胆总管压力及流速监测指导夹闭T管的临床研究

刘庆国,李向农

1.徐州医科大学(徐州221004),2.江苏省丰县人民医院(丰县221700)，3.徐州医科大学附属医院(徐州221002)

△通讯作者

胆总管压力及流速监测指导夹闭T管的临床研究

刘庆国1,2,李向农3△

1.徐州医科大学(徐州221004),2.江苏省丰县人民医院(丰县221700)，3.徐州医科大学附属医院(徐州221002)

目的：探讨胆总管压力及流速监测指导夹闭T管的临床价值。方法：将60例因胆总管结石行胆总管探查术的患者随机分为测压组和对照组，对照组按常规方式(术后第10～14天)逐步夹闭T管；测压组当胆总管压力<21 cmH2O、胆总管流速>15 ml/min 时逐步夹闭T管。对比两组术后夹管时间、闭管时间、住院时间、住院费用；对比两组术后第10天视黄醇结合蛋白(RBP) 下降值、总淋巴细胞计数(LYMPH) 下降值、体重下降值、体重指数下降值。结果：测压组术后夹管时间、闭管时间、住院时间、住院费用均少于对照组；测压组RBP下降值、LYMPH下降值、体重下降值、体重指数下降值少于对照组。结论：胆总管压力及流速监测指导夹闭T管可以使夹闭T管的时间提前，缩短住院时间，减少住院费用，增强患者的营养状态,从而促进患者术后快速康复。

胆石病是我国的常见病，多发病。目前胆总管结石的主要术式是胆总管探查+T管引流术，胆总管探查后放置T管的主要作用是使胆汁流至体外，减轻胆总管下端及Oddi括约肌(SO)水肿，防止胆总管缝合处因胆总管压力过高而使胆汁外漏。用传统的方式夹闭T管，夹管时间在术后10～14 d[1]。但T管开放时间过长可破坏胆道的流变学及胆道和十二指肠间的压力梯度，阻断了肝肠循环，造成大量胆汁的丢失等。本研究通过对胆总管探查术后两种夹闭T管方式的胆总管压力、流速以及夹闭T管时间、营养状态评定,住院时间、住院费用等指标的数据统计，探讨胆总管探查术后胆总管压力及流速监测对夹闭T管时间及患者术后快速康复的影响。

对象与方法

1 研究对象 选取丰县人民医院普外科从2014年9月至2016年10月因胆总管结石行胆总管探查+T管引流术的患者60例，胆总管结石合并胆囊结石48例，单纯胆总管结石12例，均无休克、精神萎靡等急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)症状，术前主要诊断依据均为肝胆彩超结合上腹部CT证实为胆总管结石或胆总管扩张，未发现消化道肿瘤，术中均行胆道镜证实胆总管下段通畅。依据随机数字表法将患者分为常规方式夹闭T管组(对照组)、胆道测压夹闭T管组(测压组)，每组各30例。对照组男16例，女14例，年龄50～83岁,平均(66.31±10.16)岁,开腹后行胆总管切开取石+T管引流术(OCTD)26例、腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术(LCTD)4例；测压组男17例，女13例，年龄49～88岁，平均(67.88±10.70)岁，OCTD 26例、LCTD 4例。两组间性别、年龄、体重指数、基础疾病等比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。设定严格的出院标准[2]：体温正常；胆汁引流正常，每24 h不超过600 ml；患者无明显腹痛，口服止痛药物可控制；能进食低脂固体饮食而无明显腹胀不适；彩超显示胆囊窝，肝肾间隙及腹腔无明显积液；患者及家属对出院表示理解，能妥善保护T管。

2 研究方法 胆总管压力及流速测定方法：患者取平卧位，测压者站于患者右侧，取生理盐水100 ml接输液器排液后接三通，连于测压管及T管。测压时先旋转三通，测压管液体升高至30 cm处，夹闭输液管，旋转三通，将测压管与T管连接，将测定中心静脉压标尺垂直放在输液架上，0点位置取右侧腋中线水平，测压管固定在中心静脉压标尺上，开放测压管，观察液面下降的高度，即为胆总管的压力，用cmH2O表示。测压后将生理盐水100 ml挂于输液架上，高度距0点位置30 cm，将测压管关闭，同时打开输液器和秒表，记录100 ml生理盐水输注完毕的时间，计算每分钟输入胆总管的液体量即胆总管流速(ml/min)[3]。对照组：分别于术中及术后第1、2、3、4、5、7、10天常规行胆总管压力及流速测定，术后第10天先于进食前后夹管2 h观察患者进食后有无腹痛腹胀发热或黄疸加深，如患者无不适可逐渐延长夹管时间直至闭管。 测压组：夹管时间改为当胆总管压力<21 cmH2O、胆总管流速>15 ml/min时按上述方法逐步夹闭T管[3],其余措施同上。

3 观察指标 ①术前及术后第10天测量身高、体重，计算体重下降值(术前体重-术后体重)及体重指数(体重/身高2)下降值(术前体重指数-术后体重指数)；术前及术后第10天化验血细胞分析总淋巴细胞计数(LYMPH)及视黄醇结合蛋白(RBP) 下降值(取RBP值，半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是反应营养状况更好、更敏捷、更有效的指标)[1]。若患者于10天前出院，在术后10天空腹来院复查。②记录夹管时间、闭管时间、住院天数(术前相关疾病治疗至符合手术条件所产生的住院天数不作统计；已符合出院标准，因患者原因仍要求继续住院观察治疗的住院天数不作统计，在此期间产生的住院费用不作统计)、住院费用(患者在入院前已作检查且住院后不需复查的检查费用统计入住院费用；术前相关疾病治疗至符合手术条件所产生的住院费用不作统计；已符合出院标准，因患者原因仍要求继续住院观察治疗期间产生的住院费用不作统计)。

结 果

60例患者无死亡，所有患者均未出现腹腔感染、胆道感染、腹腔内出血、T管脱落等并发症。测压组及对照组各出现肺部感染2例，均经抗感染治疗顺利康复出院，两组均出现轻微胆漏1例，腹腔引流管每日引出约100 ml胆汁，分别于胆漏第4天及第5天胆漏停止，均一期康复后出院，术后2月行胆道镜探查均未见结石残留，未见胆道狭窄。测压组夹管时间、闭管时间、住院时间、住院费用均少于对照组(P<0.05)，结果见表1。测压组在术后第10天RBP下降值、LYMPH下降值、体重下降值、体重指数下降值均少于对照组(P<0.05)，结果见表2。

表1 两组患者夹管时间、闭管时间、住院时间、住院费用统计

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组患者术后第10天RBP、LYMPH、体重变化统计

注：与对照组比较，*P<0.05

讨 论

1 胆总管压力及流速监测对夹闭T管时间的影响 胆总管下端通畅性是实现早期夹闭T管的必要条件，术后早期胆总管下端及壶腹部处于水肿期，胆总管通畅性较差，术后4～7 d水肿逐渐消退，胆总管通畅性增加，胆总管内胆汁流速增加，夹闭T管后胆总管压力不至于增加过高。通过胆总管压力及流速监测，可以提前发现夹管时机，进而实现早期夹闭T管。本实验测压组30例患者夹管时间较对照组明显提前。分析其原因如下：①正常情况下胆总管和十二指肠间存在压力梯度，低位悬挂的引流袋可造成胆总管内压力降低，胆道流速减低，而早期闭管可使胆道与十二指肠压力梯度及早得到恢复，促进了胆管和Oddi括约肌的功能逐渐恢复正常[4]。②夹管后胆道内压力增高，胆汁对胆道形成冲洗作用，从而降低胆总管压力[5]。胆总管压力及流速监测可使夹、闭T管时间提前，在胆总管压力及流速监测下早期夹闭T管安全可行。

2 早期夹闭T管对术后快速康复的影响 胆总管探查T管引流术后，传统的方法是在术后10～14 d，根据病人的临床症状和胆汁引流情况，结合胆道造影结果，开始逐步夹闭T管，由于T管开放时间较长，导致胆汁大量丢失，王胜利[6]研究发现：胆汁丢失多，造成水电解质紊乱、脂肪消化及纤维素的吸收障碍，降低食欲、增加贫血及营养不良的发生。手术创伤导致机体消耗增加，长时间禁食在一定程度上会影响伤口的愈合和组织的恢复[7]。而通过监测胆总管压力及流速，可以实现夹闭T管时间的提前，T管开放时间减少，可以使胆汁的丢失减少，避免了肝肠循环的破坏，早使胆道流变学及胆道的功能恢复正常，进而促进胃肠道功能的恢复，患者食欲增加，进食量增加，减少因摄入不足而引起的术后体重下降及营养不良。营养物质的增加，使测压组RBP及体重快速恢复。由于传统的T管开放引流时间较长，容易造成水电解质大量丢失，而为补充术中术后大量胆汁外流丢失的液体，需增加术后液体量，增加患者的治疗费用。再者，由于胆汁大量丢失导致胃肠道功能恢复的延迟，进食的不足需要肠外营养补充，也进一步增加了患者的住院时间及医疗费用。林凌也在研究发现：早期夹闭T管可促进胃肠功能的恢复，对术后的快速康复起到促进作用，同时减少了术后输液量及其并发症，减少了患者的痛苦和经济负担，缩短了平均住院时间[4]。本实验亦证明：胆总管探查术后早期夹闭T管能增加患者的营养状态、缩短住院时间、减少住院费用，因此可以促进患者术后快速康复。

[1] 陈孝平,汪建平.外科学[M].8版,北京:人民卫生出版社, 2013：107-457.

[2] 罗 洁,王春华,张 伟,等.快速康复外科在腹腔镜胆总管探查手术中的应用体会[J].中国美容医学,2011,20(3)：2-4.

[3] 蔡圆圆,郑晓倩,胡巧苗.胆总管压力监测指导T管早期夹闭的效果[J].解放军护理杂志,2012,29(10A)：45-46.

[4] 林 凌.胆总管压力动态监测在个体化夹管及术后快速康复中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22(1)：48-50.

[5] 陈 迅,唐才喜,冯 斌,等.胆道术后快速康复中早期T管夹闭的临床研究[J].医学临床研究,2010,27(9)：1719-1721.

[6] 王胜利.快速康复外科理念在胆总管结石患者围术期中的应用分析[J].肝胆外科杂志,2012,20(4)：280-283.

[7] American Society of Anesthesiologists Committee.Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration:application to healthy patients undergoing elective procedures:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J].Anesthesiology,2011,114(3)：495.

(收稿：2016-11-09)

胆总管 压力 流速 康复 @T管

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.028