前路小切口开胸入路治疗高段胸椎结核

赵宙，王伟，曾小军

(湖北十堰市人民医院脊柱外科，湖北 十堰 442000)



前路小切口开胸入路治疗高段胸椎结核

赵宙，王伟，曾小军

(湖北十堰市人民医院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

目的 讨论前路小切口开胸入路治疗高段胸椎结核的临床疗效。方法 2013年1月至2016年4月共完成前路小切口开胸入路治疗高段胸椎结核病例9例，男6例，女3例；年龄25～62 岁，平均37岁。结核病灶位于T3～51例，T3～43例，T4～54例，T6～71例。神经功能ASIA分级：C级2例，D级7例。术前胸椎后凸Cobb角16°～39°，平均为(26±3.7)°。所有患者均采用前路小切口开胸入路病灶清除加植骨内固定术，术后行抗结核治疗，观察脊柱稳定性及脊髓功能恢复情况。 结果 所有患者均获得随访，随访10～25个月，平均16个月。切口均一期愈合，未发生肺部感染、呼吸衰竭等并发症。植骨骨性融合时间3～6个月，平均4个月。 患者神经症状均完全恢复，胸背部疼痛症状消失，术前胸椎后凸Cobb角10°～20°，平均为(15±2.1)°。结论 前路小切口开胸手术有创伤小、病灶清除彻底、减压充分、植骨融合确切等优点，疗效可靠，尤其适应于上胸段结核。

胸椎结核；病灶清除；植骨融合；前路小切口开胸入路

高段胸椎结核虽在脊柱结核中所占比例较低，但因病灶部位深，解剖位置特殊，手术显露较为困难，常同时合并胸椎后凸畸形、胸髓压迫、全身情况差，加上结核病本身致病菌的固有特点，其致残率很高，因此一直是脊柱外科治疗中较棘手的问题。2013年1月至2016年4月，我们采用小切口前路开胸入路治疗高段胸椎结核9例，取得了较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共9例，男6例，女3例；年龄25～62岁，平均37岁。患者均伴有胸背疼痛、纳差、乏力、低热、盗汗等结核中毒症状。结核病灶位于T3～51例，T3～43例，T4～54例，T6～71例。神经功能ASIA分级：C级2例，D级7例。术前胸椎后凸Cobb角16°～39°，平均为(26±3.7)°。 影像学检查：X线片显示椎旁脓肿、椎体破坏、死骨形成、脊柱后凸畸形，胸片未发现肺部浸润性肺结核病灶，MRI示椎管内均有脓肿，有硬膜囊压迫征象，椎旁均有脓肿。

1.2 术前准备 术前常规使用异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇四联抗结核治疗2周，并行营养支持治疗，纠正贫血、低蛋白血症。待血沉持续下降，全身症状好转，贫血、低蛋白血症改善，肝肾功能基本正常，抗结核治疗有效后方行手术治疗。

1.3 手术方法 取90°侧卧位，脓肿较大的一侧在上，如没有差别，则选择左侧入路。手术侧上肢悬吊于上举位。双腔气管插管插入左右主支气管全身麻醉，便于选择性使肺脏塌陷。术前定位以确定需切除的肋骨在腋中线与病灶同一水平，以此肋骨的后半段作切口6～8 cm，逐层切开显露至肋骨，游离后切除肋骨后半部。打开胸腔，待肺完全萎陷后，再全部剪开胸膜。如有胸膜黏连，行松解黏连剥离，用最小号撑开器将胸廓撑开，2个小号“S”拉钩前部扳直用以牵开肺，顺着肋横突关节显露椎体侧面，在胸主动脉后方置入改良的类似压肠板样、上窄下宽的钝头“ L”形不锈钢板牵开保护，再次透视定位。根据固定节段显露并结扎切断相应的节段性血管，显露病灶后，彻底清除干酪样肉芽组织、死骨和坏死脱落椎间盘组织，术中将病灶彻底清除、减压满意后，使胸椎尽量后伸，向前推压病变部位棘突使前中柱椎间尽量张开，椎体间置入合适的钛笼植骨支撑，应用富乐椎体前路钢板内固定5例，钉棒系统4例。C型臂X线机透视见内固定物位置良好后，用1︰1 000异烟肼盐水冲洗伤口，病灶处放置1 g链霉素。于第9肋间隙另外做切口放置胸腔引流管，在第7～8肋间腋后线置入胸腔负压引流管，逐层缝合。应用胸带包扎固定。

1.4 术后处理 术后48～72 h待肺膨胀恢复后拔除胸腔闭式引流管。早期行肺功能锻炼，避免肺不张。术后疼痛减轻后即可佩带支具下床活动，根据植骨融合情况支具佩带时间3～6个月，平均4个月。术后第1天开始口服抗结核药物，共治疗12～18个月，术后3周内每周复查血沉和肝功能，3周后每月复查1次，停药后每3个月复查1次。

2 结 果

9例患者切口均一期愈合，未发生肺部感染、呼吸衰竭等并发症。术后随访10～25个月，平均16个月。所有患者胸背部疼痛症状消失，植骨骨性融合，融合时间3～6个月，平均4个月。术后患者神经症状均完全恢复。术前胸椎后凸Cobb角10°～20°，平均为(15±2.1)°，术后脊柱后凸Cobb角平均矫正了11°，随访期间畸形矫正无明显丢失。

典型病例为一42岁男性患者，因胸背部疼痛伴双下肢麻木无力3个月，加重半月入院。查体：胸背部后凸畸形，T3～5棘突压痛明显，叩击痛(+)，双下肢感觉减退，双下肢肌力3级。行前路开胸手术，术后患者症状消失，肌力逐渐恢复正常。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前MRI示T3～4结核伴脓肿，脊髓有压迫 图2 术前CT示椎旁及椎管内脓肿

图3 行前路开胸术后2 d正侧位X线片示病灶清除

图4 术后半年CT重建示脓肿消失，植骨已融合

3 讨 论

3.1 前路小切口经胸入路手术的优势 高位胸椎椎管的管径小，脊髓缓冲空间小，且胸髓的血供较差，轻度的压迫可能导致脊髓严重损伤。尽早彻底的减压、解除脊髓压迫是保护神经功能的关键，但是高位胸段结核由于病灶位置特殊，解剖结构复杂，前方有胸骨、纵隔，包括心脏和大血管，后方为胸椎，两侧为肋骨及肩胛骨。由于存在颈椎前凸和胸椎后凸的交汇，同时有主动脉弓和腔静脉的存在，病灶显露困难。基于此，一期后路病灶清除、植骨融合、内固定术在高位胸段结核治疗屡见报道，他们认为，该手术入路解剖简单且创伤较小，避免了对纵隔或胸腔骚扰，术后并发症少[1]。杨永辉等[2]认为应用肋横突入路行高位胸段结核病灶清除内固定，不进入胸腔，对患者的心肺功能干扰小，减少了开胸并发症，同时可避免结核病灶播散至胸膜腔的优点，但是也同时承认要切除较多的肋骨，病灶显示不佳，同时因切除较多的后路结构导致脊柱稳定性受到影响。而金大地[3]认为，脊柱结核所造成的骨质破坏、脓肿以及对神经组织的压迫多数病例位于脊椎前中柱。因此，清除结核病灶“最合理”的入路为前入路，脊柱手术过程中尽可能减小对脊椎后柱健康骨质的损坏已成为脊柱外科医生基本行为准则。我们认为结核手术的目的是病灶清除而不是内固定的植入，相比较前路，后路的局限性太大了，很难在一个无法完全直视的情况下做到病灶彻底清除，手术既要担心前方的血管，又要保护好脊髓，这种情况下病灶是很难做到彻底的清除，而且从后向前的减压、病灶清除及钛网置入的过程中很容易出现硬脊膜破裂，在结核病灶中出现硬脊膜破裂可能给患者带来颅内结核感染的可能，一旦出现将是灾难性的后果[4]。高位胸段结核患者往往都有后凸畸形，前中柱破坏严重，后路或侧路为了显露必须切除椎板、甚至椎弓根等后柱结构，虽然有钛网及钉棒等内固定支撑，一旦不融合将是灾难的结果[5]。并且后路的创伤一点也不比前路小，甚至更大，为了得到显露，需要广泛的肌肉剥离，切除至少2根以上的肋骨。我们采用前路小切口，在一个有限的切口里，切除肋骨的后半部分就可以得到广泛的显露，能把病灶彻底的清除，同时可以完成植骨内固定。前路椎体间植骨，由于植骨面接触大，主要承受纵向压力，容易达到骨性融合，植骨融合的成功率高。肺部并发症可在结核药物控制下，放置胸管24～48 h至肺复张后拔出。

3.2 前路小切口经胸入路手术的要点 术前一定要进行C型臂定位以确定要切除的部分肋骨，如结核病灶位于T3～4间隙，那就要切除相对应的第4肋的后半部，如果结核没有侵犯肋横突关节，就不一定要切除整个后肋。用特制的压肠板保护好前方的主动脉后，关键是找到并结扎椎体的节段动脉。由于结核往往伴有脓肿，加之增生的炎性组织，节段动脉往往不好找。我们的经验是由于节段动脉位于椎体的中部，可以先找到椎间盘，然后逐层用长的血管钳分离寻找，一般都能找到。在远离主动脉及椎间孔的位置双层结扎，如果不慎将节段动脉弄破，可用长柄的骨膜剥离子压住动脉的两端，然后再结扎。显露完毕后，就可在充足的视野下行病灶清除术，结核手术的关键是彻底的病灶清除，尽可能做到彻底清除脓肿、干酪样物质、肉芽、坏死椎间盘组织、死骨等，创造一个相对理想的植骨床[6]。 在硬膜囊前方行椎管减压时，可先用长柄刮匙小心刮除椎管后壁。由于是直视下手术，术中无需推移硬膜囊，不会损伤脊髓，就可以较为放心的做椎管减压，减压也比较彻底。病灶清除后，可在体外按压病变胸椎棘突，使胸椎后伸，同时在椎体间用撑开器撑开，纠正胸椎后凸畸形，同时放置合适钛笼植骨支撑。选用合适的钉棒或钉板尽量靠近固定椎体的终板固定，这样更牢固，同时内固定的钉尾尽量偏椎体的后方，以免影响前方的动脉。

前路小切口开胸手术适用于所有的胸椎结核，尤其对于上胸段结核，有创伤小、病灶清除彻底、减压充分、植骨融合确切等优点。但我们也看到对于合并有活动性肺结核、严重的胸膜黏连、心肺功能差的患者是禁忌。同时也要清楚地认识到手术只是胸椎结核重要的辅助治疗手段，药物治疗才是治疗脊柱结核的基础。

[1]张学良，王文己.一期后路内固定病灶清除植骨融合治疗上胸椎结核[J].实用骨科杂志，2014，(6)：481-483；503.

[2]杨永辉，蔡玉强，晁建虎，等.胸椎结核外科治疗不同术式选择探讨[J].实用骨科杂志，2014，(9)：788-794.

[3]金大地.脊柱结核手术入路的合理选择[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(9)：771.

[4]Kemaloglu，Gür A，Nas K，et al.Intramedullary tuberculoma of the conus medullaris：case report and review of the literature[J].Spinal Cord，2001，39(9)：498-501.

[5]Jain AK，Dhammi IK.Tuberculosis of the spine：a review[J].Clin Orthop Relat Res，2007(460)：39-49.

[6]瞿东滨，金大地.正确认识脊柱结核病灶清除术[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8)：565-567.

1008-5572(2017)06-0542-03

R738.1

B

2016-09-26

赵宙(1973- )，男，副主任医师，湖北十堰市人民医院脊柱外科，442000。

赵宙，王伟，曾小军.前路小切口开胸入路治疗高段胸椎结核[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：542-544.