术前诱发性肺量计训练对高龄髋关节置换患者术后肺功能影响

康斌，王军，石波，张定伟，唐诗添，王陶，杨衡

(四川省绵阳市中心医院骨科，四川 绵阳 621000)



临床研究

术前诱发性肺量计训练对高龄髋关节置换患者术后肺功能影响

康斌，王军，石波，张定伟，唐诗添，王陶，杨衡

(四川省绵阳市中心医院骨科，四川 绵阳 621000)

目的 探讨术前诱发性肺量计训练对高龄髋关节置换术后肺功能的影响。方法 采用随机对照研究设计方法，将2015年6月至2016年9月在我院收治的60例行髋关节置换术高龄患者按简单随机方法分为诱发性肺量计训练组(30例)，常规护理组(30例)，观察术后肺功能恢复时间、血气分析、肺部并发症和非肺部并发症情况。结果 术后诱发性肺量计容量恢复至术前水平的时间，诱发肺量计训练组(9.3±2.1)h，对照组(15.4±2.8)h，两组比较差异有统计学意义(P=0.03)，术后肺部并发症方面诱发肺量计训练组1例，对照组3例，差异无统计学意义(P=0.604)，非肺部并发症诱发肺量计训练组5例，对照组8例，差异无统计学意义(P=0.530)。血气分析方面，术后0.5 h两组动脉血氧饱和度诱发肺量计组(94±0.8)%，对照组(92.5±0.96)%，差异有统计学意义(P=0.041)。结论 术前诱发肺量计训练能促进高龄髋关节置换术患者肺功能恢复，但还需大样本研究进一步评估对肺部并发症和非肺部并发症的影响。

诱发性肺量计训练；髋关节置换术；术前；

随着社会人口老龄化增多和生活质量要求提高，接受髋关节置换手术者日趋增多，术后肺部并发症增加术后死亡率[1]。诱发性肺量计(Incentive spirometry，IS)可模拟自然呼吸运动，鼓励患者进行缓慢、深度呼吸，并可提供可视化的反馈信息的呼吸训练方式[2]。长期、规律地坚持训练可以预防和促进肺不张，多用于手术前呼吸训练，但其临床效果还有待评估。一项前瞻性研究显示，术前进行诱发性肺量计训练(preoperative IS education，POISE)，麻醉复苏后24 h内氧饱和度和肺功能优于常规物理治疗组[3]。其他研究也显示腹部手术患者术前接受术前诱发性肺量计训练，术后肺部并发症降低9%[4]。Kundra等[5]研究发现术前和术后诱发性肺量计训练较单纯术后诱发性肺量计训练对接受腹腔镜胆囊切除术者术后肺功能恢复更好。但目前没有研究评估术前诱发性肺量计训练对髋关节置换术后肺功能的影响。本研究采用随机对照试验方案评估诱发性肺量计训练是否可以促进高龄髋关节置换术后肺功能恢复和减少肺部并发症。

1 资料与方法

1.1 研究对象 对于2015年6月至2016年9月在我院行髋关节置换术病例进行研究，纳入标准为：a)年龄大于60岁；b)诊断为新发股骨颈骨折、股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死或骨折不愈合、原发性股骨头坏死，拟择期行全髋或半髋关节置换手术，采用骨水泥或非骨水泥固定；c)意识清楚，患者同意合作；d)术后机械通气时间小于12 h。排除标准：伴有其他部位的疾病，需要其他的手术或麻醉方式而不能使完成肺功能测定、无法使用肺量计者；认知功能障碍或合并严重肝肾疾病。

1.2 基线情况 共有60例择期髋关节置换术患者纳入研究，诱发性肺量计训练组30例，常规治疗组30例。随访1周共失访1例(常规护理组)，失访原因为患者要求退出，该患者数据采用意向性分析。两组基线资料比较，诱发性肺量计训练组平均年龄(68±12)岁，男性19例，术前肺部合并症哮喘1例，慢性阻塞性肺疾病例4例，慢性支气管炎例6例；有吸烟史11例，平均体重指数(26±10)kg/m2；心血管疾病2例，肾脏疾病1例。对照组平均年龄(69±10)岁，男性18例，术前肺部合并症哮喘2例，慢性阻塞性肺疾病5例，慢性支气管炎4例；有吸烟史13例，平均体重指数(25±9)kg/m2；心血管疾病1例，肾脏疾病2例，两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 分组与干预 确定符合纳入标准的对象后由计算机中心产生随机序列，采用简单随机法1︰1比例随机分为术前诱发性肺量计训练组和常规护理组。术前1周，测量两组的基线用力肺活量和预测值。诱发性肺量计训练组给予诱发性肺量计训练，对照组仅常用常规护理措施。术后两组均给予诱发性肺量计训练和常规康复训练。

诱发性肺量计训练方法为用力呼气后屏气，然后缓慢吸气，使吸气流量保持在设定范围内，最大吸气末屏气6 s，记录呼气末肺容量，尽量达到设定预测值，最后缓慢呼气至基线值，重复进行。研究者结果测量人员监测、指导患者完成情况，如达到设定预测值，每6 h进行10次，如没有达到设定预测值，每2 h做10次，训练共持续1周。研究者记录每次完成的情况，包括用力肺容量和次数。髋关节置换术后进入麻醉复苏室，麻醉医师对患者病情进行评估，不需要机械通气支持的患者待麻醉清醒后停机拔管，拔管后采用i-STAT床旁血气分析仪监测血气分析(0.5 h、24 h、48 h)。两组患者均使用自控镇痛技术镇痛，术后给予常规补液、止血、抗感染、营养支持、翻身拍背、鼓励咳嗽咳痰、氧疗及持续监测生命体征等一般治疗。两组术后均给予诱发性肺量计训练和康复训练，诱发肺量计训练方法与手术前相同。康复训练主要为运动训练，术后第2天开始进行髋关节、膝关节被动活动和主动活动，术后3～7 d在关节主动和被动锻炼基础上，同时增加位置转移练习、步行运动及肌力和耐力训练，具体时间根据患者的具体情况做相应调整。

1.4 观察指标 主要结局指标为术后IS容量恢复时间，定义为术后用力肺活量恢复至术前基线水平的时间(使用微型肺量计进行测量)，次要指标为术后血气分析情况(动脉血氧饱和度、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压)，肺病并发症和非肺部并发症发生率，还包括对患者关于诱发性肺量计训练的满意度调查，随访至术后7 d。

1.5 统计方法 IS容量恢复时间、术后血气分析值采用均数±标准差表示，计量资料采用t检验进行统计分析，如不符合正态分布，用四分位数表示，采用Wilcoxon秩和检验。术后肺病并发症和非肺部并发症发生率采用卡方检验或Fisher精确概率法。检验水平α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义，采用SPSS 16.0软件包进行统计学处理。

2 结 果

2.1 主要结局指标 主要结局指标术后IS容量恢复时间，诱发肺量计训练组(9.3±2.1) h，对照组(15.4±2.8) h，两组比较差异有统计学意义(P=0.03)，诱发性肺量计训练组比对照组恢复早。术后肺部并发症方面，主要为肺部感染。试验组术后肺部并发症1例，对照组3例，两组比较差异无统计学意义(P=0.604)。试验组术后非肺部并发症5例，对照组8例，两组比较差异无统计学意义(P=0.530)。血气分析情况，术后0.5 h，两组血氧饱和度肺量计组(94±0.8)%，对照组(92.5±0.96)%，差异有统计学意义(P=0.041)，见表1。

表1 两组术后血气分析比较±s)

2.2 术后调查问卷 对诱发性肺量计训练组患者进行问卷调查，问题为术前诱发肺量计训练是否对术后肺功能恢复和疼痛情况有所改善，认为非常有用者16例(53.3%)，认为有用者8例(26.7%)，比较有用者4例(13.3%)，认为没有作用者2例(6.7%)。认为有用者占93.3%。

3 讨 论

本研究采用随机对照试验方案评估诱发性肺量计训练是否可以促进高龄患者髋关节置换术后肺功能恢复和减少肺部并发症。结果显示，诱发性肺量计训练组IS容量恢复较常规护理组早，但术后肺部和非肺部并发症差异无统计学意义。患者主观感受认为诱发性肺量计训练对术后肺功能恢复有帮助。外科手术后肺功能受损的机制复杂，主要表现为肺的防御机制受损、肺容积下降及膈肌功能障碍、肺的气体交换障碍，气道分泌物增加导致气道阻塞，通气血流比例失调，严重肺不张、肺水肿引起肺内分流，肺顺应性降低，呼吸阻力增加。另外吸气动力缺乏导致的肺不张在术后肺部并发症的致病因素中占有重要地位。诱发性肺量计训练锻练呼吸肌，该方法通过视觉反馈鼓励患者进行持续最大吸气。持续最大吸气动作分为最大吸气和吸气末屏气两部分。这种深而慢的吸气比较符合全麻腹部手术后患者肺的呼吸力学原理[1-2，6-7]。

有研究显示术后诱发性肺量计训练对腹部手术术后肺功能恢复、减少肺部并发症有效。对关节置换手术的评估较少[8-9]，Kearney等[10]研究显示髋关节置换术患者术前培训可改善术后疼痛。其结果与本研究相似，提示术前诱发肺量计训练可以促进外科手术者术后肺功能恢复。

本研究可能因为样本量较少，术后肺部并发症和非肺部并发症发生率均不高，检验效能低，故本研究未发现术前诱发肺量计训练进一步降低肺部并发症和非肺部并发症。此外，本研究中患者对术前诱发肺量计训练接受度高，可能受研究特殊环境和调查人员未采用盲法评估的偏倚影响，不能完全代表临床实际工作情况。综上所述，术前诱发肺量计训练能促进髋关节置换术患者肺功能恢复，但还需大样本研究进一步评估对肺部并发症和非肺部并发症的影响。

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Preoperative Incentive Spirometry Patient Education for Hip Joint Replacement

Kang Bin，Wang Jun，Shi Bo，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital，Mianyang 621000，China)

Objective To investigate the effect of preoperative incentive spirometry education on pulmonary function after total hip replacement.Methods 60 patients undergoing hip replacement were randomly divided into incentive spirometry education group (30 cases)，the routine nursing group (30 cases).Weobserved pulmonary function recovery time，complications of lung and non-pulmonary complications.Results The time of IS return to preoperative volume was (9.3±2.1)hours inexperiment group，and(15.4±2.8)hours in control group，there was significant difference between two groups (P=0.03)，Inexperiment group，there was 1 case of pulmonary complications in experimentgroup，and 3 cases in control gourp.There was no significant differences between two groups (P=0.604).In experiment group，5 cases hadnon-pulmonary complication，and 8 cases in control group，there was no significant differences between two groups (P=0.530).0.5 hours after operation，arterial oxygen saturation in experiment group was (94±0.8)%，and (92.5±0.96)% in the control group，the difference was statistically significant (P=0.041).Conclusion Preoperativeincentive spirometry education can promote the recovery of pulmonary function of patients with total hip replacement，but it still needs further study with large samples to assess effects on pulmonary complications and non pulmonary complications.

incentive spirometry trainning；hip joint replacement；preoperative

1008-5572(2017)06-0516-03

R687.4+2

B

2016-12-25

康斌(1977- )，男，副主任医师，四川省绵阳市中心医院骨科，621000。

康斌，王军，石波，等.术前诱发性肺量计训练对高龄髋关节置换患者术后肺功能影响[J].实用骨科杂志，2017，23(6)：516-518.