双侧椎间孔入路治疗胸腰段巨大中央型椎间盘突出症

王文涛，段琨，王欣文，刘团江，吴起宁，郝定均，刘继军*

(1.西安交通大学医学部附属红会医院脊柱科，陕西 西安 710054；2.核工业417医院外一科，陕西 西安 710061)



双侧椎间孔入路治疗胸腰段巨大中央型椎间盘突出症

王文涛1，段琨2，王欣文1，刘团江1，吴起宁1，郝定均1，刘继军1*

(1.西安交通大学医学部附属红会医院脊柱科，陕西 西安 710054；2.核工业417医院外一科，陕西 西安 710061)

目的 探讨应用双侧椎间孔入路间盘切除减压椎间融合治疗胸腰段巨大椎间盘突出并神经损伤的临床疗效及安全性。方法 对2014年1月至2015年6月我院收治的20例经双侧椎间孔入路间盘切除减压椎间融合治疗胸腰段巨大椎间盘突出并神经损伤的患者进行前瞻性研究，资料包括手术时间、术中失血、手术前后神经功能ASIA运动及感觉评分、VAS及ODI评分、融合率、减压范围、内固定失败及并发症发生率。结果 平均手术时间(155±27)min，术中失血(824±162)mL，ASIA运动及感觉评分分别从术前的(72.88±3.26)分、(67.52±4.2)分提高到术后末次随访时的(90.34±2.74)分、(88.3±3.1)分，VAS和ODI评分分别从术前的(6.78±1.99)分、(44.82±5.18)%降低到末次随访时的(2.34±0.46)分和(11.7±2.4)%，椎管容积从术前的(51.3±5.6)%增高到(2±0.5)%，椎间植骨融合率均100%，术中5例患者出现硬脊膜破裂脑脊液漏，未出现神经症状加重、感染等并发症。结论 经双侧椎间孔入路间盘切除减压椎间植骨融合安全有效，可以作为治疗胸腰段连续椎间盘巨大突出并神经损伤的手术选择。

胸腰段；巨大中央型；椎间盘突出；双侧；经椎间孔入路

胸腰段椎间盘突出症约占椎间盘发病率的1%～2%，其巨大椎间盘突出压迫脊髓圆锥导致神经损伤，手术减压重建是常用的治疗方法，然而其解剖邻近脊髓圆锥，手术难度大，术中易加重神经损伤而成为临床治疗的难点，目前常用的手术入路有后路、前路等，但各种手术方式的优缺点还存在广泛争议[1-5]。我们应用经双侧椎间孔入路[6]间盘切除减压椎间融合治疗胸腰段椎间盘巨大突出并神经损伤患者20例，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究得到了西安交通大学医学院伦理委员会的批准并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR-ONC-14004348)，所有入选患者术前均签署知情同意书。2014年1月至2015年6月，我科收治胸腰段巨大椎间盘突出并神经损伤患者20例，纳入标准为：a)签署知情同意书；b)年龄18～60岁；c)T11～L2中央型椎间盘突出；d)椎间盘超过椎管容积40%。排除标准包括：a)术后随访资料不完全者；b)局部或全身性细菌感染者；c)既往相同节段手术史；d)合并黄纵韧带骨化、脊柱骨折、后凸畸形、感染和肿瘤。

所有患者术前通过X线片、CT、MRI做出诊断并测量椎管容积，了解间盘有无钙化，有无椎体失稳，中央型椎间盘突出界定为大部分突出的椎间盘压迫硬膜囊，巨大椎间盘突出定义为超过椎管容积40%。

本研究共纳入20例患者，8例女性，12例男性；年龄24～58岁，平均(46±8.2)岁。其中1例患者T12L1，L1～2椎间盘突出钙化，共21节段椎间盘突出。所有患者术前均有腰背不适和不同程度的下肢放射痛，下肢麻木7例，运动及感觉功能障碍15例，膝反射减弱10例，股神经牵拉实验阳性16例，没有括约肌功能障碍。融合节段T11～125例，T12L19例，L1～25例，T12L1/L1～21例。9例患者合并椎间盘钙化或后纵韧带骨化，不合并骨化11例。

1.2 手术操作 患者全麻后俯卧位，腹部悬空，后路皮肤切口暴露棘突，椎板及双侧上下关节突关节，在需要减压的椎间隙上下椎体植入椎弓根螺钉，锁紧一侧连接棒，首先应用磨钻行椎板切除减压，从外至内切除未上棒一侧下关节突及部分上关节突，完全显露椎间孔，双极电凝处理静脉丛以减少术中出血，明胶海绵脑棉片保护上位及下位神经根，从侧方可以看见巨大突出的椎间盘压迫硬膜囊，显露椎间盘组织纤维环，为了减少对硬膜囊及脊髓圆锥的骚扰，脑膜剥离子保护硬膜囊，但应避免牵拉，尖刀片在椎间孔区域切开纤维环进入椎间隙，先取出部分椎间髓核组织，然后安装该侧连接棒，取出对侧连接棒，相同的方法暴露椎间孔并行椎间盘切除，待两侧椎间盘组织完全去除后再双侧交替将中央突出的椎间盘组织推回椎间隙后取出，解除神经压迫。对于合并椎间盘钙化或后纵韧带骨化，我们则采用蛋壳技术，交互式从基底部去除骨化组织，如果骨化组织与硬膜囊黏连较重无法分离，则给予漂浮骨化组织。椎间盘组织切除完毕后处理上下终板，椎间充分植骨，抱紧椎间隙，锁紧螺母，安装横联。术中硬膜囊破裂者给予术后充分补液，头低脚高卧位，留置引流7～10 d，待伤口基本愈合后拔除引流管。

临床评价指标包括手术时间、术中出血、手术前后神经功能ASIA运动及感觉评分、VAS及ODI评分，记录围手术期并发症发生率，随访行CT+三维重建观察融合节段融合率、减压范围、内固定失败情况。

2 结 果

本组患者平均手术时间(155±27)min(120～220 min)，术中出血(824±162)mL(610～1 300 mL)，2个节段的椎间盘骨化患者(T12L1/L1～2)手术时间和术中失血分别是220 mL和1 300 min。

所有患者均随访12个月。ASIA运动及感觉评分分别从术前的(72.88±3.26)分、(67.52±4.2)分提高到术后末次随访时的(90.34±2.74)分、(88.3±3.1)分，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)分别从术前的(6.78±1.99)分、(44.82±5.18)%降低到末次随访时的(2.34±0.46)分和(11.7±2.4)%，CT及MRI提示椎管容积从术前的(51.3±5.6)%增高到术后的(2±0.5)%，椎间植骨融合率均100%。没有内固定失败、后凸畸形的发生，术后2例患者发生短暂性下肢麻木，给予脱水、营养神经药物治疗后缓解。5例患者出现硬脊膜破裂脑脊液漏，给予引流管引流7～10 d后拔除引流管，没有伤口感染、深静脉血栓形成的发生(见表1)。

典型病例为一57岁女性患者，以腰背部不适并双下肢麻木乏力，放射痛6个月、加重1个月入院，术前诊断为T12L1巨大中央型椎间盘突出，行双侧椎间孔入路间盘切除减压椎间植骨融合内固定术，手术前后影像学资料见图1～2。

3 讨 论

胸腰段巨大中央型椎间盘突出症发生率低，仅占椎间盘突出症的1%～2%[1-2]。但往往引起神经损伤，手术减压是治疗的有效手段，由于其邻近脊髓圆锥或马尾，术中损伤可能导致大小便失禁、双下肢功能障碍等严重并发症，该节段手术往往具有挑战性。目前常用的手术方法有前路或后路，前路手术能够切除突出的椎间盘组织，对脊髓进行直接减压，但是需要开胸甚至胸腹联合入路、创伤大、肺部并发症多，而受到限制；后路手术行椎间盘切除时牵拉硬膜囊可能对脊髓产生骚扰，引起相应并发症，各种手术方法各有优缺点，但还没有一种方法作为“金标准”[7-10]。Machino等[6]在2010年介绍了一种经椎间孔椎间植骨融合(transforaminal thoracic interbody fusion，TTIF)达到环脊髓减压目的的胸椎重建手术方式，能够同时行后方减压，单侧前方270°环脊髓彻底减压，经椎间孔行椎间植骨，后方内固定重建达到三柱稳定的目的。然而由于胸腰段巨大中央型椎间盘突出合并脊髓前中央性压迫和椎间重度狭窄，应用单侧TTIF可能不安全且难以完全切除椎间盘组织达到彻底减压。在本研究中我们应用双侧TTIF。双侧椎板，下关节突及部分上关节突切除，能够为直视下切除前方突出的椎间盘组织，360°环脊髓减压提供一个足够安全的工作空间，我们通过双侧交替式协同操作经椎间孔入路切除椎间盘组织，即使在合并钙化的中央型突出、硬膜囊、神经根、伴行血管及椎间盘组织均能清楚地显示。经双侧椎间孔能够为安全地切除突出的椎间盘组织和钙化的骨赘、椎间植入融合器等提供足够的空间而不过多的牵拉骚扰硬膜囊[11]。在本研究中，椎管减压彻底，CT提示椎管狭窄率从术前的(51.3±5.6)%下降到术后(2±0.5)%，所有的患者通过360°环脊髓减压获得了满意的神经功能恢复，ASIA运动及感觉评分分别从术前的(72.88±3.26)分、(67.52±4.2)分提高到术后末次随访时的(90.34±2.74)分、(88.3±3.1)分，与术前比较差异具有统计学意义，手术安全，未发生术后神经损伤加重病例。

表1 手术前后椎管狭窄率VAS，ODI，andASIA运动与感觉评分±s)

Zhao等[12]研究发现通过后路经椎间孔入路椎间植骨融合治疗胸腰段椎间盘手术操作不复杂，术野清晰，手术安全可靠，疗效满意。Ryoji等[13]应用后路完整椎间关节切除行胸椎椎间盘切除减压椎弓根螺钉固定取得满意疗效，他们的方法类似于我们的经双侧椎间孔入路。在我们的研究中，通过经椎间孔入路显露椎间盘组织，先切除椎间隙内髓核组织，双侧交替式的将突出的椎间盘组织或骨赘推向椎间隙内，避免了术中牵拉骚扰脊髓圆锥，显著降低了术后神经损伤加重的风险。对于合并骨化的患者，我们采用“蛋壳技术”，从其基底部而不是从其顶峰部开始切除，达到彻底减压并减少并发症的目的，对于黏连较重无法分离的骨赘则给予漂浮，同样取得了满意的疗效。

双侧经椎间孔入路手术解剖简单，围手术期并发症、术中出血、手术时间均较少，在本研究中平均手术时间(155±27)min(120～220 min)，术中出血(824±162)mL(610～1 300 mL)，T12L1，L1～2双节段椎间盘突出合并后纵韧带骨化患者手术时间220 min，术中出血1 300 mL，仅有5例患者出现硬脊膜破裂脑脊液漏，椎间植骨结合椎弓根螺钉系统固定允许患者早期功能锻炼，减少了卧床休息带来的并发症，在我们的研究中椎间植骨愈合率均100%，没有术后感染、深静脉血栓形成等并发症。

相比于相关文献[14-15]，双侧椎间孔入路环脊髓减压意味着切除了包括双侧椎间关节、后外侧纤维环等结构，以及前中柱椎间盘组织导致环状破坏，增加了术后脊柱不稳的可能性，椎间植骨融合和后路椎弓根系统固定预防后凸畸形、脊柱失稳导致的腰背疼等并发症显得尤为重要。在本研究中，我们应用来自于椎板、椎间关节的自体骨椎间隙充分植骨或经后外侧倾斜的植入装有自体骨的椎间融合器结合椎弓根钉棒系统内固定获得了即刻的稳定，起到预防后凸畸形的作用。通过12个月随访，所有患者椎间植骨融合，没有Cobb角的丢失，VAS和ODI评分分别从术前的(6.78±1.99)分、(44.82±5.18)%降低到末次随访时的(2.34±0.46)分和(11.7±2.4)%，与术前相比较差异具有统计学意义。

我们初步前瞻性研究提示经双侧椎间孔入路间盘切除减压椎间植骨融合内固定术能够提供安全有效的环脊髓减压，特别是对于胸腰段中央型巨大椎间盘切除具有减压彻底、并发症少等优点，但是也应注意到其环脊髓减压带来的环状破坏，需要更多的病例及更长期的随访对其进行疗效观察。

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Bilateral Transformational Thoracolumbar Interbody Fusion for the Treatment of Giant Central Thoracolumbar Junction Disc Herniation

Wang Wentao1，Duan Kun2，Wang Xinwen1，et al

(1.Department of Spine Surgery，Honghui Hospital，Xi’an Jiaotong University College of Medicine，Xi’an 710054，China；2.Department of General Surgery，417th Hospital，China National Nuclear Corporation (CNNC)，Xi’an 710061，China)

Objective To explore the efficacy and safety of bilateral transforaminal thoracolumbar interbody fusion (bilateral TTIF) to treat giant central TLDH.Methods Twenty consecutive patients with giant central TLDH underwent bilateral TTIF from January 2014 to June 2015 and were followed for 12 months.Clinical and radiological data were prospectively examined，including operative time，blood loss，pre-and postoperative American Spinal Injury Association (ASIA) score for sensory and motor function，visual analogue scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI) scores，fusion rate，extent of decompression，rate of instrumentation failure，and complications.Results The average time of surgery was (155±27)min，and blood loss was (824±162)mL.The ASIA sensory and motor scores improved from (72.88±3.26) to (90.34±2.74) and from (67.52±4.2)to (88.3±3.1)，respectively.VAS for back pain and ODI decreased from (6.78±1.99) to (2.34±0.46) and from (44.82±5.18)% to (11.7±2.4)%，respectively.Canal encroachment improved from (51.3±5.6)% to (2±0.5)% at the last follow-up.Surgery complications were seen in 5 patients (25%)，who experienced intraoperative dural tear and cerebrospinal fluid leak.There were no other major complications at last follow-up.Conclusion Bilateral TTIF produced satisfactory outcomes and may be one of the surgical treatments of choice for myelopathy due to giant central TLDH.

thoracolumbar；giant central；disc herniation；bilateral；transformational approach

1008-5572(2017)06-0492-04

陕西省社发攻关基金(2016SF-072)；*本文通讯作者：刘继军

R681.5+3

B

2016-10-08

王文涛(1982- )，男，主治医师，西安交通大学医学部附属红会医院脊柱科，710054。

王文涛，段琨，王欣文，等.双侧椎间孔入路治疗胸腰段巨大中央型椎间盘突出症[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：492-495.