膝关节色素绒毛结节性滑膜炎治疗方法的选择

曹忠书，田家祥，江海良，魏振

(山东省枣庄矿业集团中心医院骨科，山东 枣庄 277800)

膝关节色素绒毛结节性滑膜炎治疗方法的选择

曹忠书，田家祥，江海良，魏振

(山东省枣庄矿业集团中心医院骨科，山东 枣庄 277800)

目的 探讨不同类型膝关节色素绒毛结节性滑膜炎的最佳临床治疗方案选择并对此进行总结。方法 回顾性研究2004年8月至2015年8月我科收治的经术后病理证实的膝关节色素绒毛结节性滑膜炎31例；主要临床表现为膝关节的反复肿胀、积液及持续疼痛，关节穿刺液为黄褐色、铁锈色或陈旧血性液，部分患者X线检查可见关节软骨退行性改变或软骨多部位小范围侵蚀样改变；根据病史、临床表现、年龄、影像学表现及对治疗效果期望值综合分析后，26例行关节镜下关节内病变切除(ASR组)，5例行人工全膝关节表面置换术(TKA组)。结果 ASR组采用Lysholm膝关节评分，由术前的(44.8±2.5)分增加到术后(85.8±2.8)分，差异有统计学意义(t=55.695，P=0.000)；TKA组采用美国特种外科医院评分(HSS评分)，由术前(49.4±8.8)分提高到术后的(85.4±11.6)分，差异有统计学意义(t=5.529，P=0.001)。结论 对关节色素绒毛结节性滑膜炎，应根据患者年龄、临床症状、疾病分型等个体化治疗，常可获得满意疗效。

色素绒毛结节性滑膜炎；关节镜；全膝关节置换术

色素绒毛结节性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVS)是Chassaignac等于1852年首次提出，Broca于1861年首先描述。膝关节PVS是Simon于1865年首先提出，当时报道的是局限性膝关节PVS，Dowd于1921年进一步报道描述了弥漫性膝关节PVS，Jaffe等[1]于1941年正式命名为PVS，并提出本病的本质是一种炎症性病变而非肿瘤；其病因及性质目前尚有争论，既往学者认为多与反复外伤、出血或炎症相关，但朱敬先等[2]研究后排除与外伤因素相关；病因有以下几种假说：良性肿瘤性病变、炎性反应学说、局部脂质代谢紊乱、反复的微创伤、反复出血等；部分观点认为其可能是介于炎症及良性肿瘤之间的一种滑膜疾病，是一种主要累及关节滑膜、滑囊和腱鞘的滑膜增生性疾病[3]。该病多累及人体大关节，且多为单侧发病，最常见于膝、髋关节[4]。对于膝关节病变早期治疗多为开放切除病变，近年来常用治疗方法有关节镜下切除病变滑膜、关节镜下切除病变辅助术后放疗，对病变严重、老年(大于60岁)伴有关节退变者行人工全膝关节表面置换术。笔者根据患者不同情况采用不同的治疗方法，疗效满意，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年8月至2014年8月，我科共收治膝关节PVS 31例，年龄28～69岁，平均39岁；其中男15例，女16例；左膝14例，右膝17例，均为单膝发病；病程2～30年不等，平均10年；其中小于50岁患者21例，合并盘状半月板3例(均为外侧盘状半月板)，合并半月板损伤15例，合并骨关节炎13例(按照Kellgren-Lawrence分级标准，均为Ⅱ级)；50～60岁患者5例，均合并骨关节炎(按照Kellgren-Lawrence分级标准，均为Ⅱ级)，5例患者MRI显示半月板Ⅲ级退变；大于60岁患者5例，均合并重度骨关节炎(按照Kellgren-Lawrence分级标准，均为Ⅲ～Ⅳ级)及不同程度的半月板退变(Ⅲ级退变者3例，Ⅳ级者2例)，2例患者合并前交叉韧带部分撕裂。年龄在60岁以下患者关节炎退变为Kellgren-Lawrence分级Ⅱ级者，选择关节镜治疗；而年龄为60岁以上者关节炎退变为Kellgren-Lawrence分级Ⅲ～Ⅳ级者选择膝关节置换治疗。

1.2 临床表现、辅助检查及术中改变

1.2.1 临床表现 9例患者合并反复轻微外伤史，2例患者幼年有病变关节感染史，2例患者青少年时有风湿性关节炎病史；所有31例患者均有关节肿胀，波动试验阳性，浮髌试验阳性25例；患者均行关节穿刺抽液，抽出关节液外观为黄褐色、铁锈色或陈旧血性液；31例患者均伴有关节疼痛，疼痛性质可为胀痛、隐痛或活动后疼痛加剧，其中明显疼痛者8例(VAS评分小于6分)；11例关节周围有明显压痛者伴髌上囊处海绵样触感；23例患者病变侧关节较健侧皮温升高，其中15例患者皮温较健侧升高1～2℃(电子皮温计测量)；其中20例患者膝关节活动受限，表现为主动屈伸活动度较健侧丢失15°～30°，被动活动度丢失10°～20°。

1.2.2 辅助检查

1.2.2.1 血化验检查 2例患者血白细胞稍低，分别为3.1×109/L和3.0×109/L(考虑与2周以上连续抗生素治疗相关，停抗生素5日后复查正常)，5例患者血白细胞稍高，分别为11.1×109/L，11.3×109/L，10.9×109/L，10.8×109/L，11.4×109/L；15例患者血沉较正常增快(均小于30 mm/h)；31例患者抗O均正常；7例患者C-反应蛋白值稍高，为6～10 mg/L。

1.2.2.2 X线检查及MRI检查 31例患者中，年龄小于50岁患者合并骨关节炎13例(按照Kellgren-Lawrence分级标准，均为Ⅱ级)；50～60岁患者5例，均合并骨关节炎(按照Kellgren-Lawrence分级标准，均为Ⅱ级)；大于60岁患者5例，均合并重度骨关节炎(按照Kellgren-Lawrence分级标准，均为Ⅲ～Ⅳ级)。10例患者有不同程度的关节退行性改变或软骨多部位小范围侵蚀样改变(见图1)。MRI检查，示病灶在T1WI、T2WI序列上均表现为不均匀低信号结节(见图2)，在T2梯度回声序列尤其突出，范围更大，这是PVS的特征性MRI表现[5]；如有关节软骨破坏，表现为关节面软骨变薄毛糙，呈长T1长T2信号；常伴关节积液，表现为T2WI高信号，T1WI信号亦可升高[6]。

图1 正侧位X线片示关节退行性改变

图2 MRI示病灶在T1WI、T2WI序列上均表现为不均匀低信号结节

1.2.3 术中改变 26例行关节镜手术：术中可见黄褐色、铁锈色或陈旧血性液流出，量约30～100 mL不等，平均约60 mL；黄褐色积液6例，铁锈色积液10例，陈旧血性积液10例；11例局限型表现为棕黄色或红褐色绒毛结节位于髌上囊、髁间窝及髌前脂肪周围；15例弥漫型表现为关节腔内大量增生的棕黄色或红褐色绒毛结节样滑膜组织，主要分布于髌上囊、髁间窝、关节软骨与半月板的边缘以及交叉韧带的被覆滑膜等处，表现为海藻状或棉絮状漂浮于关节腔；可见不同程度的软骨面损伤；血管翳侵入骨组织中导致局灶性骨破坏。

5例行人工全膝关节表面置换手术：5例均为弥漫型，术中切开关节腔见约100～150 mL红褐色、铁锈色或陈旧血性液流出，关节内滑膜明显增生、肥厚，呈棕黄色、红褐色或铁锈色遍布关节内，股骨髁及胫骨平台软骨见明显软骨剥脱或侵蚀，软骨下骨质裸露，关节间隙变窄，关节边缘有较小范围非包容性骨缺损或增生骨赘。

1.3 治疗方法 本组26例采用关节镜治疗。采用腰麻、硬膜外或神经阻滞麻醉，患者仰卧位，采用常规前入路(前外、前内、髌上内外)，依次观察髌上囊、外侧间沟、外侧间室、髁间窝、内侧间室、内侧间沟、髌股关节、前间室、后内间室、后外间室，见孤立结节样或弥漫棕黄色、红褐色绒毛，按顺序进刨刀刨削至滑膜浅层，等离子电刀止血，软骨损伤处等离子电刀烧灼处理；后内、后外间室病变光源定位后辅助后内、后外切口进刨刀及等离子电刀处理，力求镜下所见病变滑膜均予以处理；退镜后大量生理盐水冲洗(大于2 500 mL)，弹力绷带加压包扎，术后按R(休息)I(间断冰敷48 h)C(加压至术后48 h换药)E(患肢间断抬高3～5 d)原则处理，围手术期不使用抗生素，术后第2日带护膝下地行走，并指导功能锻炼。

本组5例采用人工全膝关节表面置换手术治疗。采用连续硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，患肢大腿根部上止血带(压力为患者术中收缩压+100 mm Hg，时间控制在90 min内)，常规膝前正中切口，髌旁内侧入路，外翻髌骨显露后，按由上至下、由内到外顺序清理肉眼病变滑膜，按膝关节置换步骤切除病变软骨，安装假体，留置引流管1枚；术后视引流量24～48 h拔除引流；术后拔除引流后当天复查X线片、血管彩超，排除禁忌后助行器辅助下地行走，按膝关节置换术后常规指导功能锻炼，预防性应用抗生素72 h，采用低分子肝素钠4 000 iu皮下注射预防血栓形成。

2 结 果

31例患者均得获随访。26例接受关节镜手术患者随访2～6年，期间6例(23.1%)于术后7～24个月复发，行二次关节镜手术，辅助术后放疗后随访4年无复发；5例行人工全膝关节表面置换术患者随访2～6年，无一例复发。关节镜组(ASR组)采用Lysholm膝关节评分，由术前(44.8±2.5)分提高到术后的(85.8±2.8)分，差异具有统计学意义(t=55.695，P=0.000)。人工全膝关节表面置换组(TKA组)采用美国特种外科医院(HSS)评分，由术前(49.4±8.8)分提高到术后的(85.4±11.6)分，差异具有统计学意义(t=5.529，P=0.001)。

6例关节镜手术患者在术后7～24个月内复发，行二次关节镜滑膜切除，术中对有软骨损伤及骨破坏患者，分别用刨刀、刮匙、磨头作病灶清除，残面用等离子刀烧灼汽化止血，术后3～4周后辅助放疗；我们采用6MVX射线直线加速器行外照射，照射野包括全部关节及关节镜切口上下缘3 cm，中心线从关节腔穿入，行内外双侧对穿野照射；每次200 cGY，每周5次，共约4周，中心平面总量约为4 000 cGY。本组6例放疗后2例出现轻度肿胀，未做特殊处理，休息后约2周明显消退；2例出现放射性皮炎，经皮肤科会诊后对症处理，1例约3周后缓解，1例遗留皮肤色素沉着；6例中1例出现关节功能僵直受限，经CPM机功能锻炼并辅助活血、消肿药物后完全恢复至放疗前；1例无明显放疗并发症出现。

典型病例：a)52岁男性患者，因膝关节色素绒毛结节性滑膜炎行关节镜下病灶清除术，镜下图片见图3～4。b)62岁男性患者，因膝关节色素绒毛结节性滑膜炎伴关节骨关节炎行全膝关节置换术，手术前后影像学资料见图5～6。

图5 术前正侧位X线片示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化

图6 全膝关节置换术后正侧位X线片示假体位置良好

3 讨 论

3.1 色素绒毛结节性滑膜炎临床特点 色素绒毛结节性滑膜炎，是一种较为少见的发生于关节滑膜、滑囊和腱鞘的慢性良性病变，每百万人中约有1.8人发病，在骨关节肿瘤中属瘤样病损[7]。Granowitz等(1976)将其分为：a)色素性绒毛结节性滑膜炎：分为局限型和弥漫型；b)色素性绒毛结节性滑囊炎；c)色素性绒毛结节性腱鞘炎。局限结节型属Ⅰ期良性迟发性病变，其余多数属Ⅱ期良性活跃性、包囊内病变；滑膜高度增生、绒毛及结节形成和棕色含铁血黄素沉着为其特点，多发生于单个膝关节，63%发生于膝关节[8]，好发于中青年，男女发病无明显差异，没有明显的全身症状，局部症状在早期较轻微，因此患者就诊一般较晚，病程较长。其病理基础为反复关节腔出血后滑膜肥厚，其表面局限性或弥漫性绒毛增生，逐渐聚集成海绵状，有的增生绒毛又融合成结节样，增生肥厚的滑膜具有丰富的毛细血管，在关节的屈伸活动中会受到研磨或挤压，从而引起反复的纤维出血，结节越多，出血越重。出血后吞噬含铁血黄素的巨噬细胞增多[5]。滑膜的增生引起血供和出血的增加，而出血又加剧滑膜增生，从而形成恶性循环过程。

3.2 色素绒毛结节性滑膜炎治疗选择 彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVS的关键[6]，目前早期PVS病例多采用关节镜下滑膜切除术，术后可辅助放疗，疗效满意[9]；Shabat等[10]对10例采用手术切除后加用关节内放疗，术后平均随访6年无复发。Chin等[11]认为关节内放疗虽然对于较小病灶的清除有效，但是最终疗效还在于彻底切除病灶。赵金忠等[12]对32例进行了全关节镜下滑膜切除手术，术后未做放疗，平均随访31个月，仅1例复发且无症状。Sharma等[13]对未做放射治疗的16例PVS术后患者平均随访6年，局限型无复发，弥漫型复发率23%(3/13)。人工全膝关节表面置换术治疗晚期严重弥漫性PVS病变合并重度骨关节炎患者，其在完全切除病变滑膜基础上对病变滑膜侵蚀或退变的关节软骨可一并处理，对病变软组织或骨组织均切除彻底，疗效满意[14]。Hamlin等[15]报道TKA治疗18例PVS患者，14例为弥漫型，4例为局限型，平均随访9.9年，14例假体固定良好，功能满意；4例失败的患者均为弥漫型，3例因为假体无菌性松动，1例因为病变复发。

3.3 色素绒毛结节性滑膜炎治疗体会 目前对于膝关节PVS最佳治疗方法仍未形成共识。我们的体会如下：a)对于小于50岁PVS患者，首选关节镜下病变滑膜切除，术中尽可能将镜下所见病变完全切除，可刨刀切除至滑膜浅层，辅助等离子电刀或钬激光烧灼；尤其是局限型患者疗效确切；弥漫型患者可根据病变程度及术中处理情况，酌情辅助放疗；b)对于50～60岁PVS患者仍以关节镜下病变滑膜切除为首选，但即使术后辅助放疗，仍有较高的复发率，可多次行关节镜切除，尽量将患者病程延缓至60岁以后；c)对于60岁以上患者，如为局限型不合并明显骨关节炎或软骨退变，尤其疼痛症状较轻，初次手术仍首选关节镜下滑膜切除，术后可不辅助放疗；如为弥漫型不合并明显关节软骨退变或骨关节炎，初次手术首选关节镜下滑膜切除，辅助术后常规放疗，如果复发且疼痛较前明显加重，二次手术选择人工全膝关节表面置换；如为弥漫型且合并明显关节软骨退变或骨关节炎患者，疼痛重，初次手术首选人工全膝关节表面置换术，无需辅助术后放疗。

综上所述，对关节色素绒毛结节性滑膜炎，应根据患者年龄、临床症状、疾病分型等采取个体化治疗，常可获得满意疗效。

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The Clinical Treatment and Analysis for Different Kinds of Pigmented Villonodular Synovitis on the Knee

Cao Zhongshu，Tian Jiaxiang，Jiang Hailiang，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital of Zaozhuang Mining Group of Shandong，Zaozhuang 277800，China)

Objective To explore and summarize the best clinical treatment options for different types of pigmented villonodular synovitis on the knee.Methods A retrospective study of 31 patients with pigmented villonodular synovitis which were confirmed by postoperative pathology，were treated in our department from August 2004 to August 2015.The clinical manifestationin cluded knee repeated swelling，fluid and persistent pain，yellow brown joint puncture fluid，and rusty or old blood solution.The X-rays of showed articular cartilage had degenerative change or small-scale multi-section erosion change in some patients.There were 26 patients underwent of arthroscopy (ASR group) and 5 patients underwent of total knee arthroplasty(TKA group)，according to history，clinical manifestations，age，imaging performance and expectations of treatment.Results The Lysholm knee score in ASR group increased from preoperative (44.8±2.5) points to postoperative (85.8±2.8) points，the difference was significant(t=55.695，P=0.000)；the HSS in TKA group increased from preoperative (49.4±8.8) points to postoperative (85.4±11.6) points，the difference was significant(t=5.529，P=0.001).Conclusion For pigmented villonodular synovitis on the knee，should be individualized treated based on the patient age，clinical symptoms，and disease classification.Only in this way can the patient achieve satisfactory outcomes.

pigmented villonodular synovitis；arthroscopy；total knee arthroplasty

1008-5572(2017)06-0503-05

R684.3

B

2016-12-30

曹忠书(1982- )，男，主治医师，山东省枣庄矿业集团中心医院骨科，277800。

曹忠书，田家祥，江海良，等.膝关节色素绒毛结节性滑膜炎治疗方法的选择[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：503-506；518.