城市养老服务要走“社区化”道路

陈成文++陈云凡

摘 要：城市养老服务是提升城市老年人生活质量的基本保证。城市养老服务究竟要选择何种模式，这是学术界迄今尚未解决的问题。实证研究结果表明：一是老年人希望能在社区养老和由社区来养老，老年人在社区养老的效用和成本效用比明显高于在机构养老；二是社区养老的老年人普遍对政府、社区和志愿服务的满意度偏低；三是城市养老服务体系尚是一种残补体系，政府主导的城市养老服务主要关注点在于民政对象和一些政府力推的示范性社区，而很少关注患有慢性疾病、收入低和受教育程度低的老年人；四是政府靠外力推动的社区养老服务体系不具有可持续性和可复制性。因此，城市养老服务应该走“社区化”道路，建立以增强社区养老服务能力为基础的整合网络。

关键词：城市老年人；城市养老服务；“社区化”模式

作者简介：陈成文，江西财经大学公共政策与社会治理研究中心首席教授，博士生导师（江西 南昌 330013）

陈云凡，湖南师范大学马克思主义学院副教授（湖南 长沙 410081）

一、研究背景

城市养老服务体系是提升城市老年人生活质量的基本保证。养老服务体系主要是指与经济和社会发展水平相适应，以满足老年人基本生活需求、提升老年人生活质量为目标，面向所有老年群体，提供基本生活照料、护理康复、精神关爱、紧急救援和社会参与的设施、组织、人才和技术要素形成的网络以及配套的服务标准、运行机制和监督制度。养老服务体系依据主要服务提供主体可划分为家庭养老服务体系、社区养老服务体系和社会养老服务体系；依据老年人生活居住形式可分为居家养老服务和机构养老服务。养老服务体系建设与人口老龄化紧密相关的，人口老龄化的社会影响较早关注的可以追溯到1948年索维的《人口老龄化的社会经济后果》。1956年联合国发表的《人口老龄化及其社会经济影响》运用稳定人口分析方法研究了人口老龄化对社会养老服务的影响。20世纪80年代，莫里森的《老龄经济学——退休的前景》和舒尔兹的《老年经济学》全方面阐述社会养老服务的必要性。联合国在1977年和2002年分别召开老龄问题世界大会，全面推广社会养老服务成为讨论主题之一。联合国发表的《世界各地老年人的生存状况》重点阐述了发展中国家社会养老服务体系的不完善，难以应对人口老龄化带来的人口结构变化。国外针对养老服务体系建设主要从三个角度进行研究：（1）从服务类型角度对养老服务运行机制进行研究 [1 ]，服务类型的研究属于基础性研究；（2）从社会整合角度对养老服务运行机制进行研究 [2 ]，社会整合研究属于系统研究，主要从养老服务体系有效性进行分析；（3）从比较角度对养老服务运行机制进行研究 [2 ]，比较角度属于社会经济效益研究，主要从养老服务体系质量角度进行分析。国外养老服务体系研究实际上已经上升到体系的有效性和质量层次。国内外关于养老服务体系的研究主要集中在以下四个方面：一是从人口老龄化分析养老服务体系面临的困境。主要是基于以家庭护理为基础的社会支持系统难以应付人口老龄化中的家庭规模变小且独居老年人比率上升的人口结构变化。具体表现在三个方面：（1）基本生活需要护理的老年人人数剧增 [3-4 ]。（2）老年人自我护理能力逐渐下降 [5 ]。（3）老年人贫困发生率较高 [6-7 ]。二是养老服务体系运行机制研究分析。主要分为两个方面：一方面对于运行机制的分类与内容的阐述 [8-9 ]；另一方面从比较的角度分析养老服务运行机制选择 [10 ]。三是养老服务体系筹资机制研究。国内关于长期护理制度研究主要分为两个方面：一方面是对国外长期护理保险制度的研究 [3 ]；另一方面是对我国长期护理保险制度建设的研究 [11 ]。国内关于养老服务体系的研究为本课题研究打下了基础。但是，以往研究存在一些不足，主要表现为描述性研究较多，深层次、系统的理论研究比较缺乏。具体表现在：（1）研究内容主要以养老服务体系某内容为主，缺乏整体化思维和政策整合；（2）研究角度主要以基本概念澄清和内容介绍为主，而从制度有效性提升角度研究较少。可以说，迄今为止，学术界城市养老服务的模式选择尚未形成统一的认识。因此，运用社会学的实证研究方法，探讨城市养老服务的模式选择问题，仍是一个值得开拓的学术领域。

二、资料来源与样本情况

1. 资料来源

本研究采用问卷调查法收集资料。调查对象是60岁以上的城市老年人。抽样是在湖南14个地级市中抽取3个地级市，选取的地级市为长沙市、衡阳市和邵阳市。在三个地级市中，选取两类样本对象：一类为机构养老；另一类为居家养老。将机构养老划分为：公办养老机构和民营养老机构，每个机构调查老年人20～40人，总共选取160人。非在机构养老的老年人样本选取的方式是在每个地级市随机抽取两个社区，在每个抽样单位里抽取老年人100人，总共抽取600人。样本涵盖了不同地区和不同养老方式，具有较好的代表性。本调查采取自填式问卷调查方式，调查时间为2014年8月至10月。該项调查共发放760份问卷，共回收753份调查问卷，其中采取居家养老方式①养老的城市老年人为599份，采取机构养老的城市老年人为154份。在调查过程中，由经过严格训练的调查员组织调查，对调查对象提出的问题进行解释。

2. 样本情况

（1）调查样本的群体特征

城市老年人养老服务体系影响的变量包括性别、受教育程度、年龄、婚姻状况、户口性质、家庭收入、慢性疾病和生活自理和养老成本支出。调查样本特征为：性别比例基本平衡；受教育程度主要为初中文化程度；已婚居多，未婚/离异/丧偶占到一定比例；主要为非农业户口；家庭收入为基本够用；半数以上老年人有慢性疾病；大部分老年人能部分或完全自理；相当一部分老年人没有与子女居住在一起（见表1）。

（2）调查样本养老服务需求的基本情况

城市老年人养老服务需求包括两个方面：一是需求的状况，主要指养老方式和养老服务内容。养老方式主要指机构养老和社区养老两种方式；养老服务内容包括对生活服务需要、医疗康复需要和文化娱乐需要。二是需求的评价。主要指老年人对养老服务体系满意度的测量采用对答案直接赋值的方式。养老服务体系满意度包括对政府养老服务体系建设投入、政府老年人服务津贴补助、社区/机构的养老照料服务、志愿者提供的养老服务和子女或亲属的照料服务五个方面，采取5分制赋值（非常不满意、不满意、一般、比较满意、非常满意）。

调查结果显示，大部分社区老年人希望社区建立老年人日间照料中心/托老所（均值为0.69），愿意机构养老的比例较低（均值为1.69）。老年人在生活、医疗康复和文化娱乐方面平均有两至三项。对于政府在养老设施投入、养老服务津贴、社区/机构和志愿者方面的照料满意度不高，平均水平为一般；对子女照料服务较为满意（见表2）。

三、城市老年人不同养老方式的成本效用比较

1. 不同养老方式下城市老年人的效用比较

城市老年人的效用采用生活质量指标衡量。老年人的生活质量评价有身体机能、活力、心理健康和社会关系四个指标构成②。为了保障权重分配的合理，本研究对数据主要做了两个方面的处理，一是归一化处理，将实际得分除以应该得分；二是转化为百分制，将标准化的分数乘以100，转化为百分制得分。生存质量由四个指标加总求平均值而得出。居家与机构的生存质量各指标以及平均分比较均通过显著性检验。从生存质量评分状况可知，居家养老的老年人生活质量总体上优于机构养老方式，居家生存质量平均分为79.53分，而机构为75.03分（见表3）。从心理健康指标来看，机构养老与居家养老比较接近；而从身体机能、活力、社会关系和生活质量来看，居家养老均优于机构养老。

城市老年人生活质量受到较多因素的影响，影响显著的有年龄、家庭收入、慢性疾病、生活自理能力和养老方式（见表4）。年龄越高，老年人生活质量评分越低；家庭收入越高，老年人生活质量评分越高；患有慢性疾病和生活不能自理的生活质量评价偏低；居家养老的生活质量优于机构养老。而对于老年人生活质量影响权重较大的是生活自理能力和慢性疾病。

2. 不同养老方式的成本比较

（1）养老成本比较

在每月平均养老支出上，机构养老明显高于居家养老，机构养老平均每月支出为4 142.37元，而居家养老每月支出平均为1 655.44元。医疗支出占养老支出的比例接近五成，居家养老支出中用于医疗支出的平均值为682.86元，占总支出的48.22%。机构养老支出中用于医疗支出的平均值为3 709.39元，占总支出的89.55%。这说明机构养老的成本较高，而医疗支出占的比重非常高。

（2）养老成本的影响因素分析

以性别、慢性疾病等因素作为自变量，对养老成本建立回归方程，方程通过显著性检验，具有比较良好的拟合度。从分析结果可知，对养老成本影响显著的因素有家庭收入水平、慢性疾病、生活自理和养老方式。家庭收入水平越高，对于养老服务质量要求也越高，用于养老方面的支出也就越高。患有慢性疾病的老年人用于养老方面的费用要高于没有患慢性疾病的老年人。生活不能自理的老年人用于养老方面的支出较高。机构养老的养老费用支出要高于居家养老的老年人（见表5）。

3. 不同养老方式的成本效用比较

养老方式的成本效用等于养老成本除以生活质量评分。通过对两种养老方式进行比较发现，居家养老的效用要明显高于机构养老，居家养老的成本与效用比为21.99，机构养老的成本与效用比为80.17。相当于居家养老的老年人花1元钱获得的效用，机构养老需要花将近4元才能获得。

四、城市老年人的养老服务需求分析

1. 城市老年人的养老服务方式与内容需求

（1）城市老年人的养老方式需求

在养老方式的选择上，近七成的城市老年人希望社区建立社区老年人日间照料中心/托老所。调查显示，69.1%的城市老年人希望在“社区建立社区老年人日间照料中心/托老所”，30.9%的不希望。而相当一部分城市老年人不希望入住养老机构，调查显示，69.0%的城市老年人不愿意入住养老机构。这充分说明，城市老年人基本上希望在社区养老。这与王莉莉 [12 ]研究结论基本一致，在2000—2006 年间，中国老年人选择居家养老的比例始终保持在80%以上。

通过对社区建立社区老年人日间照料中心/托老所logistic的回归分析方程分析可知（見表6），户口、收入水平和慢性疾病通过显著性检验。城市老年人希望社区建立老年人日间照料中心，身患慢性疾病的老年人比没有患慢性疾病的更希望社区建立老年人日间照料中心，收入越低的老年人越希望社区建立老年人日间照料中心。这充分说明，社区日间照料中心具有成本低和便捷的优势。

（2）城市老年人的养老服务内容需求

在养老服务内容需求上，相当一部分老年人希望社区提供家政、护理和棋牌服务。调查显示，在生活服务方面，54.9%的老年人希望社区提供家政服务，52.9%的老年人希望提供便民服务，27.7%的老年人希望提供老年餐桌服务，26.0%的老年人希望提供托老所服务，19.8%的老年人希望提供陪同购物服务。在医疗康复服务方面，52.1%的老年人希望提供上门看病服务，43.5%的老年人希望提供上门护理服务，39.6%的老年人希望提供健康讲座服务，31.1%的老年人希望提供康复服务，30.7%的老年人希望提供保姆服务，26.7%的老年人希望提供病床服务，26.5%的老年人希望提供陪同看病服务。在文化娱乐方面，65.0%的老年人希望社区提供棋牌娱乐，50.3%的老年人希望提供听书读报活动，20.7%的老年人希望提供球类活动，18.3%的老年人希望提供旅游咨询服务，17.1%的老年人希望提供老年大学，16.2%的老年人希望提供老年交友活动。

以社会人口、家庭特征和身体特征为自变量，分别对生活服务需要、医疗康复需要、文化娱乐需要和总需要建立回归方程，模型均通过显著性检验，具有比较好的拟合优度（见表7）。根据回归结果可知：第一，对生活服务需要影响显著因素有受教育程度、年龄和婚姻状况。受教育程度越高，对于生活服务需要越高；年龄与生活服务需要呈负相关；未婚、离异或丧偶的老年人（即独居）对于生活服务需要更高。第二，对医疗康复需要影响显著的因素有受教育程度、婚姻状况和是否与子女居住。受教育程度高的老年人对于医疗康复需求较高；未婚、离异或丧偶的家庭对于医疗康复需要更多；而没有与子女居住在一起，即空巢家庭更需要医疗康复。第三，对文化娱乐需要影响显著的因素有受教育程度、年龄、婚姻状况和慢性疾病。受教育程度越高对于文化娱乐需要越多；随着年龄提高，由于受制于身体等因素，对于文化娱乐需要也在降低；未婚、离异或丧偶的家庭，由于平时缺少生活伴侣，更希望有比较丰富的文化娱乐；身体没有患慢性疾病比患慢性疾病的老年人有更强的文化娱乐需要。第四，对养老服务总需要影响显著的因素有受教育程度、年龄和婚姻状况。受教育程度越高的对于养老服务内容需要越丰富，要求也越高；未婚、离异或丧偶的家庭有更强的养老服务需要。

2. 城市老年人的养老服务满意度总体评价

（1）城市老年人的养老服务满意度

大多数老年人对于子女照料满意，调查显示，68.0%的老年人对于子女照料满意，26.4%的认为一般，只有5.6%的认为不满意。对于政府、机构、社区和志愿者提供的养老服务评价不高，调查显示，有26.0%的老年人对于政府养老服务设施投入不满意，47.3%的认为一般，而只有22.7%的认为满意；有32.9%的老年人对于政府养老津贴或补贴不满意，43.4%的认为一般，23.6%的认为满意；32.8%的老年人对于社区或机构提供的养老服务不满意，48.1%的老年人认为一般，而只有19.1%的老年人认为满意；32.3%的老年人对于志愿者提供的养老服务不满意，50.7%的认为一般，16.5%的老年人认为不满意。

从老年人对于养老服务各主体提供的养老服务满意度来看，老年人对于子女照料满意度最高，而一定比例的老年人对于政府、机构、社区和志愿者提供的养老服务不满意。政府和一些社会组织开展的养老服务由于一方面未紧扣老年人需要，另一方面形式大于质量，因此，总体获得评价不高。

（2）城市老年人养老服务满意度的影响因素分析

以社会人口因素、家庭因素和身体因素为自变量，分别建立老年人对政府养老服务设施投入、养老津贴或补贴、社区/机构提供养老服务、志愿者提供的养老服务、子女照料服务和总体的满意度的线性回归方程，方程均通过显著性检验，具有比较良好的拟合优度（见表8）。从回归方程可知：第一，对政府养老服务设施影响显著的因素有年龄、家庭收入、是否与子女居住、慢性疾病和生活自理。年龄越大、收入越高的老年人对于政府养老服务设施投入满意度越高，患有慢性疾病的老年人对于政府养老服务设施投入满意度低，生活自理能力越强的老年人对于政府养老服务设施投入满意度越低。第二，对于政府养老津贴或补贴影响显著的因素有性别、受教育程度、家庭收入、是否与子女居住和慢性疾病。女性对于政府养老津贴或补贴满意度高于男性；受教育程度越高、家庭收入越高的对于政府养老津贴或补贴满意度越高，这主要由于这部分人基本上都有养老保险；空巢老年人对于政府养老津贴和补贴满意度较高，患有慢性疾病的老年人对于政府养老津贴和补贴满意度偏低。第三，对社区/机构提供的服务影响显著的因素有性别、受教育程度、家庭收入和慢性疾病。女性对于社区/机构提供服务的满意度高于男性；受教育程度越高、家庭收入越宽裕的满意度越高；患有慢性疾病的老年人满意度偏低。第四，对于志愿者提供的养老服务影响显著的因素有性别、户口、家庭收入和生活自理。对于志愿者提供的养老服务满意度评价，女性的满意度高于男性，农业户口的高于城镇户口，收入越高和自理能力越强的满意度越高。第五，对于养老服务总体满意度影响显著的因素有性别、受教育程度、户口、家庭收入和慢性疾病。养老服务总体评价中，女性高于男性，受教育程度越高和收入越高的老年人总体满意度越高，农村户口老年人高于城市户口老年人，患有慢性疾病的老年人总体满意度低。第六，从对养老服务满意度评价来看，空巢、独居老年人和收入水平高、受教育程度高的老年人对于各项服务满意度较高，而患有慢性疾病老年人评价偏低。这说明一方面空巢、独居老年人获得政府和社会关注较多，另一方面受教育程度高的从正式社会保障获得保障水平较高，且受教育程度高和收入水平高的老年人所居住的社区往往也是各级政府养老服务投入较多的社区。

五、结论与建议

1. 基本结论

实证研究结果表明：一是城市老年人希望能在社区养老和由社区来养老。社区养老的老年人在效用和成本效用之比明显高于机构养老的老年人。二是社区养老的老年人普遍对于政府、社区和志愿服务的满意度偏低，这主要是由于政府职能零碎化、社会力量参与不足和過度依赖政府投入所致；三是养老服务体系还是一种残补体系。养老服务体系中，政府主导的服务主要偏向于民政对象和一些政府力推的示范性小区，而对于患有慢性疾病和收入低及受教育程度低的提供的服务偏少③；四是政府靠外力推动的社区养老服务体系不具有可持续性。这主要因为养老服务体系投入较大，政府财政资源有限，所以如果单纯依靠政府投入，只能是集中在一些比较成熟的小区，而不具有可复制性。

2. 政策建议

从政府政策以及地方实践来看，城市老年人养老服务要求基本上能够在社区解决。但是，社区采取什么方式来解决，主要有三种路径：一是通过政府强力介入来解决；二是通过强化家庭责任来解决；三是通过培育社区自身能力来解决。第一种方式，强调政府推动和责任，由于没有考虑到政府财政承受能力以及居民需求，不具有复制性，而且往往演化成地方政府政绩工程。第二种方式实际上是变相转嫁责任，将老年人的照顾转嫁给家庭，这个模式受到家庭失灵的因素的影响，不具有普遍性。第三种方式充分利用社区资源优势，以居民需要为基本出发点，具有可持续性和可复制性。

所谓城市养老服务的“社区化”道路④，就是以居家养老为基础，以社区为依托，将社会福利体系与小区发展工作成分结合。养老服务走“社区化”道路首先是符合国家政策需要，政府提出的养老服务体系基本原则是“居家为基础，社区为依托，机构为支撑”。其次是符合城市老年人的需要。城市老年人普遍希望在社区养老和由社区来养老，养老服务服务社区化有利于增进服务的质量，提供人性化、正常化的服务。再次是符合社区治理能力发展的需要。养老社区化结合小区内外资源，针对小区老年人口的一种有组织、有计划的福利服务的输送模式。它有利于促进社会福利的多元化、地方化、民营化，迅速响应及满足民众的需求——服务的可受性，增进服务的效率——服务的可近性，增进小区居民的参与，培养自助、互助、自治能力，凝聚小区意识。

值得强调的是，城市养老服务走“社区化”道路，并不是简单地发展社区养老，也不是排斥机构养老，而是将社区养老服务组合成多层次服务系统⑤，具体包括：一是在小区内服务，即老年人在自己居住的小区内就能接受到服务；二是由小区来服务，即由小区内受服务者之家庭、小区团体或机构提供小型化、分散化、个别化、人性化、有尊严的照顾服务；三是为小区而服务，即结合各类居家式、小区式、机构式的照顾服务资源，形成完整的服务网络；四是使小区能服务，即开发小区福利机构或小区组织的服务能力与能量。

城市养老服务要顺利地走向“社区化”道路，必须建立以增强社区服务能力为基础的整合网络。

一是要建立“单一窗口”整合养老服务。通过建立单一窗口进行整合服务，单一窗口指与老年人照护相关之医疗/保健、生活照护事项、福利措施、服务方案或费用等不论是与卫生、民政或民间团体/组织相关之问题均可在此窗口洽谈与咨询。如咨询可用的讯息可获得立即告知，暂时不能解决的讯息将经协助联结后再告知；而若需要转介其他机构的服务，亦可透过此窗口来协助，此窗口将提供申请者所需相关讯息及文书表件，并协助先行与转介机构进行联系、安排，最后追踪转介后之服务结果。总结而言：单一窗口事实上是攸关整体养老服务社区化建立的重要概念，不是只有一个窗口，而是任何窗口都能提供完整的信息及全方位的配套服务，也即是说，任何窗口都代表养老服务经营的任一点，皆可得到所需的服务。

二是要建构以满足服务对象需求为焦点的跨专业合作机制。老年人照顾服务范围涵盖了医学、社会以及家庭照顾三个主要层面，养老服务各阶段都需要相关专业领域的投入与合作，才能满足受照顾者的服务需求。因此，应培训筹组由医疗、护理、复健、心理、营养、社工及其他从业人员组成之专业照护团队来加以执行。从治理角度来看，在福利多元体系中服务提供商的界线已趋向模糊，特别为避免行政科层体制本位主义和政府部门与民间部门间属性分殊的问题，养老服务方案和各地服务中心的规划，应针对案主可能的需求类型和所需的服务流程，建构跨专业的合作平台和机制，以整合跨专业资源、妥善评估案主需求并提供适切的服务。

三是要建立促进社区自治的健康关怀网络。首先应建立社区居民健康状况数据库，包括死亡率、疾病盛行率、疾病发生率、失能状况、健康或不健康行为盛行率、民众自觉健康状态、生活质量及健康信念等小区民众健康状况资料；其次建立小区照护资源数据库，包括各类卫生医疗机构数量、分布、设备、所提供服务的项目与社会福利资源有关之机构及人力资源资料，如老人赡养养护机构、身心障碍者服务机构等机构数及相关资源等；再次建立小区学习网络。通过小区学习建立小区居民对居住环境的情感与共识，进而产生愿意为小区奉献个人力量的行动实践；能培养共同的符号及语言，建立相类似的价值观，在行动的连结上将能更顺利地交流与进行知识传授。最后以人际互惠规范培植照护体系资源，如建立小区服务时数存折（如时间银行），以人际信任取代条文约束，形成小区内敬老、爱老的默认规范，以小区认同促进小区照护网络的实践。

注 释：

① 现代居家养老与传统家庭养老具有本质性不同。前者导源于工业化，其基本支持系统为社会关系，责任主体与支撑单位包括家庭、社会与政府。后者适应于农业社会，其基本支持系统为血缘关系，责任主体和支撑单位为家庭或宗亲（丁建定，2013）。

② 老年人的生活质量测量指标基本上采用《世界卫生组织与健康有关生存质量测定量表（WHOQOL）》，根据老年人的需要，本文在该量表的基础上选取了身体机能、活力、心理健康与社会关系四个指标。

③ 这与我国现行的照顾模式也相关，当前采取“急性照顾”的单一思维来代表健康照顾，导致“慢性长期照护需求”与“小区保健照顾需求”之发展空间受到压缩。目前居家照护、康复（物理治疗与职能治疗）或追踪等“慢性长期照护”与“小区保健照顾”等，主要以“急性健康照护”来主导，导致住院时间延长、医疗保险给付支出增加。

④ 20世纪80年代，西方许多国家面临“福利国家”的危机，使得由政府公共部门办理各种社会福利的模式受到了很大程度的挑战与质疑，也因此提出了许多新的策略与方案，如去机构化、去科层化、市场化、商品化、契约外包及民营化、社区化等纷纷被提出来。福利社区化已成为目前社会福利制度发展最新的趋势，其旨在让社区中有能力的居民和团体就近提供服务（见Campbell，J.C. & Ikegami，N. Long-term Care for Frail Older People：Reaching for the Ideal System，New York：Springer，1999.）。

⑤ 养老服务多层次系统，主要参照社区照顾层次。社区照顾层次最首先划分为“在社区照顾”和“由社区照顾”（见BAYLEYMJ. Mental Handicap and Community Care. London：Rouledge & Kegan Paul，1973：26-27.）在1976年的英国健康与社会服务优先性的报告中又提出与社区共同照顾（见AYERS，ALASZEWSKIA. Community Care and the Mentally Handicapped：Services for Mothers and Their Mentally Handicapped Children. London：Routledge & Kegan Paul，1984：511-522.）。

参考文献：

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