气管支气管淀粉样变性临床报告及误诊原因分析

赵亚梅，卓宋明，孙俊生，古志球

气管支气管淀粉样变性临床报告及误诊原因分析

赵亚梅，卓宋明，孙俊生，古志球

目的 探讨气管支气管淀粉样变性(tracheobronchial amyloidosis， TBA)的误诊原因及防范措施。方法 对1例误诊为支气管哮喘并感染的TBA的临床资料进行回顾性分析。 结果 患者因咳嗽、咳痰、气喘8个月，加重15 d入院。曾在外院按支气管哮喘并感染给予相应治疗效果不明显。入我院后根据临床表现、胸部CT检查结果及支气管镜黏膜活组织病理检查、刚果红染色阳性诊断为TBA，给予糖皮质激素治疗，症状缓解。出院后90 d电话随访，患者病情稳定，继续糖皮质激素治疗中。结论 临床表现缺乏特异性、常规轴位影像学检查易漏诊特征性表现及支气管镜检查受限制是导致TBA误诊的主要原因。

淀粉样变性；气管；支气管；误诊;哮喘

淀粉样变性是由多种原因造成的淀粉样物在体内各脏器细胞间的沉积，致使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征，由于淀粉样物遇碘时可被染成棕褐色,再加硫酸后呈蓝色,与淀粉遇碘时的反应相似，故称之为淀粉样变性。淀粉样变性包括一组疾病，淀粉样变性可累及呼吸系统，根据累及部位可分为4型:喉淀粉样变性、气管支气管淀粉样变性(tracheobronchial amyloidosis， TBA)、弥漫性肺实质淀粉样变性及肺实质内结节状淀粉样变性，不同类型呼吸道淀粉样变性有不同临床表现、治疗方法和预后[1-2]。TBA是原发性呼吸道淀粉样变性中较常见类型[3]，但发病率低，国外文献报道1984—1999年经病理检查确诊的TBA不足100例[4]，我国1970—2010年公开报道资料完整的TBA病例仅75例[5]。该病因临床表现无特异性，影像学检查常对气管壁变化重视不足，故误诊率较高。本文报告1例误诊为支气管哮喘并感染的局灶性TBA，并系统分析其误诊原因和相应防范措施，以提高该病的诊疗水平。

1 病例资料

男，31岁。因咳嗽、咳痰、气喘8个月，加重15 d入院。患者8个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄脓痰，咳嗽剧烈时伴气喘，未闻及喘鸣音，无头痛、呕吐及发热等，间断予抗感染及止咳等治疗，症状时轻时重。15 d前患者咳嗽、咳痰加重，在当地医院行痰培养示肺炎克雷伯杆菌感染，按支气管哮喘并感染先后予左氧氟沙星及头孢哌酮-舒巴坦等治疗效果不明显，为求进一步诊治入我院。近期体重无明显减轻。已婚，育有1子；既往史无特殊，无遗传病家族史。查体：体温36.8℃，脉搏124/min，呼吸21/min，血压124/74 mmHg，脉搏氧饱和度(SpO2)0.96。体重指数30 kg/m2。发育正常，体型肥胖。全身皮肤及巩膜未见黄染、淤斑、淤点，浅表淋巴结未触及增大。鼻窦无压痛，咽稍充血。心及肺检查未发现明显异常，肝脾不大。双下肢无水肿。查血白细胞19.24×109/L，中性粒细胞0.736，嗜酸粒细胞0.097，血小板410×109/L；尿常规及便常规检查正常；C反应蛋白40.7 mg/L，红细胞沉降率63 mm/h；肝及肾功能检查未发现异常；凝血系列检查正常；降钙素原(PCT)检查正常；痰找抗酸杆菌2次阴性；痰真菌涂片阴性；血淀粉酶、尿淀粉酶检查正常；支气管镜肺泡灌洗液结核杆菌DNA荧光定量<2500 Copies/ml(正常范围)；血气分析检查正常；血脂检查正常；抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA及抗中性粒细胞胞浆抗体-cANCA检查均阴性；肿瘤系列(甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原153、糖类抗原724、神经元特异性烯醇化酶、非小细胞肺癌相关抗原)检查均在正常范围。胸部CT检查示气管、支气管壁不均匀增厚，管腔稍狭窄，管壁密度增高，可见斑点状钙化，见图1。心电图检查大致正常。肺功能检查：第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)74%,提示轻度阻塞性通气功能障碍，支气管激发试验阴性。先后行电子支气管镜检查2次，均见气管及双侧支气管稍狭窄，黏膜充血、肥厚，黏膜表面弥漫颗粒状突起，约3 mm大小，呈“铺路石征”，见图2。支气管镜黏膜活组织病理检查提示黏膜呈慢性炎症改变，支气管黏膜刷片见较多嗜中性粒细胞变性坏死。支气管黏膜活组织病理检查标本行刚果红染色阳性，见少许淀粉样物，送广州金域医学检验中心复检，刚果红染色仍呈阳性，结合患者临床及胸部CT表现，确诊TBA。给予地塞米松10 mg每日1次静脉滴注7 d，症状好转，停用糖皮质激素治疗后痰量增多，咳嗽较前明显，给予亚胺培南及万古霉素等治疗无效，再次使用糖皮质激素治疗后症状明显减轻、痰量减少、咳嗽减轻，回当地某医科大学附属医院复诊，认为诊断明确，继续使用糖皮质激素治疗，症状逐渐好转。出院后90 d电话随访，患者病情稳定，继续糖皮质激素治疗中。

图1 误诊为支气管哮喘并感染的气管支气管淀粉样变性患者胸部CT检查结果

图2 误诊为支气管哮喘并感染的气管支气管淀粉样变性患者电子支气管镜检查结果

2 讨论

2.1 疾病概述 淀粉样变性是以各种淀粉样蛋白在器官或组织细胞外异常沉积为特征的一类疾病的总称。淀粉样物首先由德国学者Sehleiden于1838年发现，1854年著名病理学家Virchow将之做碘试验或碘-硫酸试验，发现其像淀粉一样呈紫蓝色而命名为淀粉样物。迄今为止，已发现可引起淀粉样变性的前体蛋白多达27种，主要包括免疫球蛋白轻链型(AL)、淀粉样蛋白A型(AA)和甲状腺素运载蛋白等。由AL引起的淀粉样变性称为原发性淀粉样变性(AL型)，可能与淋巴组织单克隆增生有关；由AA等引起的淀粉样变性称为继发性淀粉样变性(AA型)，大多发生于慢性炎症之后，遗传性淀粉样变性也属此型，但继发性淀粉样变性较少累及肺脏。TBA是局部原发性淀粉样变性中的少见类型。

2.2 误诊原因分析 因TBA临床症状和体征无特异性，多表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难及咯血；影像学检查表现为气管支气管壁增厚，管腔不规则狭窄，常规胸部CT轴位平扫如病史无特殊提示，多不能引起影像科医师的重视；加之本病发病率低，故容易引起误诊。国内外文献均有该病的误诊报道[6-7]。国内文献报道该病最长误诊时间达30年[7]。为进一步提高临床医生对TBA的认识，本文对TBA的误诊原因进行分析如下。

2.2.1 临床表现缺乏特异性：TBA可以累及气管和支气管，临床主要表现为咳嗽、咳痰和呼吸困难，呼吸困难可呈进行性加重[8]，较少见的临床表现有咯血、发热、声音嘶哑等，临床表现缺乏特异性。张予辉等[9]总结北京朝阳医院收治的TBA 7例，发现其主要临床表现为反复咳嗽(6/7)、咳痰(6/7)、喘憋(5/7)，半数以下患者出现咯血(3/7)、发热(2/7)及声音嘶哑(3/7)；还有文献报道TBA甚至可表现为大咯血[10]；国外有学者报道1例以气管下段后壁肿块为表现的TBA[6]。上述TBA的临床表现与临床常见的呼吸道感染、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肿瘤及支气管结核等疾病的临床表现类似，故极易误诊。

2.2.2 常规轴位影像学检查易漏诊特征性表现：TBA影像学检查表现为弥漫性气道管壁不均匀增厚伴多发壁结节形成，管腔不同程度狭窄，典型者呈“铺路石征”[11]；也可出现肺门淋巴结增大[12]；气管隆突上下区域长段条状及轨道样钙化最具特异性，钙化可同时累及大气道前壁、侧壁及后壁,以冠状位CT重建显示此征象最佳，可提供早期诊断线索[13]。冠状位CT重建能全面观察气管中下段及双侧主支气管的管壁及管腔情况，可以提供常规轴位CT容易遗漏的诊断信息。多层螺旋CT三维重建技术可多方位观察管壁、管腔情况，在大气道非肿瘤性少见病变鉴别诊断中可提供较多可靠信息[14]。四维螺旋CT在明显降低呼吸运动伪影的同时，能够确切地反映出呼吸周期内气管支气管运动变化规律及位移等相关信息，可以更清晰地观察管壁、管腔情况[15]。但有资料显示TBA胸部X线检查大多正常[16-17]。张予辉等[9]报道的北京朝阳医院收治的TBA 7例，胸部CT检查均可见受累气管支气管壁增厚、管腔不规则狭窄，2例伴管壁钙化，1例伴阻塞性肺炎和肺不张改变。李丹等[18]报道6例TBA，CT检查均表现为弥漫性气道管壁不规则增厚，管腔不同程度狭窄，以气管下段、主支气管及叶支气管为著；5例大气道出现大小不等的壁结节，局部气道表面呈波浪样改变，典型者呈“铺路石征”；4例表现为气道壁广泛性轨道样及结节样钙化。通过分析我们发现忽视大气道管壁广泛性增厚、“铺路石征”及轨道样钙化是导致TBA误诊的主要原因，而常规轴位影像学检查易漏诊上述特征。

2.2.3 气管狭窄及活组织病理检查易出血限制支气管镜检查：支气管镜检查对于呼吸系统淀粉样变性的诊断和治疗十分重要，其创伤小、诊断阳性率高，是被多数患者所接受的一种有创检查方法。TBA支气管镜检查主要表现为气管、支气管黏膜弥漫性肥厚、充血、水肿、结节及管腔狭窄，局部气道表面呈波浪样改变，典型者呈“铺路石征”。在TBA早期，气管镜下可只表现为单个或多个不规则小结节，随着疾病进展可逐渐出现管壁不规则增厚、管腔狭窄，甚至管壁弥漫破溃出血及管腔完全堵塞[8]。李丹等[18]报道6例TBA均接受支气管镜检查，镜下发现气管、主支气管及部分叶、段支气管黏膜多个颗粒状及结节状突起，无蒂，局部呈“铺路石样”改变，表面尚光滑，管腔不同程度狭窄，所示结节充血、水肿，质地较脆，黏膜下血管显露；2例可观察到气管黏膜散在出血，2例结节触之发生出血，病理检查为黏膜慢性炎症，间质大量淀粉样物质沉积，刚果红染色阳性，确诊为TBA。王睿荣等[19]对TBA患者进行荧光支气管镜检查显示支气管黏膜在荧光照射下发出点片状亮绿色光，与在荧光照射下正常支气管黏膜发出淡绿色光形成鲜明对照，与在偏光显微镜下病变标本显示特征性苹果绿双折光体是否相同有待进一步研究。荧光下在亮绿色部位取活组织进行病理检查示刚果红染色阳性，提示荧光镜下病变组织活组织病理检查对提高TBA诊断阳性率有指导意义。然而管腔不同程度狭窄及活组织病理检查易出血限制了支气管镜在本病中的应用，表现为患者对气管镜检查耐受性差[4]，支气管镜下腔内结节活组织病理检查后局部渗血明显，导致该病不能及时确诊。虽然有文献报道TBA行支气管镜活组织病理检查有大出血和空气栓塞发生可能,但支气管镜活组织病理检查仍然是TBA一种安全可靠的检查方法[20]。

2.3 防范误诊措施 根据上述TBA误诊原因，我们尝试提出一些防范措施，以减少或避免TBA误诊误治。①加强临床知识学习，扩大知识面，尤其要加强中高级职称医务人员的业务培训和学习，使其加深对本病的认识和理解，熟练掌握该病的诊断和鉴别诊断方法。②临床遇及不能用其他原因解释的咳嗽、咳痰、呼吸困难,或胸部CT检查见气管管壁增厚、管腔不规则凸起及狭窄者,应行纤维支气管镜检查,予活组织病理检查，并行刚果红染色检查，以明确诊断；遇及不能用其他原因解释的咳嗽、咳痰、呼吸困难，但常规轴位CT扫描未发现明显异常者，若支气管镜检查发现气管支气管腔狭窄，应行冠状位CT扫描及三维重建检查，以发现轨道样钙化等典型征象。③提高病理科医师对本病的认识，开展刚果红染色，有助于提高本病的诊断率。④加强临床医师与影像科及病理科医师的沟通与交流。

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Tracheobronchial Amyloidosis: A Case Report and Misdiagnosed Analysis

ZHAO Ya-mei, ZHUO Song-ming, SUN Jun-sheng, GU Zhi-qiu

(Department of Respiratory Medicine, Longgang District Central Hospital of Shenzhen, Shenzhen, Guangdong 518116, China )

Objective To investigate misdiagnosed causes and prevention methods of tracheobronchial amyloidosis (TBA). Methods Clinical data of 1 TBA patient misdiagnosed as having bronchial asthma complicated with infection was retrospectively analyzed. Results The patient was admitted for cough, expectoration and shortness of breath for 8 months and deterioration for 15 days. Effect of corresponding treatment for bronchial asthma was poor in other hospital. The patient was confirmed TBA by results of clinical manifestations, chest CT examination, pathological examination of bronchial mucosa biopsy and positive Congo red staining after admission in our hospital. Glucocorticoid treatment was given, and the symptoms were alleviated. The patient's condition was stable by telephone follow-up 90 days after discharge, and glucocorticoid treatment was continued. Conclusion The main causes of misdiagnosis for tracheobronchial amyloidosis include that clinical manifestations are lack of specific, routine axial imaging examination is easily to miss diagnosis and bronchoscopy has limitation.

Amyloidosis； Trachea； Bronchi； Misdiagnosis； Asthma

518116 广东 深圳，深圳市龙岗中心医院呼吸内科

孙俊生，电话：0755-84806933-5902；E-mail：junshengsun@126.com

R597.2

A

1002-3429(2017)05-0022-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.008

2017-01-03 修回时间：2017-02-04)