快速评价腹膜透析病人营养状况方法研究

李红梅,陈莉琼,陈军华



快速评价腹膜透析病人营养状况方法研究

李红梅,陈莉琼,陈军华

[目的]探讨快速评价腹膜透析病人营养状况方法。[方法]运用主观综合营养评估方法(SGA)对50例肾病内科住院或门诊随访的腹膜透析病人进行营养状况评估，在此基础上对不同营养状况病人生化指标、人体测量指标等进行分析，发现各指标的表现规律，探究腹膜透析病人营养状况的快速评价方法。[结果]SGA测评显示：营养状况良好15例(30%)，轻中度营养不良29例(58%)；重度营养不良6例(12%)；超敏C-反应蛋白(hs-CRP)指标在营养正常、轻中度营养不良、重度营养不良中未形成重叠，范围分别为4.61 mg/L～5.71 mg/L、8.48 mg/L～9.88 mg/L和12.73 mg/L～15.85 mg/L，与SGA评价方法获得的结果一致。[结论]hs-CRP可作为快速评估腹膜透析病人营养状况的指标,其效果与SGA评估腹膜透析病人营养状况等同，可针对营养不良的问题，制定合理的治疗、护理方案，减少各种并发症的发生，提高病人生活质量和生存率。

主观综合营养评估;腹膜透析;超敏C-反应蛋白;营养管理

腹膜透析(PD)是慢性肾衰竭病人的主要治疗方法之一，随着腹膜透析技术不断提高，透析感染率降低，但营养不良问题日渐突出，营养不良发生率为18%～75%[1]，成为腹膜透析病人高住院率、高病死率的主要原因[2-4]。因此，定期、规范地对透析病人营养状况进行评估至关重要。传统的营养评估包括病史、主观评价以及客观指标等，其检测指标较多，数据收集分散、临床应用不便，为了寻求一种简单有效的营养评估方法，研究者从不同角度对营养评估量表进行研究。Brzosko等[5]对微型营养评价的临床价值(MNA)进行评价，指出MNA量表在临床腹膜透析病人营养状况评价中具有重要作用；Harvinder等[6]将透析营养不良评分(DMS)与营养不良炎症评分(MIS)进行比较，提出DMS可能是一个比较简单且实用的工具；Beberashvili等[7]研究制定了营养透析客观评分(OSND)以期替代营养不良炎症评分(MIS)对血液透析病人的营养风险进行综合评估等。John Hoffer提出的主观综合营养评估方法(SGA)是一种基于病史和体格检查的主观性简单评价方法，其具有无创、检测迅速、经济等特点[8]，医护人员只需简单培训，即可对病人的蛋白质营养状态进行综合评估，成为当前透析病人的主要营养评估方法。然而，由于SGA评分中项目评分标准存在非量化资料，评价结果一定程度上受主观影响。因此，积极寻找一个简便而客观的营养评价指标显得尤为迫切。我院自2013年以来，采用SGA科学评估腹膜透析病人的营养状况，从中发现超敏-C反应蛋白(hs-CRP)指标在一定程度上可评估病人的营养状况。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2013年以来我院肾内科住院或门诊随访的腹膜透析病人50例，其中男29例，女21例；年龄21岁～79岁(51.5岁±6.5岁)；原发病：慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病6例，高血压肾病9例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例，间质性肾病1例；腹膜透析时间1年～5年；学历：小学及以下8人，初中及高中29人，大学及以上13人。纳入标准：①进行规律透析，2个月内病情稳定，无认知障碍，透析方案和透析液留腹时间个体化的持续不卧床腹膜透析(CAPD)病人；②我院肾病区住院持续性非卧床腹膜透析的病人；③我院门诊复诊的居家持续性非卧床腹膜透析的病人。

1.2 方法 对上述研究对象进行SGA评估，在此基础上对病人生化指标、人体测量指标等进行研究，分析并确定可快速评估腹膜透析病人营养状况的指标。

1.2.1 SGA综合营养评估方法 医护人员运用SGA量表[9]，根据病人的体重变化、饮食变化、胃肠道症状、活动能力、并发症的发生以及体格检查(包括皮下脂肪测定、臂肌围的测定、水肿测定)等8项内容对病人营养状况进行评估。采取5级评分法。①体重改变(最近6个月的总改变)：体重没有改变或增加计1分，体重减少≤5%计2分，体重减少6%～9%计3分，体重减少10%～15%计4分，体重减少>15%计5分；②饮食改变：进食固体食物且量无减少计1分，进食流食或食量中度减少计2分，进食少量低能量流食计3分，几乎无法进食计4分；③胃肠道症状：无症状计1分，恶心计2分，呕吐或其他中度胃肠道症状计3分，腹泻计4分，严重厌食计5分；④活动能力：不受限制或较以前明显改善计1分，日常生活受限，但基本上能够自理计2分，日常生活受限制，间或需要帮助计3分，仅能从事很轻度体力劳动计4分，卧床或仅坐轮椅少量活动计5分；⑤并发症：透析<12个月无并发症计1分，透析1年～2年或轻度并发症计2分，透析2年～4年或年龄>75岁或中度并发症计3分，透析>4年或重度并发症计4分，严重多种并发症计5分；⑥皮下脂肪测定：>8.0 mm计1分，7.1 mm～8.0 mm计2分，6.1 mm～7.0 mm计3分，5.1 mm～6.0 mm计4分，≤5 mm计5分；⑦臂肌围的测定(骨骼肌储备)：>80%计1分，71%～80%计2分，61%～70%计3分，51%～60%计4分，≤50%计5分；⑧踝部、骶部水肿：无水肿计1分，轻度水肿计2分，中度水肿计3分，重度水肿计4分，伴有胸腔积液、腹腔积液计5分。

1.2.2 营养状况评价标准 根据以上量化标准进行判断，分值越高营养状况越差。一般分为营养正常(≤7分)、轻中度营养不良(8分～15分)、重度营养不良(≥16分)3种类型。

1.2.3 观察指标 ①生化指标：检测血清白蛋白(ALB)、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、尿素、血肌酐、胆固醇、二氧化碳结合力(CO2CP)、hs-CRP；②标准化蛋白分解率(nPCR)、尿素清除率(Kt/V)；③人体测量指标：上臂中间点周径(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂中点肌周(MAMC)、体重指数。

2 结果

2.1 SGA量表评价结果 50例病人中，营养状况良好者15人，占30%；轻中度营养不良者29人，占 58%；重度营养不良者6人，占12%。

2.2 不同营养状况病人检测指标比较(见表1)

表1 不同营养状况病人检测指标比较

除hs-CRP外，表1其余指标在营养正常组与非正常组间没有明确界限，ALB在3个营养状况分区中的范围分别为：33.93 g/L～38.71 g/L(营养正常)、32.41g/L～35.97g/L(轻中度营养不良)、28.13g/L～31.09 g/L (严重营养不良)，营养正常与轻中度营养不良具有重叠区间，故不能作为评估营养正常与否的指标。而hs-CRP在营养状况3个分区中的范围为：4.61mg/L～5.71mg/L(营养正常)、8.48mg/L～9.88 mg/L (轻中度营养不良)、12.73 mg/L～15.85 mg/L (严重营养不良)，分区未形成重叠且各分区间隔带较大，理论上可作为判定营养状况的指标。

3 讨论

3.1 各项指标对比 表1显示：50例病人营养状况分为3个等级，其中轻中度营养不良病人数量最多，其次为营养正常的病人，严重营养不良的病人较少，这与于云霞等[9]的研究结果相似。50例病人中，70%的病人具有营养不良状况，说明大部分腹膜透析病人会出现营养不良现象，与我国多数研究结果相一致[10-11]，究其原因可能与炎症、腹膜高转运、糖尿病、氨基酸透析液、抗感染药物等[12-15]有关。

3组间各指标均数变化规律显示：指标平均值与病人营养状况表现为3种规律，第1种为营养正常的指标高、营养不良的指标低，如ALB、前白蛋白、血红蛋白、尿素、血肌酐、胆固醇、CO2CP、体重指数、TSF、MAMC、nPCR；第2种为营养正常的指标低、营养不良的指标高，如hs-CRP；第3种病人指标高低与病人营养状况之间不呈现正/反比例变化，如转铁蛋白、尿素清除率。蛋白质的大量损耗是导致病人死亡的最危险的死亡因素[16-17]，本次研究结果显示：前白蛋白、血红蛋白等生化指标在严重营养不良病人与营养状况正常的病人中差异具有统计学意义，对透析病人营养状况的评价具有一定的提示意义。

除hs-CRP外，表1其余指标在营养正常组与非正常组间没有明确界限，例如ALB在3个营养状况分区中的范围分别为：33.93 g/L～38.71 g/L(营养正常)、32.41 g/L～35.97 g/L(轻中度营养不良)、28.13 g/L～31.09 g/L(严重营养不良)，营养正常与轻中度营养不良具有重叠区间，故不能作为评估营养正常与否的指标。而hs-CRP在营养状况3个分区中的范围为：4.61 mg/L～5.71 mg/L(营养正常)、8.48 mg/L～9.88 mg/L(轻中度营养不良)、12.73 mg/L～15.85 mg/L(严重营养不良)，分区未形成重叠且各分区间隔带较大，理论上可作为判定营养状况的指标。

3.2 快速指标获取及评估 指标是指衡量目标的单位或者方法，根据hs-CRP 3个分区范围，可定义其评价腹膜透析病人营养状况标准为：当hs-CRP<7.10 mg/L[(5.71+8.48)/2.0=7.10]时，为营养正常；当hs-CRP>7.10 mg/L～11.30 mg/L[(9.88+12.73)/2.0=11.30]时，为轻中度营养不良；当hs-CRP>11.30 mg/L时，为严重营养不良。采用hs-CRP指标评估50例病人获得的营养评估结果与采用SGA方法获得的营养评估结果一致，故可采用hs-CRP作为营养评估指标。

4 小结

PD病人营养状态的评价涉及多个方面, 目前尚无统一、公认的方法，采用hs-CRP指标进行评估可获得SGA等效结果，如若将hs-CRP指标细分，甚至可获得更具体的营养细则。借此，制订合理的治疗方案，从而达到减少各种并发症的发生，提高病人生活质量和生存率的目的。

[1] 黎渐英,林建雄,梁碧宁,等.腹膜透析患者的生活质量与营养不良和慢性炎症的相关性研究[J].中国血液净化,2010,9(8):423-425.

[2] 吴珑芝,朱辉.老年腹膜透析患者营养状况评价[J].中华保健医学杂志,2012,14(4)：310-311.

[3] Al-Othman AM,Al-Naseeb AM,Almajwal,AM,etal.Association of malnutrition in peritoneal dialysis patients of Saudi Arabia[J].Arabian Journal Of Chemistry,2016,9:S1059-S1062.

[4] Malgorzewicz S,Chmielewski M,Kaczkan M,etal.Nutritional predictors of mortality in prevalent peritoneal dialysis patients[J].ACTA Biochimica Polonica,2016,63(1):111-115.

[5] Brzosko S,Hryszko T,Klopotowski M,etal.Validation of Mini Nutritional Assessment Scale in peritoneal dialysis patients[J].Archives of Medical Science,2013,9(4):669-676.

[6] Harvinder GS,Swee WCS,Karupaiah T,etal.Dialysis malnutrition and malnutrition inflammation scores: screening tools for prediction of dialysis - related protein-energy wasting in Malaysia[J].Asia Pacific Journal Of Clinical Nutrition,2016,25(1):26-33.

[7] Beberashvili I,Azar A,Sinuani I,etal.Objective Score of Nutrition on Dialysis(OSND) as an alternative for the malnutrition-inflammation score in assessment of nutritional risk of haemodialysis patients[J].Nephrology Dialysis Transplantation,2010,25(8):2662-2671.

[8] 陈香美.腹膜透析标准化操作规程[M].北京:人民军医出版社,2011:116-118.

[9] 于云霞,苟淼.主观综合营养评估在腹膜透析患者营养状况评价中的应用[J].当代护士(下旬刊), 2012(8):51-53.

[10] 吴恋,闵宝妹,杨小娟,等.不同营养评估方法用于腹膜透析患者营养评估中的效果分析[J].中国现代医生,2016(10):96-98.

[11] 刘小玲,容焕兰,陈丽,等.持续非卧床腹膜透析患者营养状况和护理分析[J].临床护理杂志,2014，13(2):30-31.

[12] Kopple JD,Wolfson M,Cherlow GM,etal.The scientific andprofessional challenges for the national kidney foundation in the 21st century[J].Am J Kidney Dis,2000,35(1):17-18.

[13] 刘文虎.营养不良对腹膜透析预后影响及处理对策[J].中国实用内科杂志，2013,33(6):6436-6438.

[14] Naylor HL,Jackson H,Walker GH,etal.Renal nutrition group of the british dietetic association.British dietetic association evidence-based guidelines for theprotein requirements of adults undergoing maintenance haemodialysis or peritoneal dialysis[J].J Hum Nutr Diet,2013 Jun 4.doi:10.1111/jhn.12052. [Epub ahead of print]

[15] Lim VS,Flanigan MJ.Lim protein intake in patients with renal failure:comments on the current NKF-DOQI guidelines for nutrition in chronic renal failure[J].Semin Dial,2001,14(3):150-152.

[16] Leinig CE,Moraes T,Ribeiro S,etal.Predictive value of malnutrition markers for mortality in peritoneal dialysis patients[J].Journal of Renal Nutrition,2011,21(2):176-183.

[17] Han SH,Han DS.Nutrition in patients on peritoneal dialysis[J].Nature Reviews Nephrology,2012,8(3):163-175.

(本文编辑张建华)

Study on rapid assessment of nutritional status in peritoneal dialysis patients

Li Hongmei，Chen Liqiong，Chen Junhua

(Hubei Rongjun Hospital，Hubei 430079 China)

2014年湖北省自然基金项目，编号：2014CFB968。

李红梅，副主任护师，本科，单位：430079，湖北省荣军医院；陈莉琼单位：430079，湖北省荣军医院；陈军华(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

信息 李红梅，陈莉琼，陈军华.快速评价腹膜透析病人营养状况方法研究[J].护理研究，2017，31(18)：2258-2260.

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.028

1009-6493(2017)18-2258-03

2016-11-18；

2017-05-30)