全腹腔镜食管裂孔修补及Nissen胃底折叠新技巧治疗食管裂孔疝疗效分析

郝志鹏 蔡奕欣 付圣灵 张霓 付向宁

·论著·

全腹腔镜食管裂孔修补及Nissen胃底折叠新技巧治疗食管裂孔疝疗效分析

郝志鹏 蔡奕欣 付圣灵 张霓 付向宁

目的 探讨全腹腔镜食管裂孔修补+Nissen胃底折叠新技巧治疗食管裂孔疝的可行性及安全性。方法 行全腹腔镜食管裂孔修补术食管裂孔疝患者96例，对照组40例，行常规Nissen胃底折叠；Nissen改进组56例，以可弯曲腔镜直线切割缝合器置于胃前壁作为支撑再行Nissen胃底折叠。结果 两组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡。Nissen改进组1例患者术后出现伤口脂肪液化，两组患者无严重手术并发症。术后6个月两组均无复发患者，对照组和Nissen改进组Demeester评分分别为(11.48±3.74)分和(12.86±4.45) 分，均降至正常范围，且两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。Nissen改进组术后胃食管返流疾病相关生活质量量表评分为(2.3±1.2)分，对照组为(4.2±1.8)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。Nissen改进组，术后吞咽困难发生率和严重度评分为8.9% 和(1.4±0.5)分，对照组分别为27.5%和(2.9±1.0)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，两组腹胀发生率分别为7.1%和15.0%(P>0.05)，但Nissen改进组程度更轻[(1.3±0.5)分和(2.7±1.0)分，P<0.05]。术后6个月Nissen改进组整体生活质量满意度高于对照组(96.4%和82.5%，P<0.05)。结论 全腹腔镜食管裂孔修补+Nissen胃底折叠新技巧治疗食管裂孔疝安全有效，术后吞咽困难及腹胀发生率低。

食管裂孔疝； 腹腔镜； 胃底折叠术

食管裂孔疝指除食管以外的任何腹腔内脏器通过扩大的膈肌食管裂孔疝入胸腔[1]，导致食管和胃连接部的正常解剖结构被破坏而引发胃食管返流。腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠抗返流是该疾病外科治疗金标准[2]，术中对裂孔疝还纳修补后尚需进行胃底折叠抗返流，以Nissen术式的抗返流效果最佳，但腹腔镜Nissen胃底折叠时难以把握胃底折叠的松紧度，容易导致患者术后出现吞咽困难或腹胀等并发症。我们对全腹腔镜Nissen胃底折叠的方法进行改进，以可弯曲腔镜直线切割缝合器贴于胃前壁作支撑，再行360°胃底折叠，以获取更合适的胃底折叠松紧度。将其与采取新折叠技巧前的Nissen术式进行比较。现将结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2012年4月～2015年4月，因食管裂孔疝在我科行全腹腔镜食管裂孔疝修补+Nissen胃底折叠术治疗的患者96例，手术指征为经内科保守治疗无效仍存在较严重返流症状的Ⅰ型食管裂孔疝，Ⅱ型及Ⅲ型食管裂孔疝。对照组40例，食管裂孔修补后行常规Nissen胃底折叠，未使用可弯曲腔镜直线切割缝合器支撑；Nissen改进组56例，使用可弯曲腔镜直线切割缝合器支撑后，再行Nissen胃底折叠治疗。两组患者性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、术前食管裂孔疝分型、Demeester评分和( GERD-HRLQ)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1,2。

二、方法

术前行上消化道钡餐、胸部CT、胃镜检查，并于停用质子泵抑制剂等抑酸治疗72小时后行食管24小时pH值监测，应用GERD-HRLQ评分评估患者胃食管返流主观症状及生活质量。

术前常规灌肠并留置胃管，腹腔镜手术采取4孔法。患者仰卧位，气管插管全身麻醉。脐上4 mm处置入10 mm Trocar，建立气腹使腹腔压力稳定于14 mmHg，并以此切口作为观察孔，右侧锁骨中线与肋弓交界略下方置入5 mm Trocar作为操作孔，以右侧操作孔与观察孔连线中点置入10 mm Trocar，左侧腹对称部位置入10 mm Trocar。以双针2-0Prolene荷包线穿过纱布条行肝脏悬吊暴露视野[3]。探查食管裂孔大小，辨识疝囊及疝入组织器官，离断膈食管韧带、肝胃韧带，暴露双侧膈肌脚，仔细分离疝囊内组织器官并游离下段食管，充分游离胃底，注意保护迷走神经。将疝囊内胃、网膜等组织器官还纳回腹腔，2-0聚酯不可吸收缝合线间断缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔至合适大小。

对照组术中充分游离胃底后，直接将其由食管后方向前包绕食管，与胃前壁行浆肌层间断缝合3～5针，宽度约2～3 cm。Nissen改进组在充分游离胃底后，由左下腹Trocar切口置入可弯曲腔镜直线切割缝合器(直径约1.5 cm，无需钉仓)，枪头按需弯曲一定角度后预置于贲门及胃前壁(图1)，将游离的胃底经食管后方绕至食管前方，包绕食管及缝合器后，与胃前壁行浆肌层间断缝合3～5针，宽度约2～3 cm，完成胃底折叠(图2)。两组均将胃底于膈肌腹侧再次缝合固定，仔细检查腹腔无出血，取出肝脏悬吊用纱布条，电凝棒局部电凝止血，置腹腔引流管，拔除Trocar，缝合切口。

术后禁食水并胃肠减压，给予静脉营养，术后24～48小时肠道通气后拔除胃肠减压管，予以流质饮食并渐过渡至正常饮食。术后复查上消化道碘水造影无明显异常且进食正常即可出院，继续使用促胃肠动力药及质子泵抑制剂1个月。比较两组患者手术情况，术后并发症发生率，Demeester评分和后GERD-HRLQ评分。

表1 两组患者术前一般临床资料比较

注：a：Demeester评分≤14.7为正常范围

表2 两组患者手术相关资料比较

图1 可弯曲腔镜直线切割缝合器调整至合适角度后置于贲门及胃前壁

图2 以可弯曲腔镜直线切割缝合器为支撑完成360°胃底折叠

三、统计学处理

表3 两组患者术后6个月复查情况比较

注：与对照组比较，aP<0.05,bP<0.01

结 果

所有96例患者均顺利完成手术，无中转开腹或开胸，无围手术期死亡患者。患者正常进食后复查上消化道碘水造影，未出现裂孔疝且胃排空良好即出院。两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠减压时间、腹腔引流时间及术后住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者术后无腹腔内出血、腹胀、肠梗阻及纵隔气肿等并发症。Nissen改进组1例患者术后出现切口脂肪液化，经换药治疗后愈合。

两组患者术后6个月复查情况比较，见表3。结果显示，两组均无食管裂孔疝复发，Demeester评分均降至正常范围，且两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，但Nissen改进组术后GERD-HRLQ评分较对照组更低(P<0.05)，其术后吞咽困难发生率及严重程度评分均显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)；两组患者术后腹胀发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，Nissen改进组腹胀评分更低(P<0.05)。Nissen改进组患者术后6个月对生活质量满意度高于对照组(P<0.05)。对照组术后随访22～41个月，后期失访12例，平均随访30.2个月，Nissen改进组术后随访6～23个月，后期失访6例，平均随访13.6个月，两组均无复发患者。

讨 论

食管裂孔疝发病率约为10.0%～50.0%[4]，其发生与肥胖及年龄相关[5]，随着人口寿命的延长和肥胖人群的增多，食管裂孔疝的发病率可能进一步升高。食管裂孔疝分为滑动型(Ⅰ型)、食管旁疝型(Ⅱ型)、混合型(Ⅱ型)，其最常见症状为烧心、胸痛和反酸，常因食管下括约肌、膈肌脚、胃底与食管间的锐角(His角)等生理结构和功能的破坏引发胃食管返流所致。对无症状或症状轻微的I型食管裂孔疝患者暂无需手术治疗，症状明显且内科治疗效果不佳的I型食管裂孔疝及其他两种类型患者常需手术。腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠抗返流已成为食管裂孔疝外科治疗的“金标准”，此法既可避免开胸手术，又能避免开腹手术因膈肌位置较高暴露和操作困难的缺点。

肝脏悬吊有助于腹腔镜下暴露视野，省去暴露肝脏所需器械，扩大腹腔内操作空间。本组所有患者均未出现术中及术后肝脏出血。探查食管裂孔后应辨识清楚疝囊及疝入胸腔内组织和器官，裂孔疝时局部组织粘连严重，确认食管纵形肌纤维后紧贴食管壁分离，充分游离食管下段和(或)其他疝入组织，以减小还纳时的张力；紧贴食管分离有助于辨识组织间关系，食管外层纵形肌纤维可作为参照，避免纵隔胸膜的损伤而导致气胸，但应注意避免食管损伤。修补食管裂孔需充分暴露两侧膈肌脚，用不可吸收线由双侧膈肌脚的外侧向内侧间断缝合逐步关闭左右膈肌脚至合适大小，膈肌脚肌肉应全层缝合，边距应宽，以超过膈脚肌纤维为宜。术后随访未见裂孔疝复发。

食管裂孔疝时容易合并胃食管返流。有学者认为，手术治疗食管裂孔疝时除修补裂孔外，胃底折叠抗返流同样必要[6]。Nissen胃底折叠术是较经典的抗返流术式，其近期及远期抗返流效果获得广泛认可[7-8]，但该术式可能因折叠过紧导致术后吞咽困难或腹胀等不适，尤其在全腹腔镜下操作时对胃底折叠的松紧度把握更为困难，术后远期吞咽困难发生率为20.0%～40.0%[9-10]。尽管在Nissen术式基础上出现了270°胃底折叠的Toupet术式和180°半胃底折叠的Dor等术式，降低了术后吞咽困难等发生率[11]，但抗返流效果，尤其远期效果仍不如Nissen术式理想[9，11-12]。

Nissen术式胃底折叠角度大，若胃底包绕食管下段及贲门过紧易出现术后吞咽困难，保持合适的折叠松紧度是减少术后吞咽困难发生率的关键。传统开腹Nissen手术时以胃底包绕食管后尚能通过一食指为宜，但腹腔镜下无法以食指作衡量标准，更容易出现胃底折叠后包绕过紧而导致术后吞咽困难及腹胀等并发症。为克服腹腔镜下Nissen胃底折叠松紧度不易掌控的缺点，我们在术中离断2～3支胃短血管，必要时结扎离断胃左动脉，游离足够的胃底。胃底折叠前，将可弯曲式腔镜直线切割缝合器按需弯曲一定角度后置于贲门及胃前壁，再将胃底由后方绕食管及腔镜直线切割缝合器完成360°折叠，同时确保折叠宽度不少于2 cm。可转弯式腔镜直线切割缝合器直径与成人食指相似，经Trocar切口进入腹腔后能随意调整弯曲角度，使前端弯曲枪头部分完全贴合于食管腹段、贲门和胃前壁，代替开腹Nissen手术时胃底折叠所需的食指空间，获得合适的胃底折叠松紧度，降低术后吞咽困难的发生率。我们的结果表明，Nissen改进组和对照组术后的抗返流效果均较理想，但Nissen改进组患者术后6个月吞咽困难发生率及严重程度均较对照组更低，同时也低于文献报道水平[9-10]。虽然术后两组腹胀发生率无明显区别，但术后腹胀患者中，Nissen改进组的严重程度较对照组更轻。此外，Nissen改进组术后6个月时生活质量满意度亦较对照组有显著提升。因此，采取可弯曲式腔镜直线切割缝合器作为胃底360°折叠时的支撑，能够获得更合适的胃底折叠松紧度，降低术后吞咽困难和腹胀的发生率及(或)严重程度，使患者获得更佳的术后生活质量。该方法简单易行，无需使用钉仓且直线切割缝合器可反复消毒使用，不会增加患者医疗费用。

全腹腔镜食管裂孔疝修补+Nissen胃底折叠新技巧治疗的手术疗效确切，术后并发症发生率低，尚无复发病例，其手术可行性及安全性较高，具有一定的临床应用前景。

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(本文编辑：杨泽平)

读者·作者·编者

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Curative effect evaluation of totally laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and a new technique of Nissen fundoplication

HAOZhipeng，CAIYixin，FUShengling，etal.

(DepartmentofThoracicSurgery，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

Objective To study the feasibility and safety of totally laparoscopic hiatal hernia repair and a new technique of Nissen fundoplication.Methods A total of 96 patients with hiatal hernia were treated by laparoscopic surgery.After the repair of hiatal hernia，40 patients

routine Nissen fundoplication with no support adhered to the front wall of stomach(control group)，and the others were treated by a modified Nissen fundoplication in which a flexible linear cut stapler was put against to the front wall of stomach when performing Nissen fundoplication(modified Nissen group).Results The clinical characteristics and operation data were similar between the two groups(P>0.05).All patients accomplished the operation successfully with no perioperative death.One patient in modified Nissen group developed fat liquefication after operation and no severe complication were found in both groups.After six months，no recurrence of hiatal hernia was found in both groups，the Demeester score of control group and modified Nissen group were both fallen to the normal range and no statistical difference was found between the two groups [(11.48±3.74)vs(12.86±4.45)，P=0.107]，however，the score of Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life(GERD-HRLQ)in modified Nissen group(2.3±1.2)was significantly lower than that of the control group(4.2±1.8，P=0.002).The incidence and the severity score of dysphagia after surgery in modified Nissen group were both significantly lower than those in the control group(8.9% vs 27.5%，P=0.016； 1.4±0.5 vs 2.9±1.0，P=0.009)，while the incidence of bloating was similar between the two groups(7.1% vs 15.0%，P=0.366)，modified Nissen group owned much lower severity score of bloating [(1.3±0.5)vs(2.7±1.0)，P=0.036].Patients' postoperative satisfaction rate of quality of life in modified Nissen group(96.4%)was also found to be significantly higher than that in control group(82.5%，P=0.032).Conclusion Totally laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and modified Nissen fundoplication are safe and effective for hiatal hernia with a low incidence

hiatal hernia； laparoscopy； fundoplication

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.01.014

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科

付向宁，Email：fuxn2006@aliyun.com

of postoperative dysphagia and bloating.

2015-11-12)