老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核漏诊报告并文献复习

杨 芳,丁国锋,夏风飞,刘同刚,李云华

·误诊研究：呼吸系疾病·

老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核漏诊报告并文献复习

杨 芳,丁国锋,夏风飞,刘同刚,李云华

目的 探讨老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)合并肺结核的临床表现、影像学特点及漏诊原因、防范措施。方法 回顾性分析曾漏诊肺结核的老年COPD合并肺结核1例的临床资料并复习相关文献。结果 68岁男性患者因反复发热2月余，咳黄黏痰1周入院。有COPD病史5年。7.7个月及2个月前分别因胸痛和腹痛入住我院，经胸部CT等检查诊断为COPD，给予抗感染等治疗病情可好转。此次入院结合临床及影像学表现、2次痰查抗酸染色均阳性，诊断COPD合并肺结核，给予抗结核治疗后病情好转。结论 老年COPD合并肺结核临床并不少见，但因临床表现缺乏特异性及特征性影像学演变过程出现较慢，易漏误诊；临床医师应熟悉其病情特点，遇及疑似患者要反复送痰检及动态监测肺部影像学变化，以提高该病临床诊断率。

肺疾病,慢性阻塞性；结核,肺；漏诊

近年来，老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases, COPD)合并肺结核患者在临床中并不少见，有关老年COPD合并肺结核的文献报道也不断增多[1-2]。由于老年COPD合并肺结核临床表现缺乏特异性，且其特征性影像学表现演变过程出现较慢，容易被漏误诊。本文报告曾漏诊肺结核的老年COPD合并肺结核1例并进行相关文献复习，旨在提高临床医生对老年COPD合并肺结核的认识及重视。

1 病例资料

男，68岁。因反复发热2月余，咳黄黏痰1周入院。患者2个多月前无明显诱因出现发热，体温可达39℃，有畏寒、咳嗽、咳白黏痰(量较多，不易咳出)，伴乏力，无盗汗，曾于当地诊所按“上呼吸道感染”静脉滴注治疗1周(具体药物不详)，体温可降至正常。此后仍有反复发热，热型不定，无昼夜规律，曾于当地诊所间断静脉滴注药物治疗(具体药物及疗程不详)，效果不佳。1周前出现咳黄黏痰，为求系统诊治入我院。

患者有COPD病史5年；有肺结核密切接触史，其父及1弟均曾患肺结核；有吸烟史40余年，平均每日20支，未戒。7.7个月前患者因胸痛急诊入住我院。查血白细胞10.24×109/L，红细胞4.69×1012/L，血红蛋白140 g/L，血小板421×109/L，中性粒细胞7.17×109/L，红细胞沉降率80 mm/h；动脉血气分析(体温36.2℃，未吸氧)检查示PH 7.42，二氧化碳分压60 mmHg,氧分压68 mmHg，乳酸0.8 mmol/L，碳酸氢根38.9 mmol/L，剩余碱14.4 mmol/L，血氧饱和度0.94；胸部CT检查示双肺慢性炎症、肺气肿、右侧气胸、双肺多发结节灶-增殖灶可能，见图1a。诊断为右侧气胸，COPD(急性加重)。给予高流量吸氧、抗感染、扩张支气管及祛痰等对症处理，期间患者间断发热(无规律性，体温最高38.2℃)，未行痰液相关检查，住院7 d胸痛好转后出院。2个月前患者因上腹胀痛2个月入住我院消化内科。住院期间间断低热，热型不定;伴咳痰。查血白细胞9.04×109/L，红细胞3.52×1012/L，血红蛋白101 g/L，血小板384×109/L，中性粒细胞6.42×109/L；痰中未查见抗酸杆菌(送检1次)；胃镜检查示慢性萎缩性胃炎；胸部CT检查提示双肺慢性炎症、纤维灶、肺气肿，双肺多发结节灶-增殖灶，冠状动脉及主动脉硬化，双侧胸膜局限性增厚，见图1b；心电图检查示肺型P波；心脏彩色多普勒超声检查示主动脉瓣退变并轻度反流、左室舒张功能减低、肺动脉高压(轻度)。请呼吸内科医师会诊，考虑COPD合并感染。给予左氧氟沙星抗感染及祛痰、抑酸、护胃等治疗，患者住院8 d病情好转出院。

此次入院查体：体温37.4℃，脉搏110/min，呼吸23/min，血压136/84 mmHg。偏瘦体型，桶状胸。双肺呼吸音稍粗糙，未闻及明显干湿性啰音。心率快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体未见明显异常。双下肢无水肿。查血白细胞11.67×109/L，红细胞4.13×1012/L，血红蛋白119 g/L，血小板386×109/L，中性粒细胞8.65×109/L，单核细胞1.46×109/L；C反应蛋白120.20 mg/L；红细胞沉降率120 mm/h；肝功能检查示白蛋白 27.5 g/L，其余指标无异常；癌胚抗原 4.57 μg/L(正常参考值0～3.4 μg/L)；结核感染T细胞检测 59.9 pg/ml(正常参考值0～14 pg/ml)；2次痰查抗酸染色均阳性。胸部CT检查示双肺气肿、慢性炎症并感染、局部支气管扩张；双肺多发纤维灶、结节灶，见图1c，建议随诊；双侧胸膜局限性增厚、粘连；纵隔内稍大淋巴结；冠状动脉及主动脉硬化。诊断：继发性肺结核双侧涂(+)，初治；COPD。后转入滨州市结核防治医院。

2个月后电话随访，患者于滨州市结核防治医院应用利福霉素、异烟肼、乙胺丁醇及吡嗪酰胺抗结核治疗，住院38 d病情好转出院。院外规律服药，体温控制可，间隔5～6 d偶有低热(37.5℃左右)，咳嗽、咳痰及乏力症状明显改善，无盗汗，进食可，体重增加约2 kg。

图1 漏诊肺结核的老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者胸部CT检查结果

1a.7.7个月前胸部CT平扫(主动脉弓层面、肺窗)示双肺上叶可见多发小片状低密度影(白箭头所示)，右侧气胸，右肺受压改变(黑箭头所示)；1b.2个月前胸部CT平扫(主动脉弓层面、肺窗)示双肺上叶内散在斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊，右肺上叶后段见片状高密度影，部分实变，其内可见支气管多发小空洞，局部与邻近胸膜粘连(黑箭头所示)；1c.此次入院胸部CT平扫(主动脉弓层面、肺窗)示双肺上叶内部分支气管扩张，管壁较厚，右上叶后段见多发圆形或类圆形高密度结节影，边缘清楚，其内有小空洞或小空泡状区，空洞壁光滑，周围伴有斑点状及条索状卫星病灶(黑箭头所示)

2 讨论

COPD和肺结核均为严重危害人类健康的慢性肺部疾病[3]。随着我国社会老龄化进展，老年COPD合并肺结核患者日益增多[4]。由于部分临床医师对其认识不足，常诊断为单一疾病，从而延误疾病治疗甚至严重威胁患者生命安全。

呼吸道长期慢性炎症及损伤，会导致呼吸气流不可逆性受限而引发COPD。当前，越来越多研究资料表明呼吸道长期慢性炎症及气流受限使COPD患者易发生肺结核；糖皮质激素的应用增加了COPD患者感染结核杆菌并发展为活动性肺结核病的概率；长期吸烟使COPD患者更易罹患肺结核；肺结核病史是COPD患者再发肺结核的危险因素[5-7]。然而，COPD合并肺结核的发病机制现还未完全明确，老年COPD患者易合并肺结核的可能原因[8]：一方面是由于老年人生理功能衰退，加之长期呼吸运动增强、反复呼吸道感染导致营养不良及低蛋白血症，造成免疫力低下。另一方面是由于老年COPD患者长期使用糖皮质激素或伴糖尿病等基础性疾病，体液免疫和细胞免疫功能均降低，导致机体原有结核病灶易复燃或者再次感染结核分枝杆菌。Cao等[9]研究表明白细胞介素(interleukin， IL)-27的产生与COPD及肺结核发病有一定相关性；Brice等[10]研究发现血清中血管紧张素转换酶活性与COPD及肺结核的发病有一定相关性；沈芸等[11]提出体液免疫及细胞免疫受损与COPD及肺结核的发病有重要关联。以上学者的研究结果均提示COPD与肺结核发病机制具有相同之处，但有关免疫学及临床试验方面的具体研究仍有待于进一步实施。COPD与COPD合并肺结核患者的临床表现不易鉴别[12]，两者均可有咳嗽、咳痰及气急等呼吸道症状，且后者发热、盗汗及乏力等结核中毒症状往往不明显，甚至缺如；影像学上，胸部X线检查COPD患者多有双肺透亮度增加、肺纹理增粗紊乱及心影狭长等表现，COPD合并肺结核时结核病灶可见于双肺，多以中下肺为主，表现多样，与COPD患者继发的其他肺部感染相比，COPD合并肺结核患者较少累及下叶基底段，且其较易出现肺部多形态病灶、胸腔积液及胸膜改变、肺部空洞、膈面粘连及钙化灶；实验室检查方面，COPD合并肺结核患者结核菌素试验及结核抗体阳性率低，但痰涂片抗酸染色阳性率高。

本例为老年男性，有COPD病史5年，且有肺结核密切接触史和长期吸烟史。7.7个月前患者因胸痛急诊入住我院时，血气分析提示II型呼吸衰竭，胸部CT检查示双肺上叶可见多发小片状低密度影，右侧气胸，右肺受压改变，结合红细胞沉降率偏快、血白细胞及中性粒细胞偏高，结核不能完全除外，遗憾的是当时接诊医师将气胸的原因仅归结于COPD，从而未能完善结核相关检查。2个月前患者因上腹胀痛2个月入住我院消化内科，伴有低热、咳痰，红细胞沉降率及血常规检查均示异常，痰抗酸染色阴性，胃镜检查提示胃炎，胸部CT检查较5个月前有明显变化，即双肺上叶内散在斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊，右肺上叶后段见片状高密度影，部分实变，高度怀疑结核，腹部不适可能为结核病肺外表现，但当时应用左氧氟沙星抗感染治疗有效，从而误诊为普通菌感染。此次住院临床及影像学表现更为典型，病变主要位于双肺上叶，并可见厚壁空洞，结合痰抗酸染色阳性，肺结核诊断明确。综上，分析老年COPD合并肺结核的漏诊原因如下：①老年COPD合并肺结核患者临床表现不典型，结核中毒症状往往不明显，甚至缺如，可被COPD症状所掩盖，且氟喹诺酮类及头孢类等抗生素及化痰、解痉、平喘药物的应用，可使患者症状得到暂时缓解，易被临床医师所忽视。②老年COPD合并肺结核患者影像学检查不典型，结核病灶可见于双肺，多以中下肺为主，表现为斑片状、块状、网状影以及不均匀分布的粟粒状影，这些表现很难与肺部其他感染性疾病相鉴别。③老年COPD合并肺结核患者结核菌素试验及结核抗体阳性率低。

总之，对于老年COPD患者，有时很难从临床及影像学表现上判断其是否并发了肺结核，临床医师应提高对老年COPD可能会并发肺结核的警惕性，加强对老年COPD患者进行结核病筛查，当老年COPD患者出现咳嗽、咳痰加重，或者影像学检查病灶有所进展，常规抗感染治疗2周，病情未有明显好转，可送痰找抗酸杆菌，不能因结核菌素试验或者结核抗体阴性而轻易排除肺结核诊断，必要时可行纤维支气管镜下刷检灌洗、肺组织穿刺等有创检查，以提高老年COPD合并肺结核的诊断率。此外，Ghimire等[13]研究发现，COPD合并肺结核患者较单纯COPD患者通常有较高的C反应蛋白和低血浆白蛋白、血清铁、转铁蛋白，临床上当COPD患者出现上述指标明显异常时，要考虑到并发结核可能。另有文献报道肺结核和COPD两病叠加可加重患者肺功能损害，使患者肺部情况更差，严重影响预后[14]。

综上所述，老年COPD合并肺结核临床并不少见，但因临床表现缺乏特异性及特征性影像学演变过程出现较慢，易漏误诊[15]；临床医师应熟悉老年COPD合并肺结核病情特点，遇及疑似患者要反复送痰检及动态监测肺部影像学变化，以提高老年COPD合并肺结核的临床诊断率，使患者受益。

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Missed Diagnosis and Literature Review of Elderly COPD Patient with Pulmonary Tuberculosis

YANG Fang1, DING Guo-feng1, XIA Feng-fei2, LIU Tong-gang1, LI YUN-hua1

(1. Department of Infectious Diseases, Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou, Shandong 256600, China; 2. Department of Interventional Cardiovascular Surgery, Binzhou People`s Hospital, Binzhou, Shandong 256600, China)

Objective To investigate clinical manifestations, imaging features, missed diagnosis causes and prevention measures of elderly chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) patients with pulmonary tuberculosis. Methods Clinical data of an elderly COPD patient with pulmonary tuberculosis, who was missed diagnosis of pulmonary tuberculosis, was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results A 68 years old male patient was admitted for repeated fever for more than 2 months and yellow phlegm for 1 week with five years history of COPD. He had admitted for thoracalgia and celialgia respectively 7.7 months and 2months before this time of admission in our hospital, and had diagnosed as having COPD by chest CT, and his condition had gotten better after anti-infection treatment. COPD combined with pulmonary tuberculosis was confirmed by results of clinical manifestations, imaging features and positive acid fast stain test of sputum smear this time, and then the patient's condition got better after anti- tuberculosis treatment. Conclusion The elderly COPD patients with pulmonary tuberculosis is common in clinical practice, but it is easily missed diagnosis or misdiagnosed because the clinical manifestations are lack of specificity, and the evolution of imaging features is slow. Clinicians should pay much attention to the disease features and perform repeatedly acid fast stain test of sputum smear and dynamic detection of pulmonary imaging characteristic changes for suspected patients to improve diagnosis rate.

Pulmonary disease, chronic obstructive； Tuberculosis, pulmonary； Missed diagnosis

256600 山东 滨州，滨州医学院附属医院感染性疾病科(杨芳、丁国锋、刘同刚、李云华)；256600 山东 滨州，滨州市人民医院介入血管外科(夏风飞)

R563.9；R521

A

1002-3429(2017)05-0019-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.007

2016-12-05 修回时间：2017-01-04)