不同剂量缬沙坦对急性心肌梗死患者影响的对比研究

陈 雁

·疗效比较研究·

不同剂量缬沙坦对急性心肌梗死患者影响的对比研究

陈 雁

目的 比较不同剂量缬沙坦对急性心肌梗死(AMI)患者的影响。方法 选取重庆市巴南区人民医院2013年1月—2016年1月收治的AMI患者90例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组45例。两组患者入院后均给予溶栓治疗，溶栓治疗效果不理想者进一步行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；同时对照组患者给予小剂量缬沙坦(80 mg/次)，而观察组患者给予大剂量缬沙坦(160 mg/次)；两组患者均连续治疗6个月。比较两组患者治疗前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心脏结构和功能指标〔包括左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁舒张末期厚度(LVPWD)、舒张末期室间隔厚度(IVSD)、心输出量(CO)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF)〕、心肌损伤标志物〔包括血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Mb)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平〕，入院第1天及治疗3、6个月血清生长分化因子15(GDF-15)水平，并记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。结果 治疗前后两组患者SBP、DBP、HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前两组患者LVESD、LVEDD、LVPWD、IVSD、CO、LVESV、LVEDV、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者LVESD、LVEDD、LVPWD、IVSD、CO小于对照组，LVESV、LVEDV、LVEF高于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者血浆CK-MB、Mb、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者血浆CK-MB、Mb、cTnI水平低于对照组(P<0.05)。时间与方法在血清GDF-15水平上存在交互作用(P<0.05)；时间在血清GDF-15水平上主效应显著(P<0.05)；方法在血清GDF-15水平上主效应显著(P<0.05)；治疗3、6个月观察组患者血清GDF-15水平低于对照组(P<0.05)。两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与小剂量缬沙坦(80 mg/次)相比，大剂量缬沙坦(160 mg/次)能更有效地抑制AMI患者心室重构并改善患者心功能，减轻心肌损伤并降低血清GDF-15水平，且未增加不良反应发生风险。

心肌梗死；缬沙坦；剂量效应关系，药物；疗效比较研究

陈雁.不同剂量缬沙坦对急性心肌梗死患者影响的对比研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(5)：61-64.[www.syxnf.net]

CHEN Y.Comparative study for impact on patients with acute myocardial infarction in different doses of valsartan[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(5)：61-64.

近年来，随着经皮冠状动脉腔内血管成形术和冠状动脉旁路移植术的广泛应用，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者存活率明显升高，但AMI患者心力衰竭发生率及病死率仍处于较高水平[1]。AMI患者心力衰竭主要与心室重构有关，抑制心室重构是降低AMI患者心力衰竭的关键[2]。研究表明，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)过度激活是导致心室重构的主要原因，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可有效抑制RAAS系统激活，进而延缓AMI患者心力衰竭的发展[3]。缬沙坦属ARB，是临床治疗AMI的常用药物之一，但目前关于其有效抑制AMI患者心室重构的最佳剂量尚不明确[4-5]。本研究旨在比较不同剂量缬沙坦对AMI患者的影响，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)发病至入院时间<72 h；(2)经溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后血流动力学稳定；(3)无缬沙坦禁忌证。排除标准：(1)依从性差者；(2)合并肝肾功能不全者；(3)合并肝炎或肝功能异常者；(4)合并肿瘤或免疫系统异常者；(5)合并高血压、甲状腺疾病和糖尿病者。

1.2 一般资料 选取重庆市巴南区人民医院2013年1月—2016年1月收治的AMI患者90例，均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的AMI诊断标准[6]。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和试验组，每组45例。两组患者性别、年龄、行PCI者所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属自愿参加本研究并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

注：PCI=经皮冠状动脉介入治疗；a为t值

1.3 治疗方法 两组患者入院后均给予溶栓治疗，溶栓治疗效果不理想者进一步行PCI。溶栓治疗：尿激酶(广东天普生物化学制药有限公司生产，国药准字H20113006)1.5×106U溶于0.9%氯化钠溶液100 ml，于30 min内静脉滴注完毕。对照组患者于溶栓治疗后给予小剂量缬沙坦(北京赛科药业有限公司生产，国药准字H2003638)，80 mg/次，1次/d；观察组患者于溶栓治疗后给予大剂量缬沙坦，160 mg/次，1次/d。两组患者均连续治疗6个月，治疗期间密切注意心率、血压等生命体征变化。

1.4 观察指标 (1)血压：分别于治疗前后采用日本TM-2655P全自动血压仪测量两组患者收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。(2)心率(HR)：分别于治疗前后采用心电监护仪测量两组患者HR。(3)心脏结构和功能指标：采用美国GE公司Voluson 730型彩色多普勒超声仪检测两组患者治疗前后左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室后壁舒张末期厚度(LVPWD)、舒张末期室间隔厚度(IVSD)、心输出量(CO)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF)，测量6个心动周期后取平均值。(4)心肌损伤标志物：分别于治疗前后采集两组患者空腹肘静脉血3 ml，血常规试管中混匀，采用Triage免疫荧光检测仪(美国博适公司)检测血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌红蛋白(Mb)水平[7-8]。(5)血清生长分化因子15(GDF-15)水平：分别于入院第1天及治疗3、6个月采集两组患者空腹肘静脉血4 ml，3 000 r/min离心15 min，分离血清，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清GDF-15水平，仪器为Addcare ELISA 1100全自动ELISA分析仪(烟台艾德康生物科技有限公司)，试剂盒购自上海继锦科技有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。(6)记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1 血压、HR治疗前后两组患者SBP、DBP、HR比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

Table2Comparisonofbloodpressureandheartratebetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组45148±13131±9101±869±592.1±3.189.3±2.4观察组45149±12132±9100±771±591.2±2.488.4±2.0t值0.0740.6500.4791.6111.5401.933P值0.9410.5170.6330.1110.1270.057

注：SBP=收缩压，DBP=舒张压，HR=心率；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 心脏结构和功能指标 治疗前两组患者LVESD、LVEDD、LVPWD、IVSD、CO、LVESV、LVEDV、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者LVESD、LVEDD、LVPWD、IVSD、CO小于对照组，LVESV、LVEDV、LVEF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3 心肌损伤标志物 治疗前两组患者血浆CK-MB、Mb、cTnI水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后观察组患者血浆CK-MB、Mb、cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.4 血清GDF-15水平 时间与方法在血清GDF-15水平上存在交互作用(P<0.05)；时间在血清GDF-15水平上主效应显著(P<0.05)；方法在血清GDF-15水平上主效应显著(P<0.05)；治疗3、6个月观察组患者血清GDF-15水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

Table4Comparisonofmyocardialinjurymarkersbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数CK-MBMbcTnI治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组4545.8±6.932.0±2.9196.1±8.290.4±9.13.7±1.42.0±1.0观察组4544.1±7.519.2±2.1194.7±7.447.8±8.23.8±1.20.9±0.4t值1.11923.9810.85023.3290.3646.851P值0.226<0.0010.397<0.0010.717<0.001

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶，Mb=肌红蛋白，cTnI=心肌肌钙蛋白I

Table5ComparisonofserumGDF-15levelbetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数入院第1天治疗3个月治疗6个月对照组453.2±1.12.8±0.92.6±1.0观察组453.1±0.92.5±0.7a1.3±0.8aF值F组间=36.551,F时间=6.633,F交互=44.684P值P组间<0.001,P时间=0.002,P交互<0.001

注：GDF-15=生长分化因子15；与对照组比较，aP<0.05

2.5 不良反应 治疗期间观察组患者出现神经性性水肿1例、过敏性皮炎1例、头痛2例、低血压2例，不良反应发生率为13.3%；对照组患者出现头痛1例、低血压1例、过敏性皮炎1例、神经性水肿1例，不良反应发生率为8.9%。两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.450，P=0.502)。

表3 两组患者治疗前后心脏结构和功能比较±s)

注：LVESD=左心室收缩末期内径，LVEDD=左心室舒张末期内径，LVPWD=左心室后壁舒张末期厚度，IVSD=舒张末期室间隔厚度，CO=心输出量，LVESV=左心室收缩末期容积，LVEDV=左心室舒张末期容积，LVEF=左心室射血分数

3 讨论

流行病学调查结果显示，我国心力衰竭患者数量为300～400万，35～74岁人群心力衰竭发病率约为0.9%并呈逐年升高趋势[9]。心室重构是导致AMI患者心力衰竭的重要原因，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和ARB均可有效抑制AMI患者心室重构[10]。缬沙坦属ARB，是临床治疗AMI的常用药物，具有抑制心室重构等作用[11]。研究表明，常规剂量缬沙坦对心室重构的抑制作用有限，大剂量应用缬沙坦会增强其心室重构抑制作用，但目前缬沙坦抑制AMI患心室重构的最佳剂量尚无统一标准[12]。心肌重构是一个复杂的病理过程，涉及脑钠肽系统、RAAS系统和交感-儿茶酚胺系统异常，其中RAAS过度激活可与心肌重构相互作用并形成恶性循环，并易引发心力衰竭[13]。大量临床研究表明，缬沙坦可通过抑制RAAS过度激活而延缓或逆转AMI患者心肌重构，进而提高患者心功能[14]。

CK-MB、Mb和cTnI是临床常用心肌损伤标志物，AMI患者发病30 min内血浆CK-MB、Mb和cTnI水平即出现明显升高，并于发病后5～12 h达到峰值，是判断AMI患者心肌损伤程度的可靠标志物[15]。GDF-15是一种应激反应蛋白，属转化生长因子β(TGF-β)家族，分子量为28 KDa，具有多种生物活性。近年研究表明，GDF-15参与氧化应激反应、心力衰竭、肿瘤及神经损伤等多种病理生理过程，是一种新型心血管疾病标志物[16]。郭潮[17]研究结果显示，AMI患者血清GDF-15水平明显升高并与AMI患者心室重构程度呈正相关，表明GDF-15参与了AMI患者心室重构，而降低AMI患者血清GDF-15水平有利于延缓AMI患者心室重构。

本研究结果显示，两组患者治疗前后SBP、DBP、HR及治疗期间不良反应发生率间无明显差异，表明大剂量缬沙坦对AMI患者血压、心率影响较小，且未增加不良反应发生风险；治疗后观察组患者LVESD、LVEDD、LVPWD、IVSD、CO小于对照组，LVESV、LVEDV、LVEF高于对照组，表明与小剂量缬沙坦相比，大剂量缬沙坦能更有效地抑制AMI患者心室重构并改善患者心功能；治疗后观察组患者血浆CK-MB、Mb、cTnI水平低于对照组，表明与小剂量缬沙坦相比，大剂量缬沙坦能更有效地减轻AMI患者心肌损伤。本研究结果还显示，治疗3、6个月观察组患者血清GDF-15水平低于对照组，表明与小剂量缬沙坦相比，大剂量缬沙坦能更有效地降低血清GDF-15水平，继而抑制AMI患者心室重构。

综上所述，与小剂量缬沙坦(80 mg/次)相比，大剂量缬沙坦(160 mg/次)能更有效地抑制AMI患者心室重构并改善患者心功能，减轻心肌损伤并降低血浆GDF-15水平，且未增加不良反应发生风险。

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(本文编辑：李伟)

Comparative Study for Impact on Patients with Acute Myocardial Infarction in Different Doses of Valsartan

CHENYan

DepartmentofPharmacy，thePeople′sHospitalofBa′nanDistrict，Chongqing，Chongqing401320，China

Objective To compare the impact on patients with acute myocardial infarction in different doses of valsartan.Methods From January 2013 to January 2016，a total of 90 patients with acute myocardial infarction were selected in the People′s Hospital of Ba′nan District，Chongqing，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 45 cases.Patients of the two groups

thrombolytic therapy and PCI(for patients without prospective thrombolytic effect)after admission，meanwhile patients of control group received low-dose valsartan(80 mg per time)，while patients of observation group received high-dose valsartan(160 mg per time)；both groups continuously treated for 6 months.SBP，DBP，HR，index of cardiac structure and function(including LVESD，LVEDD，LVPWD，IVSD，CO，LVESV，LVEDV and LVEF)，myocardial injury markers(including plasma levels of CK-MB，Mb and cTnI)before and after treatment，and serum GDF-15 level at the first day of admission，after 3 and 6 months of treatment were compared between the two groups，and incidence of adverse reactions during the treatment was observed.Results No statistically significant differences of SBP，DBP or HR was found between the two groups before or after treatment (P>0.05).No statistically significant differences of LVESD，LVEDD，LVPWD，IVSD，CO，LVESV，LVEDV or LVEF was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，LVESD，LVEDD，LVPWD，IVSD and CO of observation group were statistically significantly smaller than those of control group，while LVESV，LVEDV and LVEF of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of plasma level of CK-MB，Mb or cTnI was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while plasma levels of CK-MB，Mb and cTnI of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).There was interaction between time and method in serum GDF-15 level(P<0.05)；main effects of time and method were significant in serum GDF-15 level(P<0.05)；serum GDF-15 level of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 3 and 6 months of treatment，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of incidence of adverse reactions was found between the two groups during the treatment(P>0.05).Conclusion Compared with low-dose valsartan(80 mg per time)，high-dose valsartan(160 mg per time) can more effectively inhibit the ventricular remodeling and improve the cardiac function of patients with acute myocardial infarction，relive the myocardial injury and reduce the serum GDF-15 level，without increasing the risk of adverse reactions.

Myocardial infarction； Valsartan；Dose-response relationship，drug；Comparative effectiveness research

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.05.016

2017-01-15；

2017-04-15)

401320 重庆市巴南区人民医院药剂科