医护一体化护理模式在手部毁损伤病人术后功能康复中的应用

2017-06-29郭洪娟邓高丽马春喜李颖芳

护理研究 2017年18期

郭洪娟，邓高丽，冯璐，马春喜，李颖芳

郭洪娟，邓高丽，冯璐，马春喜，李颖芳

[目的]探讨医护一体化护理模式在手部严重毁损伤术后功能康复中的应用效果。[方法]选择2012年6月—2015年6月收治的68例严重手部毁损伤病人为研究对象，按入院先后顺序将2012年6月—2013年12月收治的手部严重毁损伤病人32例设为对照组，进行常规入院宣教，住院期间的功能锻炼指导和出院后的随访均由护士独立完成；2014年1月—2015年6月收治的手部严重毁损伤病人36例为观察组，采用医护一体化护理模式，从入院宣教、术后查房、功能锻炼指导及出院随访医护共同参与，比较两组病人住院期间的护理服务满意率、术后功能康复锻炼依从性及出院时、末次随访功能改善情况。[结果]观察组住院期间的护理满意率(97.22%)、术后功能康复锻炼依从性(2.69分±0.98分)及出院时(62.05分±13.18分)、末次随访(32.35分±9.88分)的上肢功能障碍评分均优于对照组(84.38%、1.44分±1.08分、67.11分±15.31分、51.49分±12.65分)，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。[结论]医护一体化护理模式能有效提高护理服务质量，提高病人的满意率及术后病人功能锻炼依从性，有效提高手部功能。

医护一体化；手部；毁损伤；功能康复；满意度；依从性

手部严重毁损伤由于伤情复杂，临床处理比较棘手，如处理不当，极易引起功能欠佳，甚至致残。如何提高手部毁损伤病人术后功能康复优良率，一直是我国手外科医护工作者的难题。医护一体化是指医生与护士共同参与的合作过程，在这个过程中，医护双方都能认可并接受各自的行为和职责，同时又能保护双方的利益和共同实现的目标[1]。严重手外伤导致手功能不同程度的丧失，由此造成劳动能力的降低会给社会和家庭带来巨大的经济损失[2]。针对手部严重毁损伤病人术后功能恢复欠佳、功能锻炼方法难以掌握或依从性差等问题，我科于2014年1月引入医护一体化工作模式。从术后至出院后的随访过程中的功能锻炼指导均由医生、康复师、护士共同参与，从而提高了病人的满意度及手部功能优良率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2012年6月—2015年6月我科收治的68例严重手部毁损伤病人。纳入标准：①入院第一诊断为手部毁损伤；②依从性好；③无精神疾患。将2012年6月—2013年12月收治的手部严重毁损伤病人32例设为对照组，男25例，女7例；年龄18岁～53岁,平均35.2岁；受伤原因为机器绞伤21例，热压伤6例，操作伤5例；毁损平面在腕以下25例，肘以下7例；单纯软组织撕脱毁损5例，合并血管、神经、肌腱及骨组织损伤27例。2014年1月—2015年6月收治的手部严重毁损伤病人36例为观察组，男27例，女9例；年龄19岁～52岁，平均36.5岁；致伤原因：机器绞伤23例，热压伤5例，操作伤8例；毁损平面：腕以下28例，肘以下8例；单纯软组织撕脱毁损4 例，合并血管、神经、肌腱及骨组织损伤32例。两组病人在年龄、性别、文化程度方面比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法对照组病人术后由护士常规进行宣教，住院期间进行功能锻炼指导，出院后随访由责任护士独立完成。观察组病人从入院开始即进行医护合作，术后医生、护士、康复师根据病人的病变严重程度、手术情况、术式共同制订诊疗康复计划。术后功能锻炼指导三者共同参与，出院后医生、护士、康复师一起对病人进行随访，医生随时可掌握病人的训练情况，医生、护士、康复师及时指导病人进行功能锻炼并对康复情况进行效果评价。

1.2.2 医护一体化的构建将科室医生13人根据能力和职称分为4组，每组固定床位。选择康复理疗师4名，8名护士(3年工作经验、专科以上学历、责任心强、沟通能力好)纳入医护一体化小组，医生、护士、康复师分组相对固定，护士与主管医生、康复师在病人住院到出院随访全程合作，对病人进行针对性的功能康复锻炼指导。入院当天主管医生与责任护士共同接诊，介绍入院须知和手术后的注意事项，共同签署知情同意书，术后每天由责任护士与主管医生、康复师共同查房，护士随时向主管医生汇报病情变化，三者共同指导病人的功能锻炼。

1.2.3 术后功能锻炼指导术后医生、护士、康复师共同制订功能锻炼计划，术后1 d～2 d以制动为主，健肢主动活动；第3天～第14天指导患指主动伸、被动屈活动，首日5组，每组10次，逐渐增加，如有近节指间关节挛缩的倾向，进行独立的指间关节被动伸直训练，力度逐渐增强，幅度由小到大，次数逐渐增多；3周后进行更大范围地主动伸、被动屈活动，逐渐进行肌力、感觉及灵活度的训练。

1.2.4 出院随访住院时由责任护士详细登记病人姓名、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术日期、主管医生、家庭住址、电话号码、家属联系人等，并将病人拉入手外科微信平台。出院后的第2周、第4周、第6周、第8周和第6个月、第12个月由医生、护士、康复师通过电话或微信与病人沟通，了解病人的伤口愈合情况、功能锻炼的依从性，评价手功能康复情况，及时调整功能锻炼计划，活动不佳者指导其理疗，功能差者提出功能重建的建议等。

1.2.5 满意度调查责任护士对出院病人发放满意度调查表，主要对服务态度、住院环境、基础护理、医疗技术、用药指导、功能指导、医德医风等方面进行调查，采用非常满意、满意、比较满意、一般、不满意 5 级评分，以无记名形式于出院当日填写。

1.2.6 术后功能康复依从性参考Morisky等[3]研制的病人服药依从性问卷设置手部毁损伤病人术后功能康复依从性问卷，问卷包含4个条目，问卷答案以“是”或“否”回答，“是”计0分，“否”计1分，得分越高提示依从性越好。

1.2.7 上肢功能障碍评分在出院及随访时采用快捷版上肢功能障碍评分(quick DASH)[4]量表评定病人患肢功能情况，评分越高表明病人患肢功能越差。

1.2.8 统计学方法采用统计软件SPSS 19.0进行χ2检验、t检验，计量资料以均数±标准差表示，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人对住院的总体满意度比较(见表1)

表1 两组病人对住院的总体满意度情况例

2.2 两组病人术后功能康复锻炼依从性评分观察组术后功能康复锻炼依从性评分为(2.69±0.98)分，对照组术后功能康复锻炼依从性评分为(1.44±1.08)分，两组比较差异有统计学意义(t=5.041,P<0.01)。

2.3 两组病人出院时及末次随访时上肢功能障碍评分(见表2)

表2 两组病人不同时间上肢功能障碍评分比较±s)分

3 讨论

3.1 医护一体化能提高病人的满意度护士是医生和病人之间的桥梁和纽带，良好的医护互动是保证医疗过程完整性的基本条件，医护之间要不断传递和及时反馈治疗信息，保证医疗质量[5]。传统的护理模式中护士只是机械地执行医嘱，由于缺乏沟通，关注点不同，导致病人得到的信息不一致，容易造成医患矛盾。医护一体化的护理模式，医生经过查房并听取护士的反馈信息之后再下达医嘱，护士明白医嘱的作用，故执行医嘱更加及时、有效，在查房期间医生分析病人疾病过程和前因后果，提高了护士对病人和病情的了解，碰到问题及时请教医生，提高了解决问题的能力，也改善了医患、护患之间的关系，医护目标一致,沟通良好,共同解决病人的问题,提高了服务质量,护理满意率不断提高[6]。

3.2 医护一体化能提高病人功能锻炼的依从性严重手部毁损伤病人文化程度以初中为主，受教育程度偏低[7]。影响其功能锻炼的主要因素是知识缺乏和害怕疼痛[8]。有资料显示，文化程度低者不但依从性低，接受知识的能力也低。医生、康复师与护士共同给病人宣教，讲解功能锻炼的重要性及注意事项，用电话及微信相结合的方式对病人进行随访。微信随访是病人及时获得健康指导和咨询的最佳途径[9]。科室利用微信平台，制作了不同阶段的功能锻炼视频与病人互动，对锻炼方法不正确者及时给予纠正和指导，并反复指导病人直到掌握为止，从而增加了病人对医生和护士的信任感，提高了病人锻炼的依从性。锻炼过程中疼痛难以避免，鼓励病人继续锻炼，同时指导病人用力适度，避免损伤。通过医护人员的指导，观察组病人功能锻炼的依从性显著提高。

3.3 医护一体化能让病人达到最佳治疗效果医护一体化是将病人看作完整的人来治疗，致力于满足病人身体的、情感的、社会的需要，从而激发病人最大的潜力，提高生存质量[10]。由于护士的专科知识没有医生全面，有时不能准确评估病人病情变化及处理问题，而主治医生接触病人的时间少，难以及时、准确观察到病人的病情变化。若医护信息之间得不到充分的交流，就会影响病人的治疗效果。常规的功能锻炼均由护士独立指导，由于护士知识掌握局限，可能会出现功能锻炼方法欠佳、力度不够、出现问题未及时发现等问题。医护一体化是医生、护士、康复师共同参与，三者能经常交换意见并解决病人治疗或护理方面的问题，对功能锻炼起到指导与监督的作用。严重手部毁损伤病人伤情复杂，需要较长时间的治疗和康复训练，有些病人需要多次手术，其功能康复计划要随着病情的变化来调整，护士必须在充分熟悉术式及其注意事项后才能指导其功能锻炼，在病人的康复过程中，医生、护士、康复师需共同评估功能康复的情况，共同探讨病人的康复计划是否可行；出院宣教时一起制定康复训练计划和返院复诊的时间。在出院随访过程中，责任护士根据病人的康复计划进行指导，并告知复诊时间，复诊时跟医生、康复师一起检查病人康复训练掌握的程度，如发现功能康复未达到预期的效果，三者共同商讨改进康复计划，必要时进行功能重建。

综上所述，医护一体化护理模式能有效提高护理服务质量，提高病人的满意率，术后病人功能锻炼依从性好，有效提高患肢功能康复水平，提高了病人的生存质量，值得在临床上推广。

[1] 陈静,张振香,谢红，等.医护合作关系的研究进展[J].中华护理杂志,2011,46(11):1136-1139.

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[3] Morisky DE,Green LW,Levine DM.Concurrent and predictive validity of a self-report measure of medication adherence[J].Med Care,1986,24:67-74.

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[5] 黄冬莲,张梅.建立和谐的医护关系初探[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊),2015，15(85):190-192.

[6] 张永春,付红英,谢贵华,等.心外科实施医护一体化护理模式的效果分析[J].循证护理,2017,3(1)：87-89.

[7] 李超红,黄少娟,刘绍辉，等.佛山地区机械性手毁损伤的流行病学特点研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(18):2741-2742.

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[9] 陈华琴，高薇.微信随访在全髋关节置换术出院病人中的应用[J].护理研究，2012，29(6)：1463-1465.

[10] 吴可柯,杨驰.医护康一体化的快速康复模式在脊柱外科围手术期护理中的研究[J].全科护理，2016,14(6)592-594.

(本文编辑张建华)

Application of integrated nursing model inpostoperative function rehabilitation of patients with hand injury

Guo Hongjuan，Deng Gaoli，Feng Lu，etal

(Guangdong Second Provincial General Hospital,Guangdong 510317 China)

广东省医学科研基金项目，编号：A2015006。

郭洪娟，主任护师，本科，单位：510317，广东省第二人民医院；邓高丽、冯璐、马春喜、李颖芳单位,510317，广东省第二人民医院。引用信息郭洪娟，邓高丽，冯璐，等.医护一体化护理模式在手部毁损伤病人术后功能康复中的应用[J].护理研究，2017，31(18)：2254-2256.