干燥综合征相关干眼结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检的相关性分析

尹 妮,杜娟丽,吴 洁△, 张 强

1.西安市第一医院(西安710002)，2.西安市第五医院(西安710082)

干燥综合征相关干眼结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检的相关性分析

尹 妮1,杜娟丽2,吴 洁1△, 张 强2

1.西安市第一医院(西安710002)，2.西安市第五医院(西安710082)

目的：探讨干燥综合征相关干眼患者结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检之间的相关关系。方法：收集临床诊断为干燥综合征相关干眼的患者68例，均行结膜印记细胞学检测及唇腺病理活检, 用Spearman等级相关性分析比较两者之间的相关性。结果：干燥综合征相关干眼患者的结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检分级之间呈显著正相关(r=0.591，P<0.01)。结论：干燥综合征相关干眼患者结膜印记细胞学检测的分级与唇腺病理活检分级相关，随着结膜印记细胞学检测分级的增高，唇腺病理活检的分级亦呈现增高趋势。

干眼是一种常见的眼表疾病，按病因可分为水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸发过强型、泪液动力学(分布)异常型、混合型五种类型[1]。水液缺乏型干眼(Aqueous-deficient dry eye,ADDE)是常见的临床亚型，其又分为干燥综合征(Sjogren’s syndrome, SS)相关和非SS水液缺乏型干眼两种类型[2]。SS最早出现的临床症候群之一就是干眼，往往先于SS的确诊，因此首诊于眼科的干燥综合征相关干眼患者的诊断则尤为重要。结膜印迹细胞学检测(Conjunctival impression cytology,CIC)是评价干眼的一项客观准确、半定量、无创的检测方法。实验室唇腺病理活检(Labial salivary gland biopsy, LSGB) 被认为是诊断SS的金标准。我们通过研究68例干燥综合征相关干眼患者的结膜印记细胞学检测及唇腺病理活检分级结果，分析两者之间的相关关系，探讨两者在干燥综合征相关性干眼患者诊断中的临床意义。

资料和方法

1 一般资料 收集2013年3月至2015年3月我院干眼专科门诊确诊为水液缺乏型干眼的患者(排除外伤史或热烧伤史、长期佩戴角膜接触镜史、全身疾病史、全身及眼部手术史、长期全身用药史、眼部其他疾病史)，并经由西安市第五医院风湿免疫科两位专家会诊确诊为SS的患者共68例，其中男5例, 女63例；年龄8～65岁, 平均(46.5±11.3)岁。水液缺乏型干眼的诊断标准[3]：①有干眼症状如眼干涩、异物感、视疲劳、针刺感、烧灼感、畏光、眼红、晨起睁眼困难、痒感、眼睑沉重感、视物模糊和(或)视力波动等。②泪膜破裂时间<10 s；③SchirmerⅠ及Ⅱ试验<10 mm/5 min；④眼表面染色阳性。所有患者的检查由专人操作。SS诊断标准[4]：依据2012年美国风湿病学会(ACR) 发表的SS诊断标准(简称ACR标准)确诊。所有患者均由两位经验丰富的风湿病专家共同评议。

2 研究方法 ①丫啶橙荧光染色结膜印记细胞学检测：盐酸奥布卡因进行眼表表面麻醉5 min后,滤纸片吸净结膜囊内泪液,用已制备的醋酸纤维素膜滤纸,双眼鼻侧下睑结膜处取材,置于载玻片上,在滤膜上加1～2滴100 mg/L丫啶橙生理盐水溶液，染色 3～5 min荧光显微镜下观察，并行细胞分级。根据滤纸片上细胞附着的多寡，分别观察1～3个视野，然后按Tseng 分类法进行分级(共0～V级)，分级依据包括：杯状细胞密度、上皮细胞的形态、核/浆比例(N/C)值及标本染色后胞浆颜色的变化4项指标。0级：为正常上皮细胞，上皮细胞大小基本一致，小卵圆形，胞核为亮绿色，胞质呈橘黄色，N/C值为1∶1，上皮细胞间散在中等量的杯状细胞。I级：结膜上皮细胞轻度扩大，胞质仍呈橘黄色，N/C值为1∶2～1∶3，但无角化。杯状细胞开始减少，密度下降。II级：所有结膜上皮细胞均扩大变扁，胞核仍为亮绿色，胞质呈橙黄色，N/C值为1∶4，但无角化。杯状细胞全部丧失。III级：所有结膜上皮细胞胞核呈绿色或红色，胞质均呈砖红色，N/C值为1∶6，早期轻度角化。IV级：上皮细胞胞核固缩呈红色，胞质浓缩呈砖色，N/C值为1∶8，中度角化。V级：上皮细胞胞核已崩解成碎片，亦为红色，胞质浓缩可见大量角质蛋白，均染砖红色，严重角化[3]。②唇腺病理活检[5]：按常规方法对下唇的小唾液腺取活组织。置于10%甲醛溶液中固定。用苏木精-伊红染色。所有患者由两位经验丰富的病理学专家共同分析唇腺病理活检结果。唇腺病理活检分级标准根据Chisholm提出的标准将唇腺病理变化分为0～4级，0级：无淋巴细胞(LC)浸润；1级：轻度散在LC浸润；2级：中度散在LC浸润，每平方毫米少于1个LC浸润灶；3级：每平方毫米有1个LC浸润灶；4级：每平方毫米1个以上LC浸润灶。(每个浸润灶至少含有50个淋巴细胞和组织细胞)。

3 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件处理数据，结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检分级之间的相关性用Spearman等级相关性分析进行比较。检验水准α=0.05。

结 果

68例干燥综合征相关干眼患者结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检分级用Spearman等级相关性分析进行比较，结果见表1。结果显示随着结膜印记细胞学检测分级的增高，唇腺病理活检的分级亦呈现增高趋势，即结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检分级之间呈显著正相关(r=0.591，P<0.01)。

讨 论

水液缺乏型干眼是常见的临床亚型，其又分为干燥综合征相关和非SS水液缺乏型干眼两种类型。SS是水液缺乏型干眼的主要病因。有报约12%的水液缺乏型干眼患者有SS，其中多一半 (55%)为原发性SS，其余的为继发性SS[6]。

表1 结膜印记细胞学检测与唇腺病理活检分级之间的相关性(例)

SS是一种以泪腺、唾液腺等外分泌腺破坏为主的慢性、进行性、炎症性自身免疫疾病，以眼干、口干为特征，并可多器官受累。其主要组织病理改变表现为外分泌腺体内灶性淋巴细胞及组织细胞增生浸润, 严重者腺泡萎缩, 导管扩张，导致腺体结构破坏和功能障碍[7]。泪腺、唾液腺作为人体重要外分泌腺，其病理损伤及由此而产生的眼部及口腔症状和体征可能具有一定的特征性,对SS的诊断有重要意义。SS被认为是仅次于类风湿性关节炎，占第2位的自身免疫性疾病，SS发病率约0.1%～4.8%，主要为中年女性[8]。尽管SS很常见，但因其临床表现轻重不一, 轻者可以仅有眼干、口干等不适, 而重者还可以累及肝脏、肾脏、肺脏、皮肤等重要脏器，故而很难确诊，SS的早期诊断则更为困难。

干眼是SS最早出现的临床症候群之一，往往先于SS的确诊，因此首诊于眼科的干燥综合征相关干眼患者的确诊则尤为重要，SS的早期诊断及治疗对干眼的治疗也起到重要作用。目前干眼的诊断主要依据临床症状、体征以及一些诊断性试验如：SchirmerⅠ及SchirmerⅡ 试验、泪膜破裂时间(Break up time, BUT)、眼表活体染色(角结膜荧光素染色及虎红绿染色)等，但由于其结果受到检查者操作及主观判断等诸多因素影响，已不能满足临床的需要。近年来结膜印记细胞学检测因其无创、客观、准确、半定量，并与结膜活检结果相近等特点被广泛的应用于干眼的临床诊断。结膜印记细胞学检测能直观的反映眼表细胞形态及病理组织结构的改变，在干眼的诊断中具有较高的特异性，且易操作、可重复、花费少、易被患者接受。干眼患者随眼部干燥症状加重、泪液量的减少而结膜印迹细胞分级的增高，结膜细胞鳞状化生的程度加重，结膜上皮细胞扩大、扁平，细胞核与胞浆(N/C)比值增大、核固缩，杯状细胞明显减少甚至消失，出现角化等。SS患者由于泪腺受到破坏，导致泪液分泌减少，进而引起眼表一系列病理生理学改变。

唇腺病理活检是诊断SS敏感性特异性较高的手段，疼痛大多可以耐受，副反应较少，被认为是诊断SS的金标准，特别是在SS早期诊断中具有重要价值[9]。2002年SS国际分类(诊断)标准已经明确指出当抗SS-A、SS-B抗体为阴性时，唇腺活检阳性时能确诊原发SS。尽管唇腺病理活检手术操作简便，疼痛大多数患者可以耐受，副反应较少，并被列为SS的主要诊断标准之一，但其毕竟是一项有创检查，不易被患者接受，故临床应用受到了一定限制。

结膜印记细胞学检测和唇腺病理活检均从病理形态学角度分别直接或间接地反映了SS对眼部及口腔的损害。我们通过研究68例干燥综合征相关干眼患者结膜印记细胞学检测及唇腺病理活检分级的结果，分析两者之间的相关关系，探讨二者在干燥综合征相关性干眼患者诊断中的临床意义。我们的研究发现干燥综合征相关干眼患者的结膜印记学细胞检测与唇腺病理活检分级结果之间存在显著正相关性(r=0.591，P<0.01)，结果有统计学意义。这个结果提示我们当水液缺乏型干眼患者的结膜印记细胞学检测结果分级越高时，我们就要越警惕SS的可能。特别是当患者抗SS-A、SS-B抗体为阴性时，唇腺活检成为能确诊SS的重要指标时，如果其结膜印记细胞结果分级越高，则行唇腺活检必要性就越大。

随着我们对SS的认识逐渐深化，对干燥综合征相关干眼患者的结膜印记细胞学检测及唇腺病理活检之间的相关关系的了解进一步加深，我们期望进一步提高眼科门诊对以干眼为首发症状的SS的诊断率，及时给予患者系统规范的全身治疗，阻止SS对全身脏器的慢性损害及减少后遗症的发生，同时也改善干燥综合征相关性干眼的治疗效果。本研究由于样本量较少，故对于结膜印记学细胞检测与唇腺病理活检分级结果相关性有待于进一步的研究。

[1] 中华医学会眼科学分会角膜病学组.干眼临床诊疗专家共识(2013) [J].中华眼科杂志,2013, 49(1):73-75.

[2] Beckman KA,Luchs J,Milner MS. Making the diagnosis of Sjogren’s syndrome in patients with dry eye[J].Clinical Ophthalmology,2015,10:43-53.

[3] 程 燕,吴 洁,朱海峰,等.泪液缺乏性干眼治疗转归的定量检测[J].国际眼科杂志,2012,7(12):1266-1269.

[4] Shiboski SC, Shiboski CH. Criteria for Sjogren’s syndrome: a data-driven，expert consensus approach in the Sjogren’s international collaborative clinical alliance cohort[J]．Arthritis Care Res,2012,64(4): 475-487.

[5] 陈晓磊,杨继文,葛俊亮,等.干燥综合征核素唾液腺动态显像结果与病理分级的相关性研究[J].皖南医学院学报,2015,34(6):591-593.

[6] Liew M,Zhang M,Kim E,etal. Prevalence and predictors of Sjogren’s syndrome in a prospective cohort of patients with aqueous-deficient dry eye[J].Br J Ophthalmol,2012,96:1498-1503.

[7] 杨军锋,杜娟丽,郝晓娟,等.原发性干燥综合征52例临床分析[J].陕西医学杂志,2011,40(7)： 835-836.

[8] Mavragani CP,Moutsopoulos HM.Thegeoepidemiology of Sjogren’s syndrome[J].Autoimmun Rev,2010,9：A305-A310.

[9] 杨西超,吴振彪,朱 平,等.原发性干燥综合征患者唇腺组织与外周血BAFF/BAFF-R检测及临床意义[J].陕西医学杂志, 2011,40(7)：781-784.

(收稿：2016-12-29)

Correlation analysis between conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy in Sjogren’s syndrome-related dry eye

Yin Ni,Du Juanli,Wu Jie, et al.

The First Hospital of Xi’an (Xi’an 710002)

Objective: To investigate the correlation between conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy in Sjogren’s syndrome-related dry eye. Methods: 68 patients with Sjogren’s syndrome-related dry eye were collected. All patients were examined by conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy. Spearman rank correlation analysis was used to compare the correlation between the two. Results: The grading of conjunctival impression cytology and salivary gland biopsy in patients with Sjogren’s syndrome-related dry eye showed a significant positive correlation (r=0.591，P<0.01). The results were statistically significant. Conclusion: In Sjogren’s syndrome-related dry eye patients, the grading of conjunctival impression cytology test is correlated with the degree of salivary gland biopsy. With the increasing of the conjunctival impression cytology grade, the salivary gland biopsy grade also increased.

Sjogren’s syndrome Dry eye syndromes Conjunctiva Labial salivary gland Pathology

*西安市卫生和计划生育委员会科技计划项目(J201602021)

干燥综合征 干眼综合征 结膜 唇腺 病理学

R771.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.031

△通讯作者