抗菌银离子敷料和普朗特液体敷料治疗糖尿病足的疗效观察

冯颖倩 徐吉芬 韩雪梅 张海雄

抗菌银离子敷料和普朗特液体敷料治疗糖尿病足的疗效观察

冯颖倩①徐吉芬②韩雪梅①张海雄①

目的：评价抗菌银离子敷料和普朗特液体敷料治疗糖尿病足的临床效果。方法：纳入2013年8月-2016年8月在兵器工业521医院和广州市花都区人民医院内分泌科住院治疗的糖尿病足患者120例，随机分为抗菌银离子敷料和普朗特液体敷料治疗组（A组）、普朗特液体敷料治疗组（B组）和传统敷料治疗组（C组），各40例。比较三组的清创天数、肉芽组织生长天数以及上皮形成天数。结果：A组患者的清创天数、肉芽组织生长天数以及上皮形成天数均短于B组和C组，A组的总有效率为92.5%，显著高于B组（62.5%）和C组（45.0%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：抗菌银离子敷料具有杀菌作用，普朗特液体敷料具有促进伤口愈合、减轻疼痛等作用，两种敷料联合用于糖尿病足患者，可显著改善疗效。

糖尿病足； 抗菌银离子敷料； 普朗特液体敷料

糖尿病足是指发生于糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破化。糖尿病足是糖尿病较为严重的慢性并发症之一，是糖尿病患者致残、致死的重要原因。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍[1]。近年来，随着重视血糖控制、院内感染控制、抗生素的使用，明显减少了截肢的发生。虽然含银敷料作为广谱抗菌敷料已成功用于多种伤口的治疗[2]，但证明含银敷料促进糖尿病足伤口愈合的研究较少。为此，本文就目前对糖尿病足使用抗菌银离子敷料、普朗特液体敷料、传统敷料治疗进行随机对照试验，发现抗菌银离子敷料联合普朗特液体敷料治疗糖尿病足效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年8月-2016年8月兵器工业521医院和广州市花都区人民医院内分泌科收治的糖尿病足患者120例，均符合2型糖尿病诊断标准，排除对银离子过敏、有出血倾向或出血性疾病者、严重营养不良者。其中男73例，女47例，平均年龄（60.5±5.3）岁，糖尿病病史为5～30年，糖尿病足病史为3 d～3个月，平均空腹血糖（17.50±8.27）mmol/L。入选患者足部均发生神经病变，踝肱指数＞0.6，伤口分泌物细菌培养显示，病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属为主。足部溃疡按Wagner分级标准，Ⅱ级62例，Ⅲ级50例，Ⅳ级8例。将患者随机分成抗菌银离子敷料和普朗特液体敷料治疗组（A组）、普朗特液体敷料治疗组（B组）和传统敷料治疗组（C组），每组40例。三组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 三组患者均给予系统性的内科治疗，包括控制血糖、血压、血脂达标，改善微循环、营养神经、纠正低蛋白血症和心、肾功能等治疗，并依据伤口分泌物培养及药敏实验选用敏感抗生素控制感染。对于糖尿病足局部脓肿形成的患者，进行彻底切开引流，取伤口深部的分泌物做培养，然后按试验要求使用不同敷料分组处理伤口。

首次换药时对伤口情况进行评估，包括伤口大小、深度、气味、渗出程度、化脓情况、坏死程度、肉芽组织类型等。对所有糖尿病足患者发生感染或坏死的创面首先实施清除，具体措施：每次处理时按蚕食清创法逐步清除失活和腐败组织，坏疽组织直接清除。（1）A组：首先用无菌纱布块浸透普朗特液体伤口敷料后覆盖于伤口部位，并保留15 min，再使用普朗特液体伤口敷料冲洗、无菌棉签擦拭伤口及其周围皮肤，待干后，浅而平的伤口，直接裁剪合适的敷料覆盖伤口；较深的伤口，有潜行或窦道形成时，裁剪适合伤口的填充条填于伤口内，避免堆积在伤口边缘。外层敷料根据伤口大小选择无菌干纱布或棉垫，最后使用绷带固定，包扎过程中不要加压，以免影响局部血液循环或引流不畅。敷料更换时间以伤口渗出脓性分泌物为标准。当伤口渗液增多、臭味加重、敷料渗漏时，及时更换，增加换药次数，每天1～2次。（2）B组：首先用无菌纱布块浸透普朗特液体伤口敷料后覆盖于伤口部位，并保留15 min，再使用普朗特液体伤口敷料冲洗、无菌棉签擦拭伤口及其周围皮肤，无菌纱布包扎，胶布固定，外层敷料固定、敷料更换时间同A组。（3）C组：首先用双氧水冲洗创面，清除坏死组织，再用生理盐水冲洗伤口，伤口清除干净后，使用无菌凡士林纱布覆盖溃疡面，外层敷料固定、敷料更换时间同A组。

1.3 观察指标与评价标准 （1）按Wagner分级标准将足部分级为0～5级，0级：有发生溃疡的危险因素的足，但目前无溃疡；Ⅰ级：皮肤表面有溃疡，临床上无感染；Ⅱ级：皮肤表面有较深溃疡，常合并软组织感染，无脓肿或者骨的感染；Ⅲ级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；Ⅳ级：局限性坏疽（趾、足跟或者前足背）；Ⅴ级：全足坏疽。临床完成30 d治疗后，根据Wagner分级下降情况及自觉症状改善程度，按照疮面痊愈、显效、有效、无效四个等级进行评价：痊愈，患者皮肤颜色恢复正常、临床症状消失；显效，临床症状明显好转、足背动脉触之有力、足部皮肤颜色改善明显，疮面愈合率＞80%，Wagner分级下降＞2级；有效：临床症状好转、足背动脉可触及、足部皮肤颜色改善，疮面愈合率为40%～80%，Wagner分级下降1级；无效，达不到有效标准者、各项理化检测指标无好转、疮面缩小不足1/3。总有效=痊愈+显效。（2）观察三组患者的清创天数、肉芽组织生长天数、上皮形成天数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料用（x－±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者清创天数、肉芽组织生长天数以及上皮形成天数比较 A组患者的清创天数、肉芽组织生长天数以及上皮形成天数均短于B组和C组，且B组均短于C组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者清创天数、肉芽组织生长天数以及上皮形成天数比较（x－±s） d

2.2 三组患者的治疗效果比较 A组的总有效率为92.5%，明显高于B组的62.5%和C组的45.0%，差异均有统计学意义（ 字2=10.323，P=0.001；字2=10.755，P=0.001），而B组和C组比较，差异无统计学意义（ 字2=0.045，P=0.832），见表2。

表2 三组患者治疗效果比较 例（%）

3 讨论

糖尿病足溃疡发生在糖尿病患者，是多种危险因素共同作用的结果。糖尿病足主要的发病因素包括感觉运动和自主神经病变、周围血管病变、关节活动受限和局部压力增加[3]。神经病变导致下肢对疼痛的保护性感觉缺失、压力感觉阈上升、肌肉萎缩、足趾畸形，使得病变不能及时发现与治疗；周围血管病变造成局部的营养缺乏和缺血，增加感染机会，不利于伤口愈合；关节运动受限就增加了足底的压力，长期的过多压力间歇性地作用于足底，可以导致组织炎症和最终形成溃疡[4]。其他的慢性并发症也影响着糖尿病足的发生和发展。2型糖尿病老年患者合并周围血管病变和神经病变均很常见，加上老年人本身检查和保护足的困难，老年糖尿病患者就更容易发生糖尿病足的问题。近些年来，糖尿病患者合并足溃疡和周围缺血明显增加。糖尿病足处理不当会导致病情急转直下，严重致残，甚至死亡。

对于糖尿病足的治疗，伤口的处理及用药十分关键，选择合适的敷料、规范的换药、改善微循环、控制好血糖、积极抗感染能促进伤口愈合。糖尿病足Ⅱ级以后往往合并感染，急性感染期，感染细菌附着于缺血缺氧组织或坏死组织表面形成保护膜，保护膜阻碍机体免疫细胞和酶对细菌的有效清除，且细菌生物膜的耐药性比细菌强10～1000倍，故抗生素不能有效清除细菌，甚至可诱导抗生素产生耐药[5-6]。传统的敷料无法保持创面湿润，创面粘连引起换药时疼痛，换药手法不当造成创面反复受损。分泌物浸透敷料后，病原菌可侵入组织造成感染，传统敷料没有抗感染作用。传统敷料还不能锁住渗液，且换药频繁，造成伤口愈合时间长，并且对于严重的糖尿病足无效。普朗特液体敷料可使细菌覆盖层分裂，溶解变性的蛋白质，达到预防和去除细菌生物膜，能有效降低伤口感染风险，临床上主要用于伤口清洁，可提高伤口愈合速度，并减少伤口感染率[7]。银离子抗菌谱广，报道显示其对几乎所有常见细菌都有作用[8-10]，如金黄色葡萄球菌、链球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、包括鲍氏不动杆菌在内的不动杆菌属、凝固酶阴性表皮葡萄球菌、阴沟肠杆菌、粪肠球菌、屎肠球菌、A组溶血性链球菌、变性杆菌、厌氧菌等。另外，银离子还对白色假丝酵母菌等真菌感染有一定的作用。银离子抗菌活性主要通过与细菌内带负电荷的含巯基蛋白结合，使后者变性、失活[9-11]。因而近年来人们制作成各种银离子复合敷料应用于皮肤创面治疗[12-13]。银离子敷料具有抗菌谱广、可依据伤口大小裁剪、保护伤口边缘、不粘连伤口等优点[14]。银离子敷料抗菌作用起效迅速（30 min），持续发挥杀菌作用长达7 d，高吸收性能，防止伤口周围被渗液浸渍，提供优化的湿性环境，加快愈合，更换时无创伤[15-16]。此外，银离子作为纯天然广谱杀菌制剂不会产生耐药性，重金属成分不挥发，在皮肤表层覆盖不会造成银中毒，对机体自身细胞无毒性作用[17]。治疗期间应避免接触水或其他刺激物。

本研究使用抗菌银离子敷料加普朗特液体敷料治疗糖尿病足患者，总有效率为92.5%，显著高于普朗特液体敷料治疗组（62.5%）和传统敷料治疗组（45.0%），且缩短了患者的清创天数、肉芽组织生长天数以及上皮形成天数。普朗特液体敷料治疗组较传统敷料治疗组缩短患者的清创天数、肉芽组织生长天数（P＜0.05），但两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组均未发生不良反应。银离子敷料加普朗特液体敷料在减少换药次数的同时，能有效去除坏死组织、控制伤口渗出液、降低伤口感染风险，促进伤口愈合，这与Esteban等[18]的研究相似：抗菌银离子敷料可以促进伤口的上皮化过程，并通过金属蛋白酶的作用起到抗感染作用，从而促进伤口愈合。Charles等[19]也证实抗菌银离子敷料促进糖尿病足患者伤口的愈合，减少截肢。在伤口换药中观察到，A组伤口改善明显，渗出液明显减少，组织生长良好，敷料不粘连伤口易去除，而B组、C组伤口改善相对较慢或不明显，少数伤口出现浸渍损伤和敷料的2次损伤，分析可能与敷料的材料有关。银离子敷料中含有快速吸收性和锁水功能的藻酸盐纤维，将伤口渗液及微生物吸进敷料，并通过移除敷料而去除，降低伤口及周围皮肤浸渍损伤；藻酸盐纤维吸收渗液后形成凝胶，提供湿性微酸环境刺激局部血管增生，促进肉芽组织生长，加速伤口愈合，并保留渗液中活性物质释放，有利于伤口自溶性清创，可以无创性揭下敷料，保护外露的组织，防止其坏死，对伤口的恢复起到决定性作用。因此，笔者认为银离子敷料加普朗特液体敷料治疗糖尿病足效果显著，伤口愈合时间缩短，值得推广使用。

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Efficacy of Antibacterial Silver Ion Dressing Combined with Prandtl Liquid Dressing in Treatment of Diabetic Foot Disease/

FENG Ying-qian，XU Ji-fen，HAN Xue-mei，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：055-058

Objective：To investigate the clinical therapeutic effect of antibacterial silver ion dressing and prandtl liquid dressing for patients with diabetic foot.Method：120 patients with diabetic foot admitted to the Department of Endocrinology of Weapon Industry 521 Hospital and Huadu District of Guangzhou People’s Hospital from August 2013 to August 2016 were randomly selected and divided into antibacterial silver ion dressing and prandtl liquid dressing treatment group （group A），prandtl liquid dressing treatment group （group B） and the traditional dressing treatment group （group C），40 cases in each group.The clinical efficacy，the time of debridement，the time of occurrence of granulation tissue，the time of epithelialization between the three groups were compared.Result：The time of debridement，time of occurrence of granulation tissue，time of epithelialization in the group A were shorter than those in group B and group C，the total effective rate of group A was 92.5%，which was significantly higher than 62.5% and 45.0% of group B and group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Antibacterial silver ion dressing has a bactericidal effect，prandtl liquid dressing canpromote wound healing，reduce pain and other effects，two dressing combination for patients with diabetic foot，can improve curative effect.

Diabetic foot； Antibacterial silver ion dressing； Prandtl liquid dressing

Weapon Industry 521 Hospital，Xi’an 710065，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.015

2017-02-20） （本文编辑：张爽）

①兵器工业521医院 陕西 西安 710065

②广州市花都区人民医院

冯颖倩