 38.3 months (13～83 months).Femoral neck fracture was healed in these 10 patients，with a mean healing time of 11.2 months (9～15 months).Lateral-superior femoral head collapse was found in 1 patient at 12 month follow-up，with no joint space narrowing.However，due to obvious hip joint pain，the patient underwent total hip replacement.The average Harris scores of the affected hip joint three days，1 month，3 months，6 months，12 months and 24 months after operation were 73.4，76.1，75.3，86.6，89.6 and 90.7，respectively.Conclusion Sartorius muscle blood supply appears to be segmental and vessels can be reserved.It is possible to perform sartorius musculoskeletal flap transfer in order to improve the blood supply of the fracture end and promote the healing of old femoral neck fracture among young adults.

old femoral neck fracture；sartorius musculoskeletal flap；hollow lag screw；internal fixation

1008-5572(2017)05-0400-03

R683.42

B

2016-09-20

吴剑(1982- )，男，主治医师，咸宁市中心医院，湖北科技学院附属第一医院骨科，437100。

*本文通讯作者：蔡贤华

吴剑，张柘，秦星星，等.缝匠肌骨瓣转移在青壮年陈旧性股骨颈骨折中的应用[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：400-403.