急性纤维素性机化性肺炎一例报道并文献复习

张凯茹，王 星，李 莉

·诊治分析·

急性纤维素性机化性肺炎一例报道并文献复习

张凯茹，王 星，李 莉

急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)是近年新发现的一种罕见的肺炎病理类型，镜下表现以气腔内大量纤维素样物质沉积为特征，以肺泡间隔略增宽为典型病理表现，常伴有淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内可见成纤维细胞呈息肉状延伸(机化)伴纤维素样物质红染。目前，国内外关于AFOP的病例报道较少，而由于其临床表现缺乏特异性，因此APOP能否作为独立诊断尚存在争议。本文报道了1例经气管镜肺组织活检诊断为AFOP的患者，并结合文献对AFOP的临床表现、病理特点、治疗及预后等进行复习，以期提高临床医生对该病的认识。

肺炎；急性纤维素性机化性肺炎；历史文献

张凯茹，王星，李莉.急性纤维素性机化性肺炎一例报道并文献复习[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(5)：79-82.[www.syxnf.net]

ZHANG K R，WANG X，LI L.Acute fibrinous and organizing pneumonia：a case report and literatures review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(5)：79-82.

急性纤维素性机化性肺炎(acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP)是2013年特发性间质性肺炎新分类标准中新提出的一种罕见的肺炎病理类型，通过PubMed以“acute fibrinous and organizing pneumonia”为检索词共检索到43篇相关文章，共包括47例AFOP患者，提示国内外关于AFOP的病例报道较少。由于AFOP临床表现缺乏特异性，其能否作为独立诊断尚存在争议，同时国内临床医生对该病认识不足。本文报道了1例经气管镜肺组织活检诊断为AFOP的患者，并结合文献对AFOP的临床表现、病理特点、治疗及预后等进行复习，以期提高临床医生对该病的认识。

1 病例简介

患者，女，60岁，因“间断发热10余天”于2015-12-03入住天津市海河医院。患者于入院前10 d左右无明显诱因下出现发热，体温波动于37.3～37.6 ℃，发热时间集中于上午10点至下午4点，伴有全身关节及肌肉疼痛，咳嗽、少痰，无胸痛、胸闷，无喘息，伴乏力，无盗汗；入院前3 d就诊于外院，行胸部X线检查发现肺内阴影，给予头孢丙烯抗感染及退热治疗后体温无改善。2015-12-03就诊于天津市海河医院门诊，行胸部CT检查示双肺多发团片状、结节状高密度影，左下肺可见大片实变影(见图1)，为求进一步诊治而收入院。患者既往体健，否认特殊化学品及放射线接触史，吸烟史10余年，约10支/d，否认饮酒史。查体：体温38.0 ℃，脉搏68次/min，呼吸频率20次/min，血压107/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清楚，周身皮肤黏膜未见皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，叩诊心界不大，心率68次/min，律齐，心音有力，听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，双下肢无水肿。结合病史及胸部影像学检查初步诊断为肺炎可能性大，肺结核待排除。初始给予莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)静脉滴注以抗感染，并积极完善相关检查。血常规：白细胞计数7.68×109/L，中性粒细胞分数78.4%，血红蛋白124 g/L，血小板计数260×1012/L；肝功能、肾功能、电解质、凝血功能正常；血气分析：pH值7.49，动脉血氧分压62.3 mm Hg，动脉血二氧化碳分压34.0 mm Hg，存在低氧血症；C反应蛋白150 mg/L，炎性反应指标升高；血清肺炎支原体抗体IgM弱阳性；衣原体抗体阴性；军团菌抗体阴性；鲎珠试验、降钙素检测结果阴性；半乳甘露聚糖、(1-3)-β-D-葡聚糖检查(G试验)结果阴性；痰培养白假丝酵母菌阳性；病毒系列：巨细胞病毒抗体、风疹病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体阴性；结核菌素试验、结核感染T细胞亚群、结核抗体阴性；痰抗酸染色阴性；肿瘤标志物阴性；痰细胞学检查结果阴性；免疫全项、风湿抗体、抗中性粒细胞胞质抗体阴性。经莫西沙星抗感染治疗3 d后患者最高体温仍波动于37.9～38.7 ℃，将抗生素升阶梯为亚胺培南西司他丁(1 g/次，1次/8 h)静脉滴注，同时完善气管镜检查，镜下见各支气管开口通畅，各支气管黏膜无充血、水肿，管口未见明显肿物及狭窄，气管镜检查诊断为支气管炎性改变，肺泡灌洗液抗酸染色、肿瘤细胞、细菌培养阴性，气管镜肺组织活检示肺组织慢性炎症(见图2)，肺泡内纤维素样物质沉积，糖原染色阴性，六铵银染色阴性；亚胺培南西司他丁抗感染治疗4 d后患者体温仍未改善，于2015-12-11复查胸部CT示双肺团片、结节状高密度影较前明显增多(见图3)，重新分析上述检查结果，肺炎支原体抗体IgM弱阳性、痰培养白假丝酵母菌阳性不排除支原体及真菌感染，调整抗感染治疗方案为莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)联合氟康唑(400 mg/次，1次/d)静脉滴注，同时注意到气管镜检查肺组织活检回报肺泡腔纤维素样物质沉积，有别于常见慢性炎性病理表现，考虑是否存在特殊类型肺炎而联系病理科复习病理切片，二次病理回报：肺泡腔内大量纤维素样物质沉积，肺泡间隔增宽伴急慢性炎性细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，肺泡2型上皮细胞轻度增生，结合影像学及实验室检查并排除其他疾病后考虑为AFOP，再结合上述抗感染治疗方案无效而最终诊断为特发性AFOP。明确诊断后，停用抗感染药物并给予激素治疗，初始给予甲强龙(40 mg/次，1次/12 h)静脉滴注，治疗7 d后逐渐减量，至14 d患者出院时维持甲强龙(40 mg/次，1次/d)口服；激素治疗第3天患者体温即降至参考范围，咳嗽减轻，临床症状改善，激素治疗1周后(2015-12-21)复查胸部CT示双肺团片、结节状高密度影较前减少(见图4)；激素治疗3周后(2016-01-05)复查胸部CT示双上肺斑片状阴影基本吸收，仅左下肺有少许斑片状阴影(见图5)；后随诊2个月余，患者激素减量过程中病情无反复。

注：A为双上肺，示近胸膜处结节状高密度影(箭头所指处)；B为双下肺，示左下肺大片实变影(箭头所指处)

图1 患者2015-12-03胸部CT检查结果

Figure 1 Chest CT examination results on 2015-12-03

注：肺组织慢性炎症，肺泡内纤维素样物质沉积；肺泡腔内大量纤维素样物质沉积，肺泡间隔增宽伴急慢性炎性细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，肺泡2型上皮细胞轻度增生

图2 经气管镜肺组织活检结果(HE染色，×10)

Figure 2 Bronchoscope guided lung biopsy results

注：A为双上肺，示近胸膜处结节状高密度影较前增多(箭头所指处)；B为双下肺，示左下肺大片实变影较前增大(箭头所指处)

图3 患者2015-12-11胸部CT复查结果

Figure 3 Chest CT reexamination results on 2015-12-11

注：A为双上肺，示近胸膜处结节状高密度影较前明显减少(箭头所指处)；B为双下肺，示左下肺大片实变影较前明显减少(箭头所指处)

图4 患者2015-12-21复查胸部CT检查结果

Figure 4 Chest CT reexamination results on 2015-12-21

注：A为双上肺，示高密度影基本吸收；B为双下肺，示左下肺大片实变影较前进一步吸收(箭头所指处)

图5 患者2016-01-05复查胸部CT检查结果

Figure 5 Chest CT reexamination results on 2016-01-05

3 讨论

AFOP首先由BEASLEY等[1]于2002年提出，其通过开胸肺组织活检及尸检在17例急性/亚急性肺损伤患者中发现了一种特殊类型的病理表现，即组织学上无透明膜形成、不伴有嗜酸粒细胞浸润、无肉芽肿形成，因不同于传统弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎和嗜酸粒细胞肺炎病理改变，镜下表现以气腔内大量纤维素样物质沉积为特征，典型病理表现为肺泡间隔略增宽，可见淋巴细胞和浆细胞浸润，肺泡腔内可见成纤维细胞呈息肉状延伸(机化)伴纤维素样红染物质，故命名为AFOP；对组织学表现为AFOP的17例患者进一步研究发现，11例患者继发于其他疾病，包括胶原血管病3例，淋巴瘤2例，胺碘酮所致AFOP 1例，嗜血菌属流行性感冒1例，不动杆菌感染1例，喷发胶所致AFOP 1例，因从事建筑及采煤行业所致AFOP 1例，动物接触所致AFOP 1例，故定义为继发性AFOP；另6例未发现明确病因，故定义为特发性AFOP。

总结近年来国内外有关AFOP的病例报道，发现导致继发性AFOP的原因主要包括以下方面：(1)免疫相关疾病：包括结缔组织病[2]、系统性红斑狼疮[3]、多发性肌炎[4]及纤维肌痛病；(2)未分类结缔组织病[5]；(3)造血干细胞移植术后[6]；(4)细菌感染，包括流感嗜血杆菌感染[1]、鲍曼不动杆菌感染[1]；(5)病毒感染，包括冠状病毒感染[7]、H1N1感染[8]、HIV感染[9]；(6)真菌感染，主要为卡氏肺孢子菌感染[9]；(7)尿毒症肺；(8)肺栓塞；(9)器官移植[9]；(10)药物因素，包括使用胺碘酮[10]、地西他滨[11]、阿巴卡韦[12]；(11)肿瘤[13]；(12)淋巴瘤[1]；(13)再生障碍性贫血[14]；(14)原发性胆汁性肝硬化[15]。需要注意的是，无视原发病而单纯依靠AFOP的典型病理改变作为独立诊断极有可能掩盖其他组织学病变，如FENG等[13]报道的1例误诊病例即按特发性AFOP治疗，后出现双肺结核播散。因此，应结合临床表现及影像学检查等并排除其他疾病后方可考虑为特发性AFOP。

AFOP临床表现缺乏特异性，多数患者表现为进行性气促、咳嗽、发热、胸痛、咯血，肺部可闻及捻发音，实验室检查常提示白细胞计数、C反应蛋白增高及低氧血症，肺功能检查主要表现为限制性通气功能障碍及弥散量减低，影像学表现主要为双肺弥漫性、斑片状实变影、结节影、磨玻璃影，常伴有支气管充气征，部分患者可表现为小叶间隔增厚、铺路石征、网格状阴影，且病变部位可游走。KOBAYASHI等[16]报道了1例AFOP患者初始影像学表现为肺内孤立结节。

根据起病缓急可将AFOP分为急性起病及亚急性起病，其中急性起病者多迅速发展为呼吸衰竭，需行机械通气治疗[1]；亚急性起病者病程较长，与机化性肺炎相似，对激素治疗敏感[17]，多可治愈。HARA等[18]研究表明，急性起病的AFOP患者治疗3个月肺内阴影可吸收，但常有复发[19]，常见复发原因为激素减量或治疗依从性差[20]。FEINSTEIN等[21]通过横断面研究对比AFOP、隐源性机化性肺炎(COP)及肉芽肿型机化性肺炎(GOP)发现，3者临床表现相似，病死率相近。研究发现，行机械通气治疗的急性起病的AFOP患者预后较差[22]；BEASLEY等[1]研究表明，行机械通气治疗的急性起病的5例AFOP患者均死亡，而亚急性起病者预后较好，但小儿AFOP预后差[14]。

目前，AFOP能否作为一个独立诊断尚存在争议[17]。有学者认为AFOP的典型病理改变只是其他疾病发展过程中的一过性表现，随病情进展最终会发展为急性肺损伤或机化性肺炎等。对于AFOP的治疗，目前尚无统一标准，糖皮质激素是临床治疗AFOP的主要药物，但其剂量及疗程尚不统一[20]，有学者建议采用大剂量激素冲击疗法或中等剂量激素维持疗法治疗AFOP[20]，也有糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗AFOP的报道。BHATTI等[23]报道了1例AFOP患者采用吗替麦考酚酯联合激素治疗成功；亦有激素联合环磷酰胺或环孢素成功治疗AFOP的报道[14，24]。此外，肺移植也是治疗重症、终末期AFOP的选择之一。RENAUD-PICARD等[25]报道了1例因肺囊性纤维化行肺移植术后42个月出现AFOP的患者行第2次肺移植术成功，随访两年患者病情稳定。本例患者单纯采用中等剂量糖皮质激素治疗成功，随诊2个月余，患者临床症状改善，肺部阴影逐渐吸收，激素减量过程中病情无反复，但长期疗效及复发情况等仍需进一步随访观察。

综上所述，AFOP作为新定义的一种具有特殊病理学特征的特发性间质性肺炎尚未引起临床医生足够重视，对于发热及影像学表现为肺部实变影的疑似社区获得性肺炎患者，经抗生素治疗无效时在鉴别诊断过程中需考虑AFOP的可能性；而AFOP作为一种以病理特征为诊断依据的疾病，也需要病理科医师提高对该病的认识，以减少漏诊及误诊。

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(本文编辑：李伟)

Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia：a Case Report and Literatures Review

ZHANGKai-ru，WANGXing，LILi

HaiheHospitalofTianjin(TianjinInstituteforRespiratoryDiseases)，Tianjin300350，China

LILi,E-mail:18920180107@189.com

Acute fibrinous and organizing pneumonia(AFOP) is a new rare pathological type，mainly performed as large fibrinoid substance deposition under microscope，slightly widened alveolar septum is the typical pathological feature，usually accompanied with lymphocyte and plasmocyte infiltration，polypoid extension(organization)of fibroblast and red-dye fibrinoid substance.At present，case reports of AFOP is rare in domestic and foreign，because of lack of specificity of clinical manifestations，APOP can be independent diagnosis or not is still controversial.This paper reported of one case of APOP that diagnosed by bronchoscope guided lung biopsy，reviewed related literatures to summarize the clinical manifestations，pathological characteristics，treatment and prognosis of AFOP，in order to improve the understanding of clinicians.

Pneumonitis；Acute fibrinous and organizing pneumonia；Historical article

李莉，E-mail：18920180107@189.com

R 743.33

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.021

2017-01-15；

2017-04-15)

300350天津市海河医院(天津市呼吸疾病研究所)