限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇及新生儿预后影响的meta分析

刘 连,潘欣宇,杨晓玲,黄艳芳,孙鸿燕

限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇及新生儿预后影响的meta分析

刘 连,潘欣宇,杨晓玲,黄艳芳,孙鸿燕

目的 评价限制性会阴切开(restrictive episiotomy, REE)与常规会阴切开(routine episiotomy, ROE)对产妇及新生儿预后的影响。方法 检索并筛选PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库及中国维普全文数据库(VIP) 从创建到2016年8月关于REE与ROE对产妇及新生儿预后影响的随机对照试验(RCT)文献。应用Rev Man 5.3.1软件对筛选出的文献进行meta分析。结果 本研究共纳入文献15篇，涉及病例6377例。meta分析结果显示，限制组Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤率高于常规组[RR=6.24,95%CI(1.85,21.04),P=0.003]，第二产程时间略长于常规组[MD=1.45,95%CI(0.28,2.61),P=0.01],但限制组在降低会阴切开率[RR=0.35,95%CI(0.28，0.43),P<0.00001]、提高会阴完整率[RR =2.43,95%CI(1.12,5.24),P=0.02]、 减少产时出血量[MD=-32.02,95%CI(-61.42,-2.62),P=0.03]、降低产后严重会阴疼痛发生率[RR=0.37,95%CI(0.27，0.51),P<0.00001]、降低产后性生活障碍发生率[RR=0.38,95%CI(0.24,0.58),P<0.0001]、降低产后其他并发症发生率[RR=0.54,95%CI(0.36,0.80),P=0.002]及缩短产后住院时间[MD=-0.89,95% CI(-1.44,-0.35),P=0.001]等方面优于常规组。结论 本研究结果说明，较ROE而言,REE可减轻创伤、加快术后恢复、提高患者生活质量，且对新生儿无影响，但本研究纳入文献质量不高，临床仍有必要开展此方面高质量、大样本、多中心的随机对照试验研究来对该结论进行验证。

限制性会阴切开；常规会阴切开;预后;meta 分析

目前,我国初胎阴道产时，很多中小医院仍几乎全部采用常规性会阴切开(routine episiotomy, ROE)[1]。但近30年欧美等国家倡导自然分娩限制性会阴切开(restrictive episiotomy, REE)，使会阴切开率逐渐下降,而会阴Ⅲ、Ⅳ度严重裂伤率并未上升,新生儿窒息率也未增加[2-3]。REE要求胎头胎体充分扩张阴道、缓缓通过阴道口，第二产程较ROE仅延长约2 min左右[4-5]。自2010年底我国多家医院开始采用REE,但REE目前还未达到普遍接受的程度，至2015年底仍有医院采用ROE[6]。2005年曾有文献系统评价了如何更好地保护会阴的证据，而未阐明 REE本身相较于ROE对会阴的保护作用[7]。本研究旨在运用循证医学meta分析方法探讨REE与ROE对产妇及新生儿预后的影响，以期为临床实践和进一步研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“限制性会阴切开”、“常规会阴切开”、“顺产”、“预后”,“Restrictive episiotomy”、 “Natural childbirth”、“Routine episiotomy”为检索词，检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网全文数据库(CNKI)、万方数据库和中国维普全文数据库(VIP)从创建到2016年8月与ROE、REE对产妇及新生儿预后影响的相关文献，经反复预检后确定，并辅以手工检索，必要时追查纳入文献的参考文献。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①研究对象为产科单胎足月无严重并发症初产妇；②干预方法：限制组采用REE，尽可能不做会阴切开,常规组采用ROE；③研究类型：随机对照试验(RCT)；④结局相关指标：会阴切开率、会阴完整率、产程时间、出血量、新生儿窒息率、并发症发生率及住院时间等。排除标准:①统计数据或方法学有明显错误的文献；②研究信息或数据不全的文献；③重复报告的文献。

1.3 资料提取与质量评价 由2名研究者根据纳入及排除标准独立对文献进行筛选，并提取有效数据，如有分歧交由第3方协助解决,并根据Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具评估文献偏倚风险。

1.4 统计学方法 应用Rev Man 5.3.1软件进行统计学分析，并对研究结果进行异质性检验，若无异质性(I2<50%，P>0.05)选择固定效应模型进行meta分析，反之则采用随机效应模型进行meta分析。用95%可信区间(CI)表示合并效应量。采用漏斗图检验文献有无发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献情况 初步检索出523篇文献，其中英文文献175篇。去除重复报告文献391篇后，对132篇文献进行标题和摘要筛选，共筛选出30篇相关文献。根据纳入及排除标准对30篇文献进行全文筛选，最终纳入15篇文献[8-22]，其中中文文献11篇[8-14,16-19],英文文献4篇[15,20-22]，共涉及6377例病例，其中限制组2912例，常规组3465例。

纳入的15篇文献中，10篇文献提及“随机”，其中2篇文献描述为“计算机生成随机数字”，3篇文献描述“随机数字表法”，1篇文献描述“按住院号奇偶数分组”，其余均未描述具体随机方案。2篇文献明确描述盲法和分配隐藏，其余文献均未描述。12篇文献明确描述基线结果。本研究总体纳入文献质量不高,其中低质量文献5篇[8-12]，中质量文献6篇[13-14,16-19]，高质量文献4篇[15,20-22]。

2.2 meta分析结果

2.2.1 会阴切开率： 7篇文献描述了会阴切开率，研究间有高度异质性(I2=83%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组会阴切开率显著低于常规组，差异有统计学意义[RR=0.35,95%CI(0.28，0.43),P<0.00001],见图1。

图1 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇会阴切开率影响的meta分析(森林图)

2.2.2 会阴裂伤率

2.2.2.1 Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤率： 9篇文献描述了Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤率，研究间有高度异质性(I2=99%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤率高于常规组，差异有统计学意义[RR=6.24,95%CI(1.85,21.04),P=0.003]，见图2。

2.2.2.2 Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤率：5篇文献描述了Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤率，各研究间无异质性(I2=28%，P=0.24)，采用固定效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组和常规组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤率比较差异无统计学意义[RR =0.67,95%CI(0.43, 1.04),P=0.07]。

2.2.3 会阴完整率：5篇文献描述了会阴完整率，各研究间有高度异质性(I2=92%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组会阴完整率高于常规组，差异有统计学意义[RR=2.43,95%CI(1.12,5.24),P=0.02]，见图3。

图2 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤率影响的meta分析(森林图)

图3 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇会阴完整率影响的meta分析(森林图)

2.2.4 产程时间

2.2.4.1 第一产程时间： 3篇文献描述了第一产程时间，各研究间有高度异质性(I2=76%，P=0.02)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组和常规组第一产程时间比较差异无统计学意义[WD=7.67,95%CI(-11.12,26.46),P=0.42]。

2.2.4.2 第二产程时间：8篇文献描述了第二产程时间，各研究间无异质性(I2=0，P=0.50)，采用固定效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组第二产程时间略长于常规组，差异有统计学意义[MD=1.45,95%CI(0.28,2.61),P=0.01],见图4。

图4 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇第二产程时间影响的meta分析(森林图)

2.2.4.3 第三产程时间： 2篇文献描述了第三产程时间，各研究间无异质性(I2=0，P=0.37)，采用固定效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组和常规组第三产程时间比较差异无统计学意义[WD=-0.20，95%CI(-0.50，0.11),P=0.20]。

2.2.5 出血量

2.2.5.1 产时出血量： 3篇文献描述了产时出血量，各研究间有高度异质性(I2=90%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组产时出血量少于常规组，差异有统计学意义[MD=-32.02,95%CI(-61.42,-2.62),P=0.03],见图5。

图5 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇产时出血量影响的meta分析(森林图)

2.2.5.2 产后2 h出血量： 5篇文献描述了产后2 h出血量，各研究间有高度异质性(I2=94%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组和常规组产后2 h出血量比较差异无统计学意义[WD=-23.80,95%CI(-51.51,3.91),P=0.09]。

2.2.6 产后并发症

2.2.6.1 产后严重会阴疼痛发生率： 5篇文献描述了产后严重会阴疼痛发生率，各研究间无异质性(I2=6%，P=0.37)，采用固定效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组严重会阴疼痛发生率低于常规组，差异有统计学意义[RR=0.37,95%CI(0.27，0.51),P<0.00001]，见图6。

图6 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇产后严重会阴疼痛发生率影响的meta分析(森林图)

2.2.6.2 产后性生活障碍发生率：3篇文献描述了产后性生活障碍发生率，各研究间有中度异质性(I2=48%，P=0.15)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组产后性生活障碍发生率低于常规组，差异有统计学意义[RR=0.38,95%CI(0.24,0.58),P<0.0001],见图7。

图7 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇产后性生活障碍发生率影响的meta分析(森林图)

2.2.6.3 产后其他并发症发生率： 12篇文献描述了产后尿潴留、压力性尿失禁、排尿困难、会阴感染及会阴水肿等其他并发症发生率，各研究间有高度异质性(I2=76%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组其他并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义[RR=0.54,95%CI(0.36,0.80),P=0.002],见图8。

图8 限制性会阴切开与常规会阴切开对产妇产后其他并发症发生率影响的meta分析(森林图)

2.2.7 新生儿情况

2.2.7.1 新生儿体质量： 10篇文献描述了新生儿体质量，各研究间有中度异质性(I2=53%，P=0.03)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组和常规组新生儿体质量比较差异无统计学意义[MD=18.90,95%CI(-50.65，12.85),P=0.24]。

2.2.7.2 新生儿窒息率：5篇文献描述了新生儿窒息率，各研究间无异质(I2=0，P=0.79)，采用固定效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组和常规组新生儿窒息率比较差异无统计学意义[RR=1.12,95%CI(0.70，1.79),P=0.63]。

2.2.8 产后住院时间： 3篇文献描述了产后住院时间，各研究间有高度异质性(I2=96%，P<0.00001)，采用随机效应模型进行meta分析。meta分析结果显示限制组产后住院时间短于常规组，差异有统计学意义[MD=-0.89,95%CI(-1.44,-0.35),P=0.001],见图9。

图9 限制性会阴切开与常规会阴切开对产后住院时间影响的meta分析(森林图)

2.3 发表偏倚与敏感性分析 应用统计软件Rev Man 5.3.1来检验发表偏倚，漏斗图分析显示本研究有一定发表偏倚存在。采用每次去除一个独立研究后再重新统计的方法进行敏感性分析，结果显示剔除前后分析结果并无显著性差异，表明本meta 分析结果较为稳定。

3 讨论

目前，我国各乡镇、县医院和地区医院对初胎阴道产产妇仍采用ROE的原因是为了在胎儿娩出时扩大阴道出口、缩短第二产程时间，让胎儿更快娩出，以降低新生儿窒息发生率和产后并发症发生率[5]。现国内有很多医院将初产妇会阴切开列为常规，认为这样可以避免会阴Ⅲ、Ⅳ度严重裂伤，防止新生儿头部受到过度挤压而致颅内出血，且会阴切开刀口整齐，容易缝合[7]。临床上部分助产士不能正确评估胎头拨露后出现的胎心减速,误认为是频发晚期减速而紧急会阴侧切,以尽快娩出胎儿。技术不熟练,助产人员学历低、知识不足,产科处理能力不足,加之社会压力导致医疗风险升高及剖宫产率急剧提高从而导致ROE过度使用[16-17]。

本研究结果显示，REE并不会增加Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤率及新生儿窒息率，反而在降低会阴切开率、提高会阴完整率、减少产时出血量、降低严重会阴疼痛发生率、降低产后性生活障碍发生率以及降低产后其他并发症发生率等方面优于ROE,使产妇身心更健康,恢复更快[7-8]。结合文献分析本研究结果：①本研究限制组虽会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤高于常规组,但伤口较多的是会阴前部，主要包括大、小阴唇及阴蒂等,对会阴神经、血管和组织损伤小，出血量少，绝大多数在皮下缝合数针即可修复,发生产后伤口感染的可能性降低。限制组和常规组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤比较差异无统计学意义,且常规组切口较大,产时出血量较多,需进行会阴缝合,常常使置于膀胱截石位产妇由于姿势固定而下肢酸痛,导致产后全身不适与活动困难，从而增加产后并发症的发生[11]。②ROE可能损伤会阴部较大血管导致失血和血肿,且切口部位距尿道口、肛门近，直接与阴道相连，易被大小便及阴道分泌物污染，或由于侧切口消毒不严及产后卫生不良，导致会阴感染。会阴属于隐私部位，多数产妇常对其异常情况未予重视、不能及时就医，且产褥期为会阴伤口生长期，会阴伤口严重疼痛，部分产妇因担心伤口裂开，多选择卧床休息，从而易导致便秘[14-15]。另外，会阴切口由于张力较大，加之产后排便、咳嗽等使腹压增加，导致伤口容易裂开，甚至造成二次缝合[7-8，12]。③本研究结果显示限制组第二产程时间略长于常规组，而临床上最担心的正是第二产程延长使胎头受压太久,担心胎头拨露与着冠至娩出这段时间太长,导致新生儿窒息,实际上REE要求胎头胎体充分扩张阴道、缓缓通过阴道口，会稍稍延长第二产程约几分钟,但并不会增加新生儿窒息率[22]。④本研究结果显示限制组产后住院时间短于常规组,自然裂伤伤口小,组织恢复能力强,从而用于伤口护理的费用减少，加之住院时间减少，相应住院费用也减少[23]。⑤本研究结果显示限制组产后性生活障碍发生率低于常规组，说明REE有利于更好地恢复性生活，而ROE产后性生活恢复较差。有报道显示ROE开始性生活的时间晚于REE,甚至产后6个月仍有性交疼痛,这是由于ROE需要剪开阴道黏膜层、肌肉和皮下组织等较多组织,而REE自然裂伤多限于处女膜缘、会阴皮肤或黏膜处,愈合后对阴道影响甚微[24-25]。REE多海绵体肌、肛提肌发生部分损伤，阴道神经、会阴部神经损伤相对较少,而ROE时会阴深横肌、球海绵体肌、部分提肛肌以及左侧阴道神经、会阴部分神经被切断,导致局部肌肉萎缩变薄和肌肉张力降低。而阴道浅层肌肉坐骨海绵体肌、球海绵体肌及阴道深层肌都对维持性功能有着重要的意义。同时，ROE瘢痕组织较REE相对较大，软化时间更长，缝合后常因阴道瘢痕挛缩造成阴道口过紧，且挛缩后影响私处美观影响性心理,从而导致性交疼痛及性生活恢复延迟[26]。

本meta分析有助于临床助产士充分认识到REE优势，即等待会阴阴道充分扩张会降低Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤率及新生儿窒息率。因此，临床上需要加强肋产士的助产技巧培训，使其熟练掌握助产技术，控制胎儿娩出速度[25],让胎头充分扩张软产道，尽量减少肛门和阴道检查次数，不用手扩张会阴，合理地保护会阴，回归自然分娩，这就要求助产士提高临床经验及人文关怀素养。另外,需要指出的是,会阴切开有严格指征：①胎儿有肩难产和损伤可能；②第二产程严重胎心率异常，特别是伴有羊水Ⅲ度污染；③在助产士上台准备接生后，孕妇血压增高>140/90 mmHg，心率持续>100/min，以及孕妇持续有头晕、恶心、心悸、气短等自觉症状；④会阴水肿、炎症较重导致会阴弹性差、会阴过紧、会阴体短等估计将发生严重会阴阴道裂伤者，⑤会阴体无裂伤而阴道后壁已发生裂伤者。临床上在产妇有以上严格会阴切开指征时，优先选择侧切方式[26]。因此，推行REE理念,并不是单纯限制于这一手术操作,而是应严格掌握会阴切开指征,最大限度地保护产妇身心健康,临床上应该加强产科质量管理与人文关怀[27]，还需要多学科专业人员保驾护航，如加强产前指导和孕期筛查、产科积极治疗会阴炎症及妊娠期合并症和并发症，以及功能检查科对母儿正确评估等，让孕产妇尽多的进入到REE纳入标准，从而促进自然分娩[21-23]。

另外，本研究也具有一定局限性：①本研究纳入的文献质量参差不齐，部分文献随机方法、基线资料不明确，且采用盲法和分配隐藏不清楚，这可能会对本研究结果的可靠性产生影响。②本研究纳入的文献大部分是中文文献，地域性偏倚可能导致结果代表性较差。③目前临床更多关注的是阳性结果，一些阴性研究并未发表，存在发表偏倚。总之，针对本研究结果需谨慎对待,今后相关研究应提高方法学质量，进一步开展高质量、大样本、多中心的RCT研究，以获得更为有力的循证依据。

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Prognosis Effects of Restrictive Episiotomy Versus Routine Episiotomy on Puerpera and Newborn : a Meta Analysis

LIU Lian, PAN Xin-yu, YANG Xiao-ling, HUANG Yan-fang, SUN hong-yan

(Nursing School， Southwest Medical University, Luzhou, Sichuan 646000, China)

Objective To evaluate effects of restrictive episiotomy (REE) and routine episiotomy (ROE) on prognosis of puerpera and newborn. Methods All randomized controlled trials (RCTs) papers concerning REE and ROE on prognosis of puerpera and newborn were retrieved and chosen from PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI, Wanfang database and VIP full-text database (VIP) during establishment and Augest 2016. Meta-analysis was conducted by using the statistical software RevMan 5.3.1. Results A total of 15 papers (6377 patients) were included in the study. Meta analysis showed that grade Ⅰ and Ⅱ perineal laceration rate in REE group was higher than that in ROE group [RR=6. 24, 95%CI (1.85, 21.04),P=0.003]. In REE group, duration of the second stage of labor was slightly longer than that in ROE group [MD=1.45, 95%CI (0.28, 2.61),P=0.01]; perinaeum incision rate was decreased [RR=0.35, 95%CI (0.28，0.43),P<0.00001]; perinaeum integrity rate was significantly increased [RR =2.43, 95%CI (1.12, 5.24,P=0.02]; intrapartum bleeding volume was significantly reduced [MD=-32.02,95%CI (-61.42, -2.62),P=0.03]; incidence rate of serious postpartum perineal pain was significantly decreased [RR=0.37, 95%CI(0.27，0.51),P<0.00001]; incidence rates of the maternal postpartum sexual dysfunction was decreased [RR=0.38, 95%CI (0.24,0.58),P<0.0001]; incidence rate of other postpartum complications [RR=0.54, 95%CI (0.36,0.80),P=0.002] and value of hospital stay [MD=-0.89, 95% CI (-1.44,-0.35),P=0.001] were superior to those in ROE group. Conclusion The study shows that restrictive episiotomy can relieve wound, promote postoperative recovery and improve postoperative quality of life without effects on newborn compared with those by ROE. However, available papers are not adequate to draw a conclusion due to the methodological flaws of the included trials, while high quality, large sample and multicenter randomized controlled trials are needed to confirm the findings.

Restrictive episiotomy; Routine episiotomy; Prognosis; Meta analysis

四川省科技厅-泸州市政府-泸州医学院联合专项基金(14JC0070);泸州市政府-泸州医学院联合专项基金(2013LZLY-J35)

646000 四川 泸州，西南医科大学护理学院

孙鸿燕，电话：13688206787；E-mail:sunhongyan234@163.com

R719

A

1002-3429(2017)05-0082-07

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.027

2017-01-11 修回时间：2017-02-08)