腹腔镜下低位直肠癌改良Bacon术临床应用分析

周宗进 吴安定 金朝霞 陈杏梅 方丽萍 冯先才 万里鹏

·论著·

腹腔镜下低位直肠癌改良Bacon术临床应用分析

周宗进 吴安定 金朝霞 陈杏梅 方丽萍 冯先才 万里鹏

目的 探讨腹腔镜下低位直肠癌改良Bacon术的优势及临床应用前景。方法 符合标准的低位直肠癌患者80例，将80例患者依手术方式分为改良Bacon术组和腹腔镜下双吻合器术组，每组各40例。比较两组患者住院时间、术后住院费用、短期并发症、控便能力及短期复发率。结果 与双吻合器术组比较，改良Bacon术组住院费用降低，术后短期并发症发生率低，术后控便功能高，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者住院时间、术后短期复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与腹腔镜下双吻合器术比较，改良Bacon术术后住院费用低，短期并发症少，生活质量高，安全性好。

腹腔镜； 直肠癌； 直肠低位前切除术； 直肠改良Bacon术

直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率呈上升趋势，其中低位直肠癌约占全部直肠癌的30.0%～40.0%[1-2]。低位直肠癌通常是指距肛门6 cm以内的直肠恶性肿瘤，其位置低，操作空间小，手术困难，术后生活质量不高，其术式选择是研究的热点[3]。我们对我院2011年1月～2013年1月间手术治疗的低位直肠癌患者的临床资料进行分析，比较低位直肠癌患者腹腔镜下改良Bacon术与腹腔镜下双吻合器术直肠前切除术的术后临床效果。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

直肠癌接受腹腔镜手术治疗的患者80例，术前直肠指诊、钡济灌肠及结肠镜检查诊断为低位(肿瘤下缘距肛缘3～6 cm)直肠癌，并经活检病理检查确诊，排除多发、转移癌灶，排除严重心、脑、肺脏器疾患及腹、盆腔手术史。依据术式不同分改良Bacon术组和腹腔镜下双吻合器术组，每组各40例。改良Bacon术组中男性21例，女性19例，年龄42～75岁，中位年龄55岁；病理类型为 乳头状腺癌30例，管状腺癌6例，黏液腺癌2例。印戒细胞癌2例。双吻合器术组中男性20例，女性20例，年龄45～78岁，中位年龄54岁；病理类型为 乳头状腺癌31例，管状腺癌5例，黏液腺癌2例，印戒细胞癌1例，未分化腺癌1例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义。

二、方法

两组患者均遵循直肠系膜全切除(TME)原则[4-5]，肿瘤学原则和无瘤接触原则，完成各类直肠癌根治性手术。

1.腹腔镜下改良Bacon术：采用五孔法，气腹压力为14 mmHg，脐上缘10 mm Trocar作为观察孔，右下腹麦氏点置12 mm Trocar作为主操作孔；采用中间入路，在骶岬前方向上切开后腹膜并解剖肠系膜下动脉根部，于距根部约1.0 cm处以塑料夹夹闭后离断。同法处理肠系膜下静脉，继续由内向外游离结肠系膜；沿盆壁筋膜与直肠固有筋膜的间隙以超声刀锐性分离，直肠后方至尾骨尖平面，然后再游离两侧，注意保护盆腔的自主神经；切开直肠前方的返折腹膜，于Denonvillier筋膜的间隙游离直肠前壁；于距肿块上缘约10～15 cm处作近端结肠预切除线，以强生EndoGIA60切闭乙状结肠；会阴组扩肛至3～4指后，以卵圆钳经肠腔钳夹远端结肠断端，并向肛门方向拖出，将远端乙状结肠、直肠及肿瘤一起外翻拖出肛门外。直视下于距肿瘤下缘2.0 cm处离断直肠，移去标本。近端结肠断端经肛门拖出肛门外，肛门外结肠肠段长约3～5 cm，肛门处结肠浆膜层与直肠黏膜间断缝合6～8针固定。外置结肠内留置肛管一根，盆底留置腹腔引流管一根，经右下腹Trocar处引出。术后2周左右以超声刀于齿状线下约1 cm处切断外置结肠。

2.腹腔镜下双吻合器法低位直肠前切除术：结肠及直肠的游离与上述方法相同，在腔镜下于肿瘤下缘下方约2.0 cm处以强生EndoGIA60分两次离断直肠。于左下腹作一长约4～5 cm的辅助切口，用切口保护套保护切口，将肠管断端提出，于肿瘤上方约10～15 cm处离断结肠，断端作荷包缝合，置入29号或32号圆形吻合器的钉座后结扎荷包缝合线，重新建立气腹，扩肛后经肛置入吻合器，在腹腔镜监视下完成结肠直肠端端吻合。盆底吻合口附近留置引流管一根经右下腹Trocar引出。经肛留置肛管至吻合口上方。

3.观察指标：观察患者术后住院时间、住院费用、短期并发症、生活质量及短期复发率。短期并发症指术后2个月内肛周间隙感染、外置结肠回缩、外置结肠坏死、吻合口狭窄、吻合口出血及吻合口瘘；生活质量指术后控便能力，术后3个月、6个月、12个月门诊或电话随访。肛门控便能力依据徐忠法五项十分的标准评价[6]。定期复查1年内患者胸腹部CT、盆腔MRI检查结果，明确有无复发、转移。

三、统计学处理

结 果

1.术后控便能力：所有患者术后1个月内无排便感觉，2个月后排便感觉逐渐恢复，3～5个月排便功能开始恢复，每天4～7次，6个月后肛门排便功能基本恢复正常，每天1～2次。徐忠法“5项10分法”综合评分：改良Bacon术组术后3个月、6个月、12个月综合评分>7分的患者比率分别为40.0%、53.3%和76.6%，随时间推移，变化明显(P<0.05)。术后3个月、6个月时改良Bacon术组优良率高于双吻合器术组(P<0.05)，12个月时，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.术后并发症：改良Bacon组出现并发症4例，分别为肛周间隙感染2例，外置结肠回缩和外置结肠坏死个1例，并发症发生率为10.0%；双吻合器组共7例，分别为吻合口狭窄3例，吻合口出血1 例，吻合口瘘3例，并发症发生率为17.5%。改良Bacon组并发症率低于双吻合器组(P<0.05)。

表1 两组患术后徐忠法“五项十分法”综合评分对比结果

注：与A2、B1比较，aP<0.05；与A3、B2比较，bP<0.05

3.复发率：所有病例均获随访，随访时间1～2年。1年内改良Bacon组局部复发1例，复发率为2.5%；双吻合器组复发1例，复发率为2.5%。两组1年内复发转移率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4.两组患者住院期间均按常规术后治疗，住院费用及时间依据患者达到出院标准。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；改良Bacon组住院费用明显降低，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者术后住院时间、费用、术后短期并发症及复发转移比较

注：与双吻合器组比较，aP<0.05

讨 论

随着对直肠癌病理认识的深入，目前较为一致的观点是保肛术中首选腹腔镜双吻合技术，该技术操作方便。在无条件采用双吻合技术的情况下，直肠切除后如提肛肌上残留直肠<2 cm，低位吻合有困难时，可采用改良Bacon术恢复肠道肛门的连续性。

腹腔镜改良Bacon术采用拖出式处理直肠下切缘。Fuknaga等[7]报道行拖出式处理低位直肠87例，3年内随诊未见局部复发患者。Prete等[8]报道50例经肛拖出式直肠低位前切除术和52例常规经腹低位直肠前切除术的对照研究结果，认为两组之间治疗效果差异无统计学意义。本文改良Bacon术组中40例病例随访1～2年，随访期间未见肿瘤局部复发患者。

和其他各种低位保肛术式一样，腹腔镜改良Bacon术的前提是保证手术彻底性，在此基础上更多地保护患者肛门的控制排便功能。因此，应该严格把握该种术式的适应证。其适应证包括：(1)肿瘤TNM分期不晚于T4aN0M0，分化程度高；(2)肿瘤下缘距齿线>2 cm，肿瘤累及肠壁不超过1/2圈，肿瘤直径不超过3.0 cm；(3)低位直肠息肉怀疑有恶变；(4)不宜行局部切除的早期癌或高级别上皮内瘤变；(5)低位直肠肿瘤患者有强烈的保肛意愿。

腹腔镜改良Bacon手术作为众多低位保肛手术方式中的一种，具有以下特点：(1)是一种腹部免切口的微创手术，创伤较小，恢复快，无腹部切口种植、转移的风险；(2)腹腔内无吻合口，不存在吻合口瘘的风险，无预防性肠造口的必要；(3)拖出肛门外直视下切除病灶，在保证下切缘安全性的前提下，能尽量多的保留齿状线上的直肠及完整的括约肌复合体[9]，改善术后肛门的控便功能；(4)术中不需要使用腔镜切割缝合器(EndoGIA)和吻合器，可显著降低患者的住院费用，符合卫生经济学的要求，尤其适合在基层医院开展。

[1] Nagtegaal ID，van de Velde CJ，Marijnen CA，et al.Low rectal cancer：a call for a change of approach in abdominoperineal resection[J].J Clinncol，2005，23(36)：9257-9264.

[2] Bosset JF，Collette L，Calais，et al.EORTC Radiotherapy Group Trial 12921.Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer[J].N Engl J Med，2006，355：1114-1123.

[3] 林谋斌，尹路.低位直肠癌保功能手术的解剖学基础[J].中华胃肠外科杂志，2013，16(8)：721-722.

[4] Heald RJ，Husband EM，Ryall RDH.The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence[J].Br J Surg，1982，69(10)：613-616.

[5] Pikaraky AJ，Rosenthal R，Weiss EG，et al.Laparoscopic total mesorectal excision[J].Surg Endosc，2002，16(4)：558-562.

[6] Paty PB，Cohen AM.The role of surgery and che moradiation the rapy for cancer of rection[J].Curr Probl Cancev，1999，23(5)：233-249.

[7] Fukunaga M，Kidokoro A，Iba T，et al.Laparoscopy-assisted low anterior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer [J].Surg Today，2005，35(7)：598-602.

[8] Prete F，Prete FP，De Luca R，et al.Restorative proctectomy with colon pouch-anal anastomosis by laparoscopic transanal pull-through：an available option for low rectal cancer [J].Surg Endosc，2007，21(1)：91-96.

[9] 丁义江．丁氏肛肠病学[M ]．北京：人民卫生出版社，2006：18．

(本文编辑：彭波)

Clinical analysis of improved Bacon laparoscopic surgery with low rectal surgery

ZHOUZongjin，WUAnding，JINZhaoxia，etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，HuanggangCentralHospital，Hubei438000，China)

Objective To discuss advantages and clinical application of improved Bacon laparoscopic surgery with low rectal surgery.Methods Selected of 80 patients with low rectal surgery were divided into improved Bacon surgery group(40 cases)and double-stapling surgery group(40 cases)，used SPSS to analysis hospital stays，postoperative hospitalization costs，short-term complications，ability of defecation and short-term recurrence rate.Results Compared with the double-stapling surgery group，patients＇ hospital costs of improved Bacon surgery group reduced(P<0.05)，short-term postoperative complication rate decreased(P<0.05)and ability of defecation increased (P<0.05).Ability of defecation and postoperative short-term recurrence rate were no significant difference(P>0.05).Conclusion Compared with double-stapling surgery under laparoscopic，modified Bacon surgery had less postoperative hospitalization costs，less short-term complications small，better quality of life and more safety.

laparoscopy； colorectal cancer； rectal low anterior resection； rectal resection of improved Bacon

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.020

湖北省卫计委科研基金资助项目(WJ2015MB272)；

黄冈市科技计划资助项目(S2013-01-0130099)

438000 湖北省黄冈市中心医院胃肠外科

2015-12-27)