容易误诊的闭孔疝:老年急性肠梗阻的特殊类型

2017-06-27许阳贤章学林谢金昆

临床误诊误治 2017年5期

许阳贤，章学林，谢金昆

许阳贤，章学林，谢金昆

目的探讨闭孔疝引起老年急性肠梗阻的临床特点及误诊原因。方法回顾性分析2013—2016年上海中医药大学附属龙华医院收治的曾误诊的闭孔疝引起老年急性肠梗阻4例的临床资料。结果本组临床表现为腹痛、腹胀、肛门停止排气和排便，均因腹痛加重而就诊，急诊经腹部X线检查皆诊断为肠梗阻，1例误诊2 d，3例误诊1 d，其中术前经CT检查及术中探查确诊闭孔疝各2例。4例均行手术治疗，皆手术顺利，术后恢复顺利。结论闭孔疝引起老年急性肠梗阻患者临床易误诊，故对老年急性肠梗阻患者在诊治过程中要高度警惕闭孔疝。

疝,闭孔；肠梗阻；老年人,80以上；误诊

随着我国进入老龄化社会，老年肠梗阻成为外科常见的急症。其常见的病因有肿瘤、肠粘连、老年性便秘、各种内疝等，而闭孔疝则是较为少见的原因。由于老年患者常主诉不清，加上症状不典型，闭孔疝有时比较难以在第一时间得到确诊，随着病程进展，往往会发展到肠穿孔才出现急腹症表现，故临床上有较高的误诊率、并发症发生率和病死率。为探讨闭孔疝引起老年急性肠梗阻的临床特点及误诊原因,现回顾性分析2013—2016年上海中医药大学附属龙华医院收治的闭孔疝引起老年急性肠梗阻4例的临床资料如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组4例均为女性；年龄82～88岁。病程2～7 d。2例有便秘史，1例有手术史(3年前因闭孔疝嵌顿行剖腹探查、闭孔疝松解疝门缝合修补、部分小肠切除及小肠侧侧吻合术)，1例初次就诊。4例均有高血压病和慢性支气管炎病史。

1.2 临床表现本组体型均较消瘦，临床表现为腹痛、腹胀、肛门停止排气和排便，均因腹痛加重而就诊，2例伴大腿内侧及膝部疼痛。查体:腹部可见肠型，脐周及下腹部轻压痛，未触及肿块，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。肛门检查未见异常。4例均急诊行腹部X线检查示小肠梗阻。

1.3 诊断经过本组在急诊均诊断为急性肠梗阻，病因未明,入院保守治疗并观察24 h。曾有腹部手术史1例入院后诊断为粘连性肠梗阻，入院第2天腹痛明显加剧，行腹部CT检查示左侧耻骨和闭孔外肌之间椭圆形囊性低密度影，右侧耻骨和闭孔外肌之间椭圆形囊性低密度影，左侧见囊性团块，内见少许气体，见图1a，确诊闭孔疝，于入院第3天行手术治疗；1例入院后即行腹部CT检查示右侧耻骨和闭孔外肌之间椭圆形囊性低密度影，见图1b，确诊闭孔疝而行手术治疗；余2例因肠梗阻不缓解，病情加重行剖腹探查和腔镜探查手术后确诊闭孔疝。1例误诊2 d，3例误诊1 d。

图1 闭孔疝引起老年急性肠梗阻患者CT检查结果 1a.女，88岁；1b.女，82岁

1.4 治疗与预后 4例均行手术治疗，1例为双侧闭孔疝，2例为右侧闭孔疝，1例为左侧闭孔疝。1例术前确诊行腔镜探查经松解疝门后将嵌顿小肠拖出，在松解过程中小肠肠壁出现裂口予以缝合，闭孔内口用丝线缝合关闭；2例剖腹探查发现小肠部分坏死，行肠切除，并关闭闭孔上口；1例3年前因闭孔疝嵌顿行剖腹探查、闭孔疝松解疝门缝合修补、部分小肠切除及小肠侧侧吻合术，3年后诊断为粘连性肠梗阻再次入院保守治疗，症状加重后行CT检查确诊为双侧闭孔内疝并发肠梗阻行手术治疗，术中发现部分小肠坏死，部分小肠粘连成团，因患者88岁高龄，合并症多，全身情况差，故行部分小肠切除、粘连小肠远近端短路、末端回肠造瘘，两侧闭孔内口予以缝合关闭。4例均手术顺利，术后恢复顺利。

2 讨论

闭孔疝是腹内脏器经髋骨闭孔向股三角区(由腹股沟韧带、内收长肌内缘和缝匠肌组成)突出的腹外疝[1]。闭孔由坐骨和耻骨环抱而成，此孔的盆腔侧大部分被附着于孔周的闭孔筋膜所覆盖，但其上部被闭孔神经和闭孔动静脉穿越处则无筋膜覆盖，仅有腹膜和一些腹膜外组织遮蔽。该病多发于体型瘦弱、有多次分娩史的老年妇女，可能与其具有更宽大的骨盆、横径较大且呈三角形的闭膜管以及多次妊娠史有关。体型瘦弱被认为是闭孔疝发生的风险因素之一，原因可能缘于垫附于闭膜管上方的腹膜外脂肪减少，增加了疝形成风险。其他易患因素包括慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹腔积液及脊柱后凸畸形等，机制可能是通过升高腹内压和松弛腹膜而导致疝形成。疝内容物以小肠为主，有时为结肠、膀胱等，闭孔疝的疝块位置深，体表肿块往往不明显，故容易漏诊或误诊。闭孔疝的典型症状是闭孔神经受压引起腹股沟区、股内侧、并放射到膝部的疼痛、麻木感或感觉异常(Howship Romberg征)，屈膝、内收髋部时疼痛可以减轻，疝嵌顿时则疼痛加剧如刀割样。闭孔疝由于疝门缺乏弹性，易嵌顿，故以急性肠梗阻就诊者比例较高，是一种少见的腹外疝，仅占疝的0．05%～0.70%[2-4]。

目前，肠梗阻已经成为老年患者常见急症，而老年患者多基础疾病较多，病情复杂，加之对疾病发生和发展描述不清，临床上极易漏诊隐匿的闭孔疝，而闭孔疝几乎都有嵌顿，故老年患者更加容易出现肠坏死等并发症，进而严重影响疾病救治和预后。本文4例中3例因出现肠坏死行肠切除，其中1例行肠造瘘术。因此，对老年肠梗阻患者入院观察期间需提高警惕性，及时查找病因，以早期确诊和手术。对于诊断不明的肠梗阻患者必须注意是否存在闭孔疝。非闭孔疝所致肠梗阻往往无Howship Romberg征，且直肠或阴道指诊于盆腔侧壁无条索状物并触痛。此外，闭孔疝腹部及骨盆X线检查在耻骨前支处未见有透光增强的闭孔，CT检查闭孔管外口处未有蒂状块影显示。

由于闭孔疝位置较深，体检时很难触及明确肿块，常规腹部X线检查虽能显示腹腔肠梗阻，如小肠扩张及肠腔积液等，但难以显示闭孔疝位置及形态等情况，仅能通过肠梗阻表现判断闭孔疝可能，临床易与单纯肠梗阻等病症混淆。疝囊造影可清晰显示疝囊，但属于有创操作且价格较高，不适用于闭孔疝合并肠梗阻急性诊断。超声检查闭孔疝以闭孔区回声、团块等为依据，但因为疝囊比较深，因此很难被探查到。近年来CT检查在临床疾病诊断中的应用越来越多，操作简单、后处理功能强大，显示闭孔疝合并肠梗阻的征象典型，被公认为该疾病诊断的金标准，诊断准确率高达90%以上，甚至可达100%，特异性也较高，能够提供腹盆壁缺损、疝囊、疝内容物以及继发性肠梗阻的细微解剖，可充分展现疝囊与继发性小肠梗阻之间的解剖关系，对腹外疝的诊断具有一定优势[5]。闭孔疝的CT 特异性征象为耻骨肌和闭孔外肌之间、闭孔外肌上中束之间及闭孔内外肌之间可看到疝影，且闭孔内肠影以上的肠管有梗阻征象[5-6]。本组术前得到确诊的2例均在行CT检查后确诊，故临床上对无明确病因老年肠梗阻患者在条件许可情况下均需行急诊下腹部CT检查，以早期诊断、早期治疗，避免造成恶性后果。

此外，CT作为闭孔疝主要检查手段，诊断准确率较高。MRI也可诊断闭孔疝，但价格昂贵，与CT比较无明显优势，临床上应用较少。超声检查不仅可以明确诊断闭孔疝，而且还可以通过观察疝内容物的血供情况初步判断疝囊内肠管是否存活，可作为临床可疑闭孔疝老年患者首选影像学检查手段。虽然超声检查直观显示盆腔侧壁闭孔管较困难，但是因闭孔疝患者多为体型消瘦女性，位置相对表浅，为超声扫查闭孔管区域创造了良好条件，故超声对闭孔疝亦有明确诊断价值。超声检查时应常规检查闭孔管区域，以减少漏诊。闭孔疝超声表现需与股疝、腹股沟斜疝、直疝相鉴别，主要鉴别点疝发生位置不同。股疝由股环、股管、卵圆窝突出，位于耻骨上支前方。腹股沟斜疝由腹股沟管突出，位于腹壁下动脉外侧，可突入阴囊。直疝由Hesselbach三角突出，位于腹壁下动脉内侧[7-9]。

在治疗上，临床应提高对老年急性肠梗阻的认识，及时诊治，需明白年龄不是决定手术的关键因素。对诊疗条件所限，而又有急诊开腹探查指征的部分肠梗阻患者，需在常规开腹或腔镜手术时仔细探查，如为闭孔疝患者，则不能满足于对单侧闭孔疝的确诊，应该仔细探查双侧闭孔，有少数患者存在双侧闭孔疝；若对闭孔疝患者仅满足于单侧闭孔疝诊断而遗漏另一侧闭孔疝，会对治疗和预后造成极大影响。对老年急性肠梗阻患者要重视合并症和肠梗阻所致代谢紊乱，术前正确把握手术指征、准确评估、选择恰当手术时机和手术方式、加强围手术期处理等综合治疗是手术成功的关键，可改善患者术后生活质量，降低手术并发症发生率和病死率。

在手术方式选择方面，对于闭孔疝引起急性肠梗阻患者，一经发现即应尽早手术，找到嵌顿肠管，予以松解疝门，妥善处理肠管损伤，结扎疝囊颈并切除囊体，封闭闭孔上口。开腹或腔镜手术的选择取决于手术者的手术经验，不论何种手术方式均需要显露闭孔管上口，在直视下缝合其旁闭孔内肌和闭孔筋膜，即封闭此口，如张力偏高，宜用假体网片贴补，要切实封闭闭孔上口[10-12]。本组1例3年前因闭孔疝嵌顿行剖腹探查、闭孔疝松解疝门缝合修补、部分小肠切除及小肠侧侧吻合术，此次闭孔疝并发急性肠梗阻肠坏死可能原因为初次手术时仅将闭孔表面的腹膜缝合而原闭孔上口未予确切封闭。因此，临床上对闭孔疝患者处理好疝门后要根据肠管损伤情况，采取修补、肠切等手术方式，如老年患者基础情况极差，为避免肠漏等并发症，不可贸然行肠吻合，可以行肠造瘘术。

闭孔疝的误诊率较高，有文献报道其误诊率为60%～100%[4]，分析其误诊主要原因:①闭孔疝发病率很低，部分临床医师对其诊断经验不足，缺乏对该病的警惕性。②患者多为高龄、身体瘦弱者，合并疾病较多，反应也较迟钝，肠梗阻症状会掩盖其他症状从而导致不能采集到特征性症状。③引起老年人肠梗阻的原因很多，如手术史，接诊医生很容易满足于粘连性肠梗阻的诊断，同时闭孔疝并发不完全性肠梗阻者较多，加上患者年龄偏大，一般情况较差，家属及接诊医师均希望通过非手术方式解决问题从而影响手术决心[13-14]。

总之，闭孔疝引起老年急性肠梗阻是一个动态病理生理过程，在一定条件下可以从单纯性变为绞窄性，且老年患者多伴有其他器官病变，手术耐受能力差，治疗较为棘手，对此类患者要结合自身特点进行诊断，并全面分析病情，判断是否需要手术、如何选择手术时机和手术方式。老年闭孔疝引起急性肠梗阻患者只要术前积极准备，正确评估，灵活掌握手术指征，准确把握手术时机，选择合适手术方式，术后加强抗感染、营养支持，及时治疗并发症，预后较好，可提高治愈率。

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