四种营养风险筛查工具对肺结核患者的适用性评价

周梦雯 谭守勇 李春燕 陈睿 何婷



·论著·

四种营养风险筛查工具对肺结核患者的适用性评价

周梦雯 谭守勇 李春燕 陈睿 何婷

目的 评价营养风险筛查2002(NRS2002)、微型营养评定法(MNA)、营养不良通用筛查工具(MUST)、主观全面评定法(SGA)4种常用营养风险筛查工具对肺结核患者的适用性。 方法 按住院号连续选取2016年3月广州市胸科医院新入院肺结核患者124例进行问卷调查，内容包括患者一般情况调查表、NRS2002评分表、MNA评分表、MUST评分表、SGA评分表，共发出调查问卷124份，回收有效问卷110份，有效率为88.71%；同时测量白蛋白(Alb) 及计算体质量指数(BMI)，以BMI<18.5(和)或Alb≤30 g/L为营养不良评价标准，计算4种筛查工具与营养不良评价标准的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、一致率。结果 肺结核患者总营养不良发生率为47.27%(52/110)，其中蛋白-能量营养不良发生率为38.18%(42/110)、蛋白营养不良及混合性营养不良发生率均为4.55%(5/110)。4种营养风险筛查工具对结核病患者营养风险评价存在较大差异，NRS2002筛查出存在营养风险的患者为57例(51.82%)、MNA筛查出存在营养风险的患者为89例(80.91%)、MUST筛查出存在营养风险的患者为52例(47.27%)、SGA筛查出存在营养风险的患者为9例(8.18%)，4种营养风险筛查工具营养风险检出率比较，差异有统计学意义(χ2=118.33，P<0.01)。NRS2002筛查时间为(4.03±0.25) min、MNA筛查时间为(8.99±1.25) min、MUST筛查时间为(4.06±0.31) min、SGA筛查时间为(4.18±0.56) min，差异有统计学意义(F=1292.88，P<0.01)。 结论 NRS2002较其他3种筛查工具更适用于肺结核患者临床营养风险筛查。

结核, 肺； 营养调查； 多相筛查； 方案评价； 对比研究

营养风险是近年发展起来的临床概念，是指因现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险[1]。临床研究表明：肺结核患者营养风险发生率高，存在营养风险的患者并发症发生率和死亡率上升、住院时间延长、治疗费用增加和生活质量下降[2-3]，及时合理的营养支持能有效改善肺结核患者营养指标、促进痰菌阴转、恢复肺功能及降低死亡率[4-5]。营养风险筛查工具是循证应用肠外肠内营养支持的重要的与适应证有关的工具，临床上常用的营养风险复合指标筛查工具主要有营养风险筛查2002(NRS2002) 、微型营养评定法(MNA)、营养不良通用筛查工具(MUST)、 主观综合评定法(SGA)4种，各种筛查工具均有其特点和不足之处。目前，国内外营养学专家对结核病患者营养风险筛查最佳工具尚无统一意见[6]。笔者旨在评价4种营养风险筛查工具对肺结核患者的适用性，寻找适合肺结核患者、便于临床医护人员快速有效实施营养风险筛查的工具。

对象和方法

一、调查对象

按住院号连续选取2016年3月广州市胸科医院新收住院的124例肺结核患者进行调查，其中男80例，女44例，年龄18～81岁，平均(41.67±2.32)岁。

调查对象纳入标准：(1)确诊为肺结核。(2)住院患者，不论男女，年龄≥18岁。(3)神志清，有良好认知能力。(4)知情同意并参与本研究。研究对象排除标准：(1)住院不过夜患者。(2)肝肾功能明显异常患者。(3)大量胸、腹腔积液患者。(4)妊娠患者。(5)肺结核并发糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肿瘤等严重并发症患者。

二、方法

1.实验室检查和问卷调查方法：患者入院第二天晨起空腹、穿病号服免鞋测身高及体质量、采血查白蛋白(Alb)、测三头肌皮褶厚度并进行问卷调查。每一份调查问卷由患者一般情况调查表、NRS2002评分表、MNA评分表、MUST评分表、SGA评分表5份表格组成，同一调查对象由2名护士同时记录评分，同一份调查问卷中关于患者饮食情况及体质量变化情况只做一次调查，结果统一应用于4种评分表，评分结果完全相同为一份合格问卷，发出调查问卷124份，回收有效问卷110份，有效率为88.71%。

2. 4种筛查工具筛查内容及存在营养风险评价标准[7]：(1)NRS2002包括疾病状态、营养状态和年龄3部分评分，满分为7分，总得分≥3分判定为存在营养风险。(2)MNA包括体质量指数(BMI)、整体评定、膳食问卷、主观评定4部分评分，满分为30分，总得分≤23.5分判定为存在营养风险。(3)MUST 包括BMI、体质量减轻、疾病所致进食量减少程度3部分评分，满分为6分，总得分≥2分判定为存在营养风险。(4)SGA 包括近期体质量改变、饮食改变、胃肠道症状、活动能力改变、应激反应、肌肉消耗、三头肌皮褶厚度、踝水肿8项内容评分，每项分ABC三个等级，总计≥5项属于B或C者判定为存在营养风险。

3.4种营养风险筛查工具筛查时间的计算：4种营养风险筛查工具筛查评分项目除BMI为相同筛查评分项外，其余筛查评分项目存在较大差异，BMI通过测量患者身高体质量进行计算评分，每一例患者只进行一次测量，测量时间统一应用于4种筛查工具，其余筛查评分项目由护士对患者进行问卷调查并评分，每种筛查工具问卷调查评分时间由两名护士同时记录并核实。每种筛查工具的筛查时间=身高体质量测量评分时间+问卷调查评分时间。

4.营养不良与营养风险的关系：营养不良是指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成特异性的营养缺乏症状；营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。一个理想的营养风险评价工具，应做到既能全面反映现存的营养不良、又能发现潜在的可导致患者出现不利临床结局的营养风险。本研究以营养不良的判定方法(BMI<18.5 或Alb ≤ 30 g/L)为评价标准。

三、 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，4种营养风险筛查工具筛查时间比较采用F检验，4种营养风险筛查工具营养风险检出率比较采用非参数统计学分析的多重卡方检验、筛查效果比较采用非参数统计学分析的一致性检验方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、结核病患者营养状况

1.结核病患者营养不良情况：以BMI<18.5或Alb ≤ 30 g/L为营养不良评价标准， 110例肺结核患者中52例(47.27%)存在营养不良(BMI均值为17.20；Alb均值为37.36 g/L)，其中42例(38.18%)为蛋白-能量营养不良(BMI均值为16.96；Alb均值为39.57 g/L)、5例(4.55%)为蛋白营养不良(BMI均值为20.26；Alb均值为28.22 g/L)、5例(4.55%)为混合型营养不良(BMI均值为16.20；Alb均值为27.88 g/L)。

2.结核病患者营养风险情况：110例患者中，NRS2002筛查出存在营养风险的患者为57例(51.82%)、MNA筛查出存在营养风险的患者为89例(80.91%)、MUST筛查出存在营养风险的患者为52例(47.27%)、SGA筛查出存在营养风险的患者为9例(8.18%)，4种营养风险筛查工具营养风险检出率比较，差异有统计学意义(χ2=118.33，P<0.01)。

二、4种营养风险筛查工具筛查效能

1. 4种营养风险筛查工具筛查效果比较：以BMI<18.5和(或)Alb≤30 g/L为评价标准，分别计算4种营养风险筛查工具的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和一致率，NRS2002敏感度、阴性预测值、一致率均优于其他3种筛查工具，具体见表1。

2. 4种营养风险筛查工具筛查时间比较：NRS2002筛查时间为(4.03±0.25) min、MNA筛查时间为(8.99±1.25) min、MUST筛查时间为(4.06±0.31) min、SGA筛查时间(4.18±0.56) min；对4种营养风险筛查工具筛查时间进行方差分析，结果显示，4种营养筛查工具筛查时间的差异有统计学意义(F=1292.88，P<0.01)。

讨 论

结核病是一种慢性消耗性疾病，结核病患者由于胃肠功能紊乱、食欲减退导致营养物质摄入减少；同时结核分枝杆菌菌体物质引起机体反复发生低热，造成机体分解代谢增加，脂肪储存减少，瘦体组织丢失。因此，结核病患者营养不良和营养风险发生率高。本研究中MUST筛查出存在营养风险的患者为52例(47.27%)， NRS2002筛查营养风险发生率为51.82%，高于方仕等[8]报道的广州市住院患者营养不良发生率(17.7%)和营养风险发生率(40%)，低于高宁等[9]和夏照华等[2]报道的住院肺结核患者营养风险发生率为72.4%和77.7%。这可能与本研究为排除并发症对疾病评分准确性的影响，纳入的患者不包括肺结核并发糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肿瘤等严重并发症的患者有关。

营养风险筛查是肠内肠外营养支持的循证依据。目前，临床上没有营养风险筛查的统一金标准，BMI和Alb是判定患者营养状态客观的单一指标，能反映已存在营养不足的患者，但单一的营养状态评价指标对指导患者营养治疗不够严谨。营养风险筛查工具是循证应用肠外肠内营养支持的重要的与适应症有关的工具,临床上常用的复合指标营养风险筛查工具主要有NRS2002 、MNA、MUST、 SGA 4种，各种工具均有其特点和不足之处。中华医学会肠内肠外营养学会(CSPEN)提出结合中国人群BMI正常值，推荐将NRS2002用于中国住院患者的临床营养风险筛查，认为NRS2002采用评分的优点在于有临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)的基础、简便、医患有沟通，医生/营养师、护士都可以进行操作[1]。然而，NRS2002关于疾病评分罗列的13种疾病并未包括肺结核，多年来，营养学专家致力于寻找适合肺结核的营养风险筛查工具，便于指导临床营养支持治疗，但迄今为止，国内外营养学专家对结核病患者营养风险筛查最佳工具尚无统一意见。

表1 4种营养风险筛查工具筛查效果比较

注 敏感度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×100%；特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×100%；阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)×100%；阴性预测值=真阴性例数/(真阴性例数+假阴性例数)×100%；一致率=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×100%

营养不良是指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成特异性的营养缺乏症状；营养风险是指现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。一个理想的营养风险评价工具，应做到既能全面反映现存的营养不良、又能发现潜在的导致患者出现不利临床结局的营养风险，因此，营养风险发生率要涵盖并高于营养不良发生率。本研究结果表明应用NRS2002对住院肺结核患者进行营养风险筛查，筛查效果非常理想，对营养不良筛查的敏感度为100.00%，又能从营养低减状态、疾病严重程度和年龄3个方面进行全面的综合评价，发现潜在的营养风险(肺结核患者总营养不良发生率为 47.27%、营养风险发生率为51.82%)，其效能优于MNA、MUST和SGA，与国外一个大样本对比研究结果相似[10]。因此，建议在肺结核患者入院时即用NRS2002进行营养风险筛查，达到快速、全面发现住院肺结核患者营养风险的目的，为临床营养支持治疗提供科学依据。

由于本研究样本量较小，且不包含一些严重并发症(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肿瘤)患者，所得结论可能存在局限性，仍需进一步扩大样本量来检验其有效性。

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(本文编辑：王然 李敬文)

Assessment of the applicability of four kinds of nutritional risk screening tools in tuberculosis patients

ZHOUMeng-wen，TANShou-yong，LIChun-yan，CHENRui，HETing.

GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095，China

ZHOUMeng-wen,Email:zmw1969@yeah.net

Objective To assess the applicability of the four kinds of common nutritional risk screening tools, nutritional risk screening 2002 (NRS2002), mini nutritional assessment (MNA), malnutrition universal screening tool (MUST) and subjective comprehensive evaluation method (SGA)) in the patients with tuberculosis (TB). Methods Based on the inpatient number, 124 pulmonary TB patients admitted into Guangzhou Chest Hospital in March 2016 were continuously enrolled in this assessment and received the questionnaire investigations with the following forms: general information form, NRS2002 form, MNA form, MUST form and SGA form. A total of 124 questionnaires were sent out and 110 valid questionnaires were collected, the questionnaire-reclaiming efficiency was 88.71%. Meanwhile, albumin (Alb) and body mass index (BMI) were measured. BMI <18.5 and/or Alb ≤30 g/L was regarded as the standard of malnutrition. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and consistence rate of the 4 kinds of nutritional risk screening tools were calculated respectively by comparing with the malnutrition standard. Results The overall incidence of malnutrition was 47.27% (52/110) in TB patients, and of whom 38.18% (42/110) were protein-energy malnutrition and 4.55% (5/110) were protein-malnutrition or mixed malnutrition. The assessment results of four kinds of nutritional risk screening tools were significantly different in the nutritional risk assessment to TB patients. The number of TB patients with malnutrition who were screened out by NRS2002, MNA, MUST and SGA, were 57 (51.82%), 89 (80.91%), 52 (47.27%) and 9 (8.18%) respectively. There was significant difference in the detection rate of nutritional risk between the 4 kinds of nutritional risk screening tools (χ2=118.33,P<0.01). The screening time by using NRS2002, MNA, MUST and SGA was (4.03±0.25) minutes, (8.99±1.25) minutes, (4.06±0.31) minutes and (4.18±0.56) minutes respectively. There were significant differences in the screening time of the 4 nutritional risk screening tools (F=1292.88,P<0.01). Conclusion Compared with the others, NRS2002 is the most suitable nutritional risk screening tool used for pulmonary TB patients.

Tuberculosis, pulmonary; Nutrition investigation; Multiphasic screening; Program evaluation; Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.016

广东省医学科学技术研究基金资助项目(A2016113)

510095 广州市胸科医院

周梦雯，Email: zmw1969@yeah.net

2016-12-15)