158例股骨近端病变的外科治疗方法

张军良，周光新，樊根涛，施鑫，周幸*

(1.南京大学医学院临床学院，江苏 南京 210002；2.南京军区南京总医院骨科，江苏 南京 210002)

158例股骨近端病变的外科治疗方法

张军良1,2，周光新2，樊根涛2，施鑫2，周幸2*

(1.南京大学医学院临床学院，江苏 南京 210002；2.南京军区南京总医院骨科，江苏 南京 210002)

目的 探讨股骨近端病变的诊断、治疗及预后。方法 对2001年1月至2014年12月在我院诊治的158例股骨近端病变进行回顾性分析。恶性肿瘤36例，良性病变122例。恶性肿瘤主要采取瘤段扩大切除髋关节假体置换术。良性病变的手术治疗主要采取病变刮除植骨内固定术，良性侵袭性肿瘤选择瘤段切除髋关节假体置换术。结果 随访6～60个月，平均29个月，共19例失访。6例良性病变术后出现复发，恶性肿瘤中6例死亡，8例局部复发，6例出现肺转移。术后根据国际保肢学会(international society of limb salvage，ISOLS)功能评分，良性病变平均25.1分；恶性肿瘤平均19.7分。结论 根据股骨近端病变的病理性质、病变范围选择个体化手术治疗，以减少局部病变复发，提高患者髋关节功能及改善预后。良恶性病变均可通过手术治疗获得满意的髋关节功能。

股骨近端；骨肿瘤；骨巨细胞瘤；外科治疗

股骨近端的病变包括骨原发肿瘤、骨内瘤样病变及转移性肿瘤等，其中以良性病变居多，恶性肿瘤以转移瘤、浆细胞瘤和多发性骨髓瘤较多见。股骨近端因解剖结构及生物力学的特殊性，该部位出现病变易发生病理性骨折。本文针对我院诊疗的158例股骨近端病变进行回顾性分析，总结股骨近端病变的手术治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本组的158例患者中，男性100例，女性58例；年龄4～77岁，平均年龄38.6岁。恶性肿瘤主要生长在股骨头、股骨颈、大粗隆及股骨转子间等部位，一般累及多个部位，无明显界限，大多数病例可见软组织累及，其中3例恶性肿瘤包裹血管及神经，2例恶性肿瘤侵及髋关节；良性病变一般范围较小，以股骨颈及大粗隆多见，除1例良性侵袭性病变可见软组织累及外，其余均未见软组织累及，均未侵及髋关节。恶性肿瘤36例，病理类型包括骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、原始神经外胚叶肿瘤、浆细胞瘤、多发性骨髓瘤及转移瘤；良性病变122例，病理类型包括骨囊肿、骨纤维结构不良、动脉瘤样骨囊肿、骨母细胞瘤、骨样骨瘤、骨巨细胞瘤、朗格汉斯组织细胞增生症及韧带样纤维瘤等。根据肌肉骨骼肌肿瘤Ennking分期[1]，恶性肿瘤11例处于Ⅰ期(其中Ⅰa期9例，Ⅰb期2例)，21例处于Ⅱ期(其中Ⅱa期7例，Ⅱb期14例)，4例处于Ⅲ期(其中Ⅲa期1例，Ⅲb期3例)；良性病变主要为1、2期，9例发生病理性骨折，3例良性侵袭性肿瘤病例为3期。本组病例中，以病理性骨折入院的26例，术后病理证实17例为恶性肿瘤，9例为良性病变，股骨颈是病理性骨折最好发的部位之一。

1.2 方法 良性病变的手术治疗主要采取病变刮除植骨内固定术，3例骨质破坏范围较大的行瘤段切除大段异体骨植入钢板螺钉内固定术，3例骨巨细胞瘤术后复发行瘤段切除髋关节假体置换术。高度恶性肿瘤主要采取瘤段切除髋关节假体置换术，本组病例中共24例患者选择该术式，另有3例行髋关节离断术，1例行半骨盆切除术，2例转移性肿瘤行病变切除骨水泥填充内固定术，处于Ⅰa期6例的低度恶性肿瘤行病变刮除植骨内固定术。术后根据国际保肢学会(international society of limb salvage，ISOLS)功能评分评估髋关节功能。

1.3 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析。

2 结 果

122例良性病变中有13例失访，109例随访6～60个月，平均29个月，大部分获得满意功能恢复。术后复发6例，其中3例复发骨巨细胞瘤行瘤段切除肿瘤假体置换，2例复发骨囊肿及1例复发骨母细胞瘤再次行病变扩大刮除植骨。36例恶性肿瘤中原发性恶性肿瘤30例，6例失访，24例患者随访6～42个月，其中6例死亡，8例局部复发，6例出现肺转移，4例无瘤生存；转移性肿瘤6例，其中1例于半年、2例于1年内均死于原发癌。对患者术后髋关节功能进行回顾性评估，根据ISOLS(Internation Society of Limb Salvage)功能评分[2]进行评估(见表1)，良性病变平均25.1分；恶性肿瘤平均19.7分。股骨近端良恶性病变手术治疗后的髋关节功能评估差异无统计学意义(t=1.41，P>0.05)，均可通过手术治疗获得满意的髋关节功能。

典型病例：a)21岁男性患者，入院前局部无痛，行走时发生股骨近端病理性骨折，在我院行病灶刮除植骨内固定术，植骨材料为同种异体骨，术后病例结果为非骨化性纤维瘤，术后内固定稳定，骨质愈合良好，髋关节功能良好，ISOLS评分29分，手术前后影像学资料见图1～2。b)65岁男性患者，入院前右大腿上段偶感疼痛，行走功能未受限，未予重视，摔伤后出现病理性骨折，入院检查提示右肾肿瘤，行瘤段切除髋关节假体置换术，术后病理为肾透明细胞癌转移，术后髋关节功能良好，ISOLS功能评分24分，手术前后影像学资料见图3～4。

表1 股骨近端病变术后ISOLS功能评分结果

图1 术前X线片示股骨近端病理性骨折 图2 病灶刮除植骨内固定术后X线片 图3 术前X线片示股骨近端病理性骨折 图4 瘤段切除髋关节假体置换术后X线片

3 讨 论

3.1 股骨近端解剖 股骨近端范围包括股骨头、股骨颈、大转子、小转子及小段近端股骨干。股骨颈特殊解剖结构包括颈干角、前倾角及股骨矩。颈干角成人为120°～140°，平均127°，儿童可大到160°[3]。前倾角出生时为25°～30°，随着年龄增长前倾角逐渐减小，成年人前倾角为12°～15°。手术时需注意维持或恢复正常颈干角和前倾角，否则易造成术后髋内、外翻畸形或髋关节脱位。股骨矩是直立负重时压应力作用最大部位，股骨近端肿瘤可以破坏股骨矩，易造成病理性骨折。成人股骨头血供主要来自旋股内、外侧动脉和圆韧带动脉，旋股内侧动脉的分支是营养股骨头的最重要血管，供应股骨头2/3的区域[4]。

3.2 手术方式的适应证 股骨近端无症状良性病变一般不需要手术治疗，但需定期复查病变是否变化。如良性病变进行性增大、出现疼痛、累及股骨颈骨质大于50%或有病理性骨折风险时，需选择手术治疗[5]。刮除植骨术是治疗良性骨肿瘤的主要方法，该术式的主要适应证是位于骨端、干骺端、骨干等部位的局限性良性病灶，使用内固定可防止发生骨折。良性侵袭性肿瘤，如骨巨细胞瘤，可根据肿瘤分期(3期)或易发生病理性骨折或复发，选择行瘤段切除髋关节假体置换术[6]。瘤段切除髋关节假体置换术可保留一定的关节活动功能，主要适应证包括：软组织内侵犯范围能够满足肿瘤学广泛切除的要求，且能否稳定重建的关节；主要的血管神经束未受侵犯；患者有较好的生存预期且能耐受手术。股骨近端恶性骨肿瘤多选择瘤段切除髋关节假体置换术；低度恶性骨肿瘤(部分Ⅰa期)可慎重考虑选择瘤体切除植骨或骨水泥内固定术，切除范围需满足要求；如恶性骨肿瘤与股骨近端周围软组织分界不清或包裹周围血管神经，可考虑行髋关节离断术或半骨盆切除术。

3.3 股骨近端病变手术方式 良性病变或低度恶性肿瘤(部分Ⅰa期)可选用病变刮除植骨内固定术。股骨颈病变多选择Smith-Peterson入路，股骨转子间选择髋外侧入路，可较容易暴露股骨近端结构[7]。骨填充材料包括自体骨、同种异体骨或人工骨，一般较少使用骨水泥填充良性病变残留空腔，骨水泥可即时稳定，减低肿瘤复发率，但因非生物学重建，增加了术后骨折风险[8-9]。如空腔范围较大，可使用带肌蒂髂骨瓣植骨，利于骨质愈合，本组5例患者使用该方法，均获得良好愈合[10]。本组3例骨质破坏范围较大，选择瘤段切除大段异体骨植入钢板螺钉内固定术，术后亦获得良好恢复，但该方法不适用于股骨转子间以上部位病变[11]。

瘤段切除假体置换术主要用于股骨近端原发性恶性肿瘤、转移性肿瘤、血液系统恶性肿瘤及病理性骨折的保肢治疗，易复发的良性侵袭性肿瘤，如骨巨细胞瘤，亦可考虑选用该手术方式。术前需评估肿瘤生长是否侵及重要血管神经、软组织累及范围是否满足切除需要及术后关节功能要求。该术式术后并发症主要包括关节脱位、假体周围感染、假体周围骨折、髋臼骨退变、下肢不等长等[12]。Cho等[13]介绍了病变仅在股骨头或颈内病变时，使用传统的全髋关节假体置换重建。儿童股骨近端恶性肿瘤患者可选择使用可延长假体，研究提示无创性可延长假体虽然比有创性假体有许多优势，但有较多的并发症[14]。

髋关节离断术及半骨盆切除术的主要适应证是股骨近端恶性肿瘤保肢手术无法实现无瘤的手术边缘，或肿瘤侵犯包裹周围血管神经。半骨盆切除术较髋关节离断术的手术边界更加安全。Keller J提出，该手术的主要目的是实现患者肿瘤局部治愈，因此适用患者应是肿瘤未出现转移、且术中能够实现无瘤手术边界的病例[15]。术后常见并发症包括出血、感染、皮肤和肌肉坏死及幻肢痛[16]。我科本组病例中，4例行髋关节离断术或半骨盆切除术，病理诊断2例骨肉瘤，2例恶性纤维组织细胞瘤，术后均未出现严重并发症。术后使用假肢，患者可获得一定的功能矫正[17]。

3.4 股骨近端良性侵袭性骨肿瘤的手术治疗 良性侵袭性骨肿瘤的生长特性介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间，可累及髋关节内。肿瘤1、2期可行病变刮除植骨内固定术，术后需视情况考虑使用双膦酸盐辅助治疗，可获得满意治疗效果[18]。但有时因侵袭性强、易复发的特点，如肿瘤处于3期，需考虑行瘤段切除髋关节假体置换术。股骨近端骨巨细胞瘤首先考虑行病变刮除植骨内固定术，髋关节功能较好，但该手术方法复发概率较高[19]。如出现关节内溶骨性改变，需考虑行瘤段切除髋关节假体置换术，术后可获得满意的髋关节功能。本组病例中3例骨巨细胞瘤行病变刮除植骨内固定术，术后复发均选择行髋关节肿瘤型假体置换术，术后肿瘤治愈，且髋关节功能良好。复发骨巨细胞瘤可选择肿瘤切除后骨水泥旷置术，如肿瘤未再复发，后选择假体置换，该方法可避免假体植入后再次复发导致的手术困难[20]。

股骨近端病变以良性病变为主，恶性肿瘤较少见，原发恶性肿瘤以青少年多见，转移性肿瘤及血液系统恶性肿瘤以中、老年人多见。髋关节与人体直立负重及行走功能相关，股骨近端病变易发生病理性骨折，需及早手术治疗，手术方式既要防止病变复发，也要保持良好的髋关节功能。良性病变的手术治疗主要以病变刮除植骨内固定术为主，内固定置入过程中，需注意股骨近端解剖结构，避免发生术后髋关节畸形及骨折。恶性肿瘤的手术治疗主要采取瘤段切除髋关节假体置换术，如保肢手术不能确保无瘤的手术边界，或肿瘤累及周围重要血管神经，可考虑行髋关节离断术或半骨盆切除术。股骨近端良性侵袭性病变的手术处理有其特殊性，需根据病变侵袭范围、病变生长特性、复发倾向及患者因素，制定合理的手术方案，尽可能提高患者髋关节功能及预后。良恶性病变均可通过手术治疗获得满意的髋关节功能。

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Surgical Treatments of Proximal Femoral Lesions in 158 Cases

Zhang Junliang1,2，Zhou Guangxin2，Fan Gentao2，et al

(1.Department of Orthopedics，School of Medicine，Nanjing University，Nanjing 210002，China；2.Department of Orthopedics，Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region，PLA，Nanjing 210002，China)

Objective To investigate the diagnosis，treatment and prognosis of lesions in proximal femoral.Methods 158 patients with proximal femoral lesions in our hospital fromJanuary 2001 to December 2014 were analyzed retrospectively.36 cases was diagnosed malignant tumors，and 122 cases was diagnosedbenign lesions.Malignant tumor mainly adopted the extended resection of tumor sections with hip arthroplasty.The surgical treatment of benign lesions mainly took the lesions scraping in addition to graft bone with internal fixation.Aggressive benign tumors

tumor segment resection and prosthetic replacement of hip joint.Results Followed up for 6 to 60 months，with an average of 29 months，19 cases were lost.6 cases of benign lesions developed postoperative recurrence.6 cases of malignant tumorsdied，8 cases appeared local recurrence，6 cases developed pulmonary metastasis.According to ISOLS score，the average score of benign lesion was 25.1，and malignant tumors was 19.7.Conclusion In order to reduce local disease recurrence and improve the patient's hip function and improve prognosis，the surgical treatments should be based on the pathological characteristics and the scope of proximal femoral lesions.Whether benign lesions and malignant tumors，patients could acquiregood hip joint function by surgery.

proximal femur；bone tumor；giant cell tumor of bone；surgical treatments

1008-5572(2017)05-0409-04

国家自然基金项目(81472508)；国家自然基金青年项目(81102039)；江苏省自然科学基金项目(BK20141376)；江苏省六大人才高峰项目(2014-WSW-042)；2015年度军队医学科研计划(15QNP023)；南京军区南京总医院课题(2014028)；*本文通讯作者：周幸

R681.8

A

2016-12-27

张军良(1989- )，男，研究生在读，南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)骨科，210002。

张军良，周光新，樊根涛，等.158例股骨近端病变的外科治疗方法[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：409-412.